Класифікація розривів шийки матки

В залежості від глибини розриви шийки поділяють на 3 ступені:

1 ступінь: розриви шийки матки з одного чи двох боків не більше 2 см;

2 ступінь: розриви більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви;

3 ступінь: розриви, які досягають склепіння чи переходять на нього.

При перших пологах практично у всіх випадках відбуваються поверхневі надриви (до 1 см) шийки матки, внаслідок чого зовнішній зів в подальшому набуває щілиноподібного вигляду.

Клініка розриву шийки матки характеризується кровотечою з пологових шляхів, яка виникає в основному після народження плода і посліду при добре скороченій матці. Кровотеча може бути від незначної до профузної, кров, яка витікає при цьому має яскравочервоний колір.

Деколи кровотеча відсутня та не завжди пропорційна ступеню розриву, її інтенсивність залежить від калібру пошкоджених кровоносних судин, наявності чи відсутності тромбу в ньому.

Щоб діагностувати розрив шийки матки після пологів слід провести огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов'язковий у всіх породіль.

Огляд шийки матки після пологів проводять при гарному освітленні в малій операційній в асептичних умовах. Шийку матки оголюють за допомогою дзеркал, захоплюють вікончастими затискачами спочатку за передню губу, потім, перекладаючи і розтягуючи краї, оглядають шийку матки на всьому протязі через кожні 2 см.

Увипадку виявлення розриву, шийку матки необхідно ушити шляхом накладання однорядного шва синтетичною чи кетгутовою ниткою. Шви накладають через всі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) лігатуру накладають дещо вище місця розриву.

Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів можна проводити шляхом накладання двухрядних швів за методом Єльцова-Стрілкова (1975) для зашивання матки при кесарському розтині, а також можна використовувати,,відстрочені'' шви. Їх накладають через 6-24-48 годин після пологів, попередньо відсікши некротизовані тканини. Цю методику можна використовувати у випадку відсутності інших розривів та кровотечі.

При виявленні травми шийку матки захоплюють роздільно вікончастими затискачами на відстані- 1,5-2 см від країв розриву і розводять краї в протилежні сторони. Це забезпечує добрий огляд рани і робить її доступною для зашивання.

Враховуючи, що різані рани загоюються краще, ніж рвані, висікають ножицями розмізчені та некротизовані тканини на всьому протязі від зовнішнього зіву шийки матки до верхнього кута розриву. При двухрядних швах перший ряд на розрив шийки матки – слизово-м'язовий. Його метою являється відновлення анатомії цервікального каналу. Накладають окремі шви хромованим кетгутом, починаючи з верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву шийки матки. При цьому слизову оболонку захоплюють всю, а м'зевий шар- до половини загальної товщини шийки матки.

Перший шов накладають на 1 см вище кута розриву, враховуючи, що з боку цервікального каналу кут розриву може бути вище, ніж з боку шийки матки, зверненої в просвіт піхви, і судини, які скоротились, можуть не попасти в шов, якщо він накладений на рівні вершини розриву. Відстань між швами не перевищує 0,7-1 см. Важливим моментом являється те, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки цервікального каналу. Тому вузли швів після зав'язування і зрізання лігатур звернені в просвіт сформованого цервікального каналу.

При зав'язуванні лігатури необхідно досягнути щільного і правильного співставлення країв рани, особливо в ділянці зовнішнього зіву. Недостатнє затягування лігатур може в подальшому стати причиною розходження швів, а надмірне затягування- порушення живлення тканин, їх некротизації і також розходження швів.

Метою накладення другого ряду швів являється формування піхвової частини шийки матки. З гемостатичною метою перший шов накладають на 0,5 см вище кута розриву. При цьому лігатуру проводять з боку піхвової поверхні шийки матки, захоплюючи ту половину всієї її товщини, яка залишилась.

Відстань між швами також не повинна бути більшою, ніж 0,7-1 см. При цьому другий ряд швів потрібно намагатись накласти між першими швами, а не над ними, забезпечуючи тим самим більш щільне дотикання раньових поверхней і оптимальне кровопостачаннят тканин, що також створює умови для гарного загоєння тканин рани. Особливу увагу необхідно приділяти співставленню країв розриву в ділянці зовнішнього зіву.

Післяпологовий період потрібно вести як і у здорових породіль, так як спеціального догляду за шийкою матки не потребується.

Деякі розриви можуть залишатися непоміченими і незашитими. В цих випадках вони інфікуються, утворюється післяпологова виразка, яка може бути причиною висхідної інфекції. При вторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі рубці, які призводять до деформації шийки матки і утворення ектропіона. В подальшому відбувається виразкування ектропіона і розвивається ендоцервіцит.

