О возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

О взыскании задолженности

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Ответчик _____________________________________________________________

Ф.и.о.

с «_____» _______________________20______ г. по «_____» ____________________ 20 ____ г. работал _______________________________________________________.

указать место работы и должность ответчика

«______» _______________________ 20 ______ г. он с работы уволен. После увольнения за ним осталась задолженность ___________________________________

указать причину образования задолженности:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

счетная ошибка, неизрасходованный аванс, выданный на служебную командировку,

________________________________________________________________________

перевод в другую местность, на хозяйственные нужды и т.п.

в сумме ____________________________ тенге. Произвести удержание в бесспорном порядке не представилось возможным в связи с тем, что ________________________________________________________________________

указать причину

В соответствии со ст. ______________________Трудового Кодекса РК

ПРОШУ:

Взыскать с _____________________________________________________________в

Ф.И.О.

пользу­­­­­­­­­__________________________________________________________________

наименование истца

тенге в погашение задолженности и _________________________ судебных расходов.

Приложение:

1. Копия приказа об увольнении ответчика.

2. Доказательства, подтверждающие получение работником взыскиваемой (суммы кассовые ордера, платежные ведомости и т.п.)

3. Квитанция об уплате госпошлины.

4. Копия искового заявления.

Подпись руководителя.

Печать

Дата

В ___________районный (городской)

Суд _____________________области

ИСТЕЦ: ________________________

Ф.И.О.

_________________________________

Адрес

ОТВЕТЧИК_______________________

Ф.И.О., адрес, предприятие

Я работал (а) на (в) ____________________________________________________

наименование предприятия, учреждения, организации

в ______________________________________________________________________

должность, выполняемая работа число, месяц, год

При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье __________

________________________________________________________________________

указать обстоятельства причинения вреда

_____________________________________________________________________________________________________

Согласно акту от __________________________ признается вина ответчика в

число, месяц, год

несчастном случае.

По заключению МСЭК от _____________________________________ в результате

число, месяц, год

в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ___________ группы с утратой % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен ____________________.

число, месяц, год

Мой средний заработок до увечья составлял __________________________ тенге. Размер получаемой в настоящее время пенсии __________________ тенге. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет ________________________ тенге. При этом мною понесены дополнительные расходы ________________________________________________________________

указать: дополнительное питание, протезирование, саноторно-курортное

________________________________________________________________________

лечение

в сумме _____________________________ тенге.

Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили) в размере _______________тенге ежемесячно.

В соответствии со ст. __________________________ТК РК

ПРОШУ:

Взыскать с _______________________________________________________________

наименование предприятия, учреждения, организации

в мою пользу возмещению причиненного здоