На участие педагогов во Всероссийском конкурсе

ЗАЯВКА

Заявка команды-участника Большой Георгиевской игры-2014

Групповая упаковка – заполняется только в том случае если Вам необходим дополнительный штрих-код на групповую упаковку (например на 1 бутыль объемом 1 литр есть штрих-код, но еще необходим отдельный штрих-код на упаковку из 12 бутылей), например ---, 6 шт. по 1 л., 12 шт. по 0,5 л. и т. д.

Присвоенный код EAN-13 – заполняется экспертом штрихового кодирования «СертификатРБ»
Контактное лицо: Айрат, тел.: [phone], тел. [phone] тел./Факс [phone]

E-mail: [email protected], ICQ: 438-029-799, Skype: airaaf2010

1. Название команды ________________________________________________

1. Категория (нужное подчеркнуть):

· Школьная команда (7-8 классы*),

· Школьная команда (9-11 классы*),

· Взрослая команда (18-35 лет),

· Смешанная команда (14-35 лет*)

· Encounter команда (14-35 лет*). Пройдите регистрации на сайте http://59.en.cx/ в разделе «Большая Георгиевская игра»

1. Участники команды:

№	ФИО	Возраст (полных лет)	Место учебы (работы)

3. Контактный телефон капитана команды: _____________________________

* При регистрации в Доме офицеров 27 апреля 2014 года по адресу: ул. Сибирская, 59 всем сопровождающим несовершеннолетних необходимо иметь при себе паспорт.

1. Название конкурса (в приведенном ниже списке оставьте конкурс, в котором вы хотите принять участие; остальные удалите):

1 блок конкурсов· I Всероссийский конкурс образовательных технологий и методов «Высокий результат» · VIII Всероссийский конкурс педагогических эссе «Размышления о профессии» · VI Всероссийский педагогический фотоконкурс «Сердце отдаю детям» 2 блок конкурсов· VIII Всероссийский конкурс инноваций в образовании «Лаборатория успеха» · IV Всероссийский конкурс методических разработок «Образовательный ресурс» · I Всероссийский конкурс авторских программ и учебно-методических материалов «Творческий подход»

2. Номинация конкурса (этот пункт заполнятся только участниками I Всероссийского конкурса образовательных технологий и методов «Высокий результат»). Необходимо выбрать и впечатать в этот пункт одну из предложенных номинаций: 1) «Общее начальное образование»; 2) «Общее среднее образование»; 3) «Дошкольное образование»; 4) «Дополнительное образование» (детские школы искусств, художественные, музыкальные, спортивные школы, центры детского творчества, «кружки»); 5) «Профессиональное образование» (училища, колледжи, лицеи, техникумы); 6) «Специальное» образование» (дети-инвалиды, сироты, дефектология, логопедия и др.).

3. Общая сумма, перечисленная участником___ руб., из них:

– орг.взнос Участника в сумме ___ руб. за ___ работ, ___ чел.

– орг.взнос Лауреата в сумме ___ руб. за ___ работ, ___ чел.

– орг.взнос Победителя в сумме ___ руб. за ___ чел. (на этапе приема заявок его могут получить только победители 2-го блока конкурсов: Конкурса методических разработок «Образовательный ресурс», Конкурса инноваций в образовании «Лаборатория успеха» и Конкурса авторских программ и учебно-методических материалов педагогов «Творческий подход»);

– плата за Сертификат участника в бумажном виде в сумме ___ руб. за ___ чел.;

– плата за Диплом лауреата в бумажном виде в сумме ___ руб. за ___ чел.;

– плата за Диплом победителя в бумажном виде в сумме ___ руб. (Диплом победителя в бумажном виде на этапе приема заявок могут заказать только победители 2-го блока конкурсов: Конкурса методических разработок «Образовательный ресурс», Конкурса инноваций в образовании «Лаборатория успеха» и Конкурса авторских программ и учебно-методических материалов педагогов «Творческий подход»);

– плата за Благодарственное письмо в бумажном виде в сумме ___ руб. (Благодарственное письмо в бумажном виде могут заказать только участники фотоконкурса «Ради этого живу!» при условии отправки на конкурс 10 и более работ).

4. Название конкурсной работы (этот пункт заполнятся только победители 2-го блока конкурсов: Конкурса методических разработок «Образовательный ресурс», Конкурса инноваций в образовании «Лаборатория успеха» и Конкурса авторских программ и учебно-методических материалов педагогов «Творческий подход»). Необходимо указать название работы в том виде, в каком оно будет записано в дипломе победителя.

Сведения об участнике по следующим пунктам заявки (с 5 по 12) нужно впечатать в приведенную ниже таблицу. Необходимые пояснения по этим пунктам приведены после таблицы (пункты после таблицы заполнять не нужно).

5	6	7	8	9	10	11	12
ФИО педагога	Электронный адрес педагога	Согласие на рассылки (указать: «Да» или «Нет»)	Наименование образовательного учреждения	Регион	Почтовый адрес (если нужен бумажный документ)	Статус; Место*	Документы в бумажном виде
С	Д
							+	+

5. Фамилия, имя и отчество педагога – участника конкурса.

6. Электронный адрес (здесь необходимо указать адрес электронной почты, на который будут высылаться уведомления, итоги конкурса, а также информация о новых проектах Центра «Восхождение»).

7. Согласие на рассылки (если участник согласен получать на свой электронный адрес информационные рассылки о проводимых Центром «Восхождение» проектах, тогда необходимо указать «Да»; если не согласен – «Нет». При даче согласия на указанную электронную почту участник не чаще 2 – 3 раз в месяц будет получать информационные рассылки, отписаться от которых в дальнейшем будет просто: достаточно нажать на ссылку «Отписаться», находящуюся внизу письма, пришедшего по рассылке. Обращаем внимание: если в этом столбце будет указано «Нет», тогда участник не получит на свою электронную почту никакой информации, в том числе результаты конкурса).

8. Наименование образовательного учреждения (необходимо написать его в том виде, как оно будет указано в сертификате участника, с соответствующими сокращениями и указанием населенного пункта, например: МБОУ «Средняя общеобразовательная школа №48» г.Казани. ИЛИ: МАДОУ «Детский сад №2 «Теремок» п.Малиновка).

9. Регион (необходимо указать субъект РФ, в котором проживает участник, например: Курская область, Приморский край, Республика Татарстан и т.д.).

10. Полный почтовый адрес (с индексом), на который будут высылаться диплом победителя, сертификат участника и другие документы (адрес нужно написать в следующем порядке, с соответствующими сокращениями, знаками препинания и с указанием получателя, например: 446651, Самарская обл., Алексеевский р-он, с.Ореховка, ул.Школьная, д.5, Гимназия №1. ИЛИ: 663316, Красноярский край, г.Норильск, ул.Ленина, д.32, кв.56, Ивановой А.К.).

11. Статус, Место (этот столбец заполняют только:

– участники, оплатившие получение Диплома лауреата (эти педагоги в данном столбце таблицы впечатывают букву «Л»);

– участники 2-го блока конкурсов (необходимо указать одной цифрой призовое место, на которое номинирован педагог решением жюри).

У остальных участников ячейку в этом столбце нужно оставить пустой).

12. Документы в бумажном виде, которые оплатил участник конкурса (необходимо оставить плюсики только в тех столбцах, где указаны документы, которые участник заказывает и уже оплатил; плюсики в остальных столбцах необходимо удалить): С – оригинал Сертификата участника в бумажном виде (200 руб.); Д – оригинал Диплома лауреата или Диплома победителя в бумажном виде (200 руб.). Если участник не заказывает документы в бумажном виде, тогда эти столбцы таблицы должны быть пустыми.

Дата добавления: 2015-07-02