Умови для загоєння рани більш сприятливі при накладенні первинно відстрочених швів, оскільки немає значних кров'янистих виділень, шийка матки вже частково сформована, що дозволяє легше співставити краї розриву і сприяє більш довершеному загоєнню.

Розриви промежини та піхви

Розриви промежини та піхви є найбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються в 7-15% всіх пологів, причому у впершонароджуючих вони спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнонароджуючих.

Серед причин розривів промежини виділяють:

1) неправильне надання акушерської допомоги- передчасне розгинання і прорізування голівки;

2) швидкі і стрімкі пологи;

3) великий плід;

4) оперативне пологорозрішення (акшерські щипці, вакуум-екстракція);

5) ригідність тканин у впершонароджуючих старше 30 років, рубці, які залишились після попередніх пологів, а також висока промежина;

6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахітичний, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;

7) прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: передньоголовному, лобному, лицевому.

Розриви промежини розділяють на самовільні та насильницькі.

До самовільних належать розриви, які виникають внаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська,,агресія'') або в зв'язку з пологорозрішуючими операціями.

Розрив промежини може починатись з задньої чи бокової стінок піхви, але частіше починається з задньої спайки з послідуючим переходом на промежину і задню стінку піхви.

Розриву промежини передують ознаки загрози розриву промежини: значне вип'ячування промежини, її ціаноз, набряк, збліднення. Поява цих ознак пов'язана з стисненням вен і затрудненням лімфатичного і венозного відтоку, а потім з ішемізацією тканин внаслідок стиснення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.

При появі ознак загроз зриву промежини потрібно провести або серединний (перінеотомія), або боковий її розріз (епізіотомія), оскількт різані краї рани загоюються краще, ніж розірвані.

Розриви піхви частіше всього можуть бути продовженням розриву промежини, але можуть бути і ізольованими. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов'язково зашиті. Деколи розриви іхви можуть бути глибокими і проникати до навколопіхвової і навіть навколоматкової клітковини. Зашивання таких розривів технічно складне і потребує гарногознання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитись гематоми, можливе їх інфікування.

Виділяють 4 ступені розривів промежини:

І ступінь - порушується цілісність лише задньої спайки;

ІІ ступінь - порушується цілісність шкіри промежини, стінки піхви і м'язів тазового дна, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки;

ІІІ ступінь - крім вище перерахованих утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;

ІV ступінь - крім вище перерахованих утворень відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.

Рідкісною формою розриву промежини є її центральний розрив. В цих випадках ні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не порушені, а рвуться тканини, які знаходяться між цими утвореннями. В результаті плід народжується через утворений отвір, а не через статеву щілину.

Під час пологів при розривах промежини в більшості випадків виникає помірна кровотеча, але при ІІІ і ІV ступенях рзриву і особливо при варикозному розширенні вен вульви і піхви кровотеча може бути профузною.

Крім цього, розриви промежини легко інфікуються і можуть стати джерелом розвитку післяпологових септичних захворювань.

Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє в подальшому розвитку опущень і випадінь жіночих статевих органів, а при ІІІ і ІV ступенях розриву можуть розвинутись нетримання газів і калу або утворитись піхвово-прямокишкова нориця.

Лікування розривів промежини полягає у відновленні анатомічних взаємостосунків тканин за допомогою швів.

Зашивання розривів промежини виконують після народження посліду і огляду (а при необхідності і зашиваня) шийки матки і стінок піхви. Зашивання виконують в умовах операційної при збереженні всіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного поля і рук хірурга і асистентів виконують по прийнятим в хірургії правилам.

При І і ІІ ступені розриву зашивання проводять частіше під місцевою інфільтраційною чи пудендальною анестезією новокаїном, при ІІІ і ІV ступенях показано загальне знебоювання.

При розриві І ступеню розрив промежини оголюють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, кінці ниток захоплюють затискачем і відтягують догори. Накладають затискачі на краї рани в ділянці переходу слизової оболонки піхви на шкіру промежини.

Рану розкривають, висушують тампонами і оглядають, розмізчені ділянки країв рани висікають.

Потім на відстані 1 см один від одного накладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, починаючи з кута розриву. При цьому голку необхідно проводити під всією раньовою поверхнею, так як в протилежному випадку будуть залишатись простори, де накопичується кров, яка заважає загоєнню. Краї шкірної рани з'єднують підшкірним косметичним кетгутовим швом, в рідкісних випадках- окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом чи йодонатом.

При розриві промежини ІІ ступеню спочатку накладають кетгутовий шов на верхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами (погружними, тобто, накладеними без захоплювання слизової оболонки) з'єднують розірвані м'язи промежини. Далі зашивання проводять так само, як при розриві І ступеню.

За кордоном виконується методика пошарового зашивання рани промежини шляхом накладення безперервного кетгутового шва. З цією метою використовують хромований кетгут на атравматичних голках.

