Анализ электрокардиограммы

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бу­маги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ши­рина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

I. Анализ ритма сердца и проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца. Опреде­ление поворотов сердца.

III. Анализ зубцов и сегментов.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения.

I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.

В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:

1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;

2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р;

3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;

4) частотой ритма 60-90 в минуту;

5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15. Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как

регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточ­няется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилля­ция предсердий и т.д.).

Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регу­лярном ритме используют формулу:

ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.

При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отве­дений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:

1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипред­сердного проведения);

2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрику­лярной проводимости;

3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутриже­лудочковой проводимости;

4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуж­дения соответственно в правом и левом желудочках.

Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелу­дочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочко­вого комплекса.

II. Определение положения электрической оси сердца и пово­ротов сердца.

Электрическая ось сердца представляет собой суммарный век­тор деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.

В норме положение электрической оси сердца близко к его анатомической оси, т.е. ориентирована справа налево и сверху вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может варьировать в определенных пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Оно может изменяться в связи с поворо­тов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. по­ложения электрической оси сердца) во фронтальной плоскости при­водят к изменениям проекции его на оси отведений от конечностей, расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется морфология желудочковых комплексов, соотношение амп­литуд, составляющих их зубцов.

Положение электрической оси сердца количественно выражается углом альфа, образованным электрической осью сердца и положи­тельной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). По­ложительная половина оси I отведения принимается за исходную по­зицию (00) системы координат для определения угла альфа. Отрица­тельный полюс этого отведения соответствует + 1800. Перпендику­ляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как +900, отрицательный направлен вверх и соответствует -900.

В норме угол альфа может варьировать от 00 до +900. При

этом выделяют следующие варианты положения электрической оси:

- нормальное - угол альфа от +300 до +690;

- вертикальное - угол альфа +700 до +900, встречается у лиц асте­нической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы;

- горизонтальное - угол альфа от +290 до 00, наблюдается при ги­перстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диаф­рагмы.

При патологии электрическая соь сердца может отклоняться за пределы сектора, расположенного между 00 и +900. Возможны следую­щие варианты:

- отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <

00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса);

- отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (встречается при полной блокаде правой ножки пучка Гиса).

Существует несколько способов определения величины угла альфа. Возможно построение его графическим способом в треуголь­нике Эйнтховена с последующим измерением. Этот способ мало при­меним в связи с большой трудоемкостью.

Величину угла альфа можно определить по специальным табли-

цам, используя алгебраические суммы желудочкового комплекса в I

и III отведениях. При этом, исходят из того, что алгебраическая

сумма зубцов комплекса QRS в каждом из отведений фактически

представляет собой проекцию искомой электрической оси сердца

сердца на ось соответствующего отведения.

Более часто используется визуальное определение угла альфа. С этой целью анализируется положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли, где угол между рядом распо­ложенными осями равен 300. Для применения этого способа необхо­димо четкое представление о взаимном расположении осей всех от­ведений от конечностей и их полярности. Метод основан на двух принципиальных положениях:

1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет макси­мальное положительное значение в том отведении, ось которого близка к положению электрической оси сердца;

2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое значение в том отведении, ось которого перпендикулярна электри­ческой оси сердца.

Визуальный способ позволяет определить угол альфа с точ-

ностью до 150.

Ориентировочное представление о положении электрической оси сердца можно получить путем визуального анализа морфологии желу­дочкового комплекса в трех стандартных отведениях (соотношения амплитуд зубцов R и S). При нормальном положении электрической оси сердца RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца влево RI>RII>RIII и SIII>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI и SI>RI.

ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х условных осей: передне-задней, продольной и поперечной. Повороты сердца вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости опре­деляется по изменению положения электрической оси сердца, о чем сказано выше.

Иногда у здоровых людей можно установить повороты сердца вокруг его поперечной оси. Их обозначают как повороты верхушкой кпереди или кзади. Поворот верхушкой кпереди распознается по по­явлению либо увеличению глубины зубцов qI,II,III. При повороте верхушкой кзади появляются или углубляются зубцы SI,II,III. В последнем случае положение электрической оси сердца во фронталь­ной плоскости не рассматривается.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной от основания к верхушке, изменяют положение правых и левых отде­лов относительно передней грудной стенки. При повороте левым же­лудочком кпереди (против часовой стрелки) в грудных отведениях отмечается смещение переходной зоны вправо, в отведения V2 или V1. Одновременно появляются или углубляются зубцы qI и SIII. При повороте правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) в груд­ных отведениях переходная зона смещается влево, в отведения V4-V6. Появляются или углубляются SI и qIII. В норме эти повороты

не встречаются.

III. Анализ зубцов и сегментов проводится в определенной последовательности: зубец Р, комплекс QRS и составляющие его зубцы, сегмент S-T, зубцы Т и U. Он включает амплитудные харак­теристики, временные показатели (в частности, длительность зубца Q, длительность электрической систолы, другие же, в основном, определяются на I этапе анализа ЭКГ), анализ формы зубцов и их полярности, анализ морфологии желудочкового комплекса и соотно­шения амплитуд зубцов в разных отведениях.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения долж­на содержать следующие сведения:

1) источник ритма сердца, его регулярность, частота;

2) положение электрической оси сердца;

3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости;

4) наличие гипертрофии камер сердца;

5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного ха­рактера (ишемия, повреждение, некроз, электролитные нарушения и т.д.).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений от нормы.

Дата добавления: 2015-07-02