Зашивання рани промежини можна проводити пометоду Шуте (накладенням швів у вигляді вісімки).

Зашивання виконують нехромованим кетгутом. Шви накладають зверху вниз на відстані 1 см один від одного. Завдяки методиці накладення швів по Шуте, в тощі промежини не утворюється вузлів і всі шари щільно дотикаються. При накладенні швів по Шуте вузли на промежині відпадають самостійно.

Зашивання розриву ІІІ ступеню є відповідальною операцією, яка потребує точного орієнтування і високої оперативної техніки. Тому вона повинна виконуватись досвідченим хірургом. Спочатку вона повинна виконуватись так: відшукують кінці розірваного сфінктера прямої кишки і зшивають їх. Далі рану промежини зашивають в тому ж порядку, що і при розривах промежини ІІ ступеню.

Зашивання розриву промежини ІV ступеню починають з зашивання стінки прямої кишки окремими синтетичними швами з захоплюванням слизового і м'язового шарів кишки і зав'язуванням лігатур в просвіті кишки. Потім відшукують кінці розірваного сфінктера прямої кишки і зшивають їх кетгутом. Далі накладають шви в тому ж порядку, що і при розривах промежини ІІ ступеню.

В післяопераційному періоді поверхня швів повинна утримуватись в чистоті, але ділянку швів не обмивають, а обережно осушують стерильними тампонами і обробляють міцним розчином калію перманганату чи йодною настійкою. Туалет промежини виконують після кожного акту сечовипускання чи дефекації.

При розривах промежини ІІ-ІІ ступенів, якщо не було стула, на з-й день породіллі призначають проносний засіб. При набряку в ділянці швів призначають міхур з льодом чи фізіолікування (терапевтичний лазер, ультразвук).

При розривах ІІІ-ІV ступенів протягом перших днів породіллі дають рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки), призначають антибактеріальну терапію і вазелінове масло. Проносний засіб дають на 6-й день пуерперію, після чого знімають шви з шкіри промежини.

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають під час пологів внаслідок тривалого чи швидкого періоду вигнання плода чи при вивільненні голівки плода за допомогою акшерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягнення і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається неушкодженою. Кров, яка виливається із ушкоджених судин, накопичується в тканинах і підшкірній клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть переважати такі голівки новонародженого.

Клінічна картина характеризується появою синьо-багрової пухлини в ділянці зовнішніх статевих органів чи піхви, вхід у неї розміщений ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих чи прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватись вверх на клітковину малого тазу.

Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при дворучному піхвовому обстеженні.

Тактика лікаря при невеликих непрогресуючих гематомах повинна бути вичікувальною, оскільки такі гематоми можуть розсмоктуватись.

Можливе нагноювання гематом. При прогресуванні гематоми- хірургічна зупинка кровотечі, деколи не вдається обійтись без лапаротомії.

Прогресуючі гематоми і гематоми розмірами більші, ніж 4-5 см в дфаметрі підлягають розкриттю з метою лігування судини, видалення згортків крові і ушивання рани. При наявності ознак інфікування зашивання рани протипоказано.

Виворіт матки виникає при неправильному веденні післяпологового періоду., внаслідок слабкості зв'язкового апарату матки. Виворіт матки може бути повним і частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не затруднена.

Лікування вивороту матки полягає в негайному проведенні протишокових заходів та вправленні вивернутої матки під глибоким наркозом.

Розтягнення і розриви зчленувань тазу

У деяких вагітних зустрічається надмірно розм'ягшення зічленінь таза (сімфізіт, сімфізопатія). При пологах великим плодом чи переношеним плодом, пологорозрішуючих операціях зчленування починають розтягуватись, лонні кістки відходять одне від одного на значну відстань (більше 0,5 см). При розриві лонного зчленування може бути зміщення лонних кісток, ушкодження сечового міхура, сечівника, клітора. При цьому розтягуються і крижово-здухвинні зчленування. В суглобах утворюються крововиливи, в подальшому може бути запальний процес.

Клінічно ці ускладження викликають появу болю після пологів, який підсилюється при розведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з'явитись ознаки запалення в ділянці травми- гіперемія шкіри, набряк оточуючих тканин.

Розпізнають пошкодження зчленувань таза при огляді і пальпації ділянки лонного зчленування і за допомогою рентгенографії.

Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування таза, корсети). При розриві лонного зчленування чи значному розходженні кісток таза потрібне хірургічне втручання.

Сечостатеві і кишкові нориці

Утворення сечостатевих і кишково-статевих нориць після пологів пов'язано з неправильним веденням останніх, особливо при вузькому тазі. Нориці не є небезпечними для життя жінки, але являються важкимдефектом і приводять до інвалідності. Нориці утворюються внаслідок тривалого стояння голівки плода в одній площині (більше 2 годин), внаслідок чого відбуваються порушення кровообігу в оточуючих тканинах з наступним некрозом. Утворення нориць відбувається на 6-7 й день після пологів, після виписки породіллі з пологовогобудинку. Нориці можуть утворитись при загоєнні зашитих травм промежини вториннимнатягом, при пораненні сечового міхура і кишківника під час лапаротомії.

Основним клінічним проявом нориць є або виділення сечі через піхву поза актом сечовипускання, або виділення газів і рідкого калу, що супроводжується завжди місцевою запальною реакцією у піхві.

Діагностують сечостатеві нориці шляхом огляду піхви і шийки матки за допомогою дзеркал і цистоскопії, кишково-статеві- також при огляді піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження і при ректоскопії і ірігоскопії, кольоровій і рентгенівській фістулографії.

Мілкі піхвово-прямокишкові нориці можуть закритись самі при дотриманні відповідної дієти і гігієни. При незакрившихся сечостатевих і кишково-статевих норицях необхідні пластичні операції, які являються досить тривалими і можуть бути виконані не раніше, ніж через 4-6 місяців після пологів.

V. План організації заняття.

Організаційно-методична частина- 2% навчального часу.

Мотивація теми- 3% навчального часу.\

Контроль вихідного рівня знань- 20%.

Оцінка значнь студентів- 15%.

Узагальнення викладача, завдання додому- 55.

VІ. Основні етапи заняття.

А- Підготовчий етап- мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи.

Б- Основний етап- самостійна робота студентів під контролем викладача.

Надаються для самостійної роботи завдвння на основнову етапі заняття.

В- Заключний етап- контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу на основі розв'язування ситуаційних задач, оцінки усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладачем, оцінка роботи студентів, завдання додому.

Контрольні запитання для оцінки кінцевого рівня знань

1. Що називається розривом матки?

2. Які бувають розриви матки?

3. Які причини розривів матки?

4. Яка теорія розривів матки по Вербову?

5. Що таке загроза розриву матки?

6. Яка клінічна картина загрози розриву матки?

7. Що характерно для розриву матки, який починається?

8. Яким може бути розрив матки, який здійснився?

9. Що таке повний розрив матки?

10. Які прояви розриву матки, який відбувся?

11. Що таке неповний розрив матки?

12. Які ознаки допомагають розпізнати розрив матки, який здійснився?

13. Коли необхідно провести ручне обстеження порожнини матки?

14. Коли необхідно оцінювати стан рубця на матці?

15. В яких випадках рубець на матці вважають неповноцінним?

16. Як проводити пологорозрішення при загрозі розриву матки?

17. Що необхідно робити при розриві матки, який розпочався і розриві матки, який відбувся?

18. Який об'єм оперативного втручання при розриві матки, який розпочався і розриві матки, який відбувся?

19. Які ще заходи слід провести при розриві матки?

20. Яка техніка операцій, які виконуються при розриві матки?

21. Якими методами досягають повного гемостазу?

22. Яка техніка зашивання розриву матки?

23. Які причини розривів шийки матки?

24. Яка класифікація розривів шийки матки?

25. Яка клініка розриву шийки матки?

26. Чи завжди буває кровотеча при розриві шийки матки?

27. Як діагностуюють розрив шийки матки?

28. Як виконують огляд шийки матки після пологів?

29. Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?

30. Що таке,,відстрочені'' шви?

31. Що виконують при виявленні розриву шийки матки після пологів:

32. Навіщо проводять первинну хірургічну обробку країв рани?

33. Як накладають перший ряд швів при двухрядних швах на розрив шийки матки?

34. Де накладають перший шов?

35. На що слід звернути увагу при зав'язуванні вузлів?

36. Як накладають другий ряд вів?

37. Як слід вести післяпологовий період?

38. Які переваги накладання відстрочених швів?

39. Які ускладнення можуть винкнути після зашивання розриву шийки матки?

40. Які причини розривів промежини?

41. Які бувають розриви промежини і як вони відбуваються?

42. Які симптоми загрози розриву промежини, яка тактика лікря в даному випадку?

43. Чи можуть бути ізольвані розриви піхви?

44. Як класифікують розриви промежини по ступеням?

45. Які ускладнення можуть бути при розривах промежин?

46. В чому полягає лікування розривів промежини і як воно проводиться, в залежності від ступеню?

47. Які причиниутворення гематом в післяпологовому періоді?

48. Яка клінічна картина при гематомах?

49. Якаактика лікаря при гематомах та вивороті матки?

50. Які причини травм зчленувань тазу, клініка, методи лікування?

51. Які причини утворення сечостатевих і кишково-статевих нориць, клініка, наслідки і методи лікування?

Дата добавления: 2015-07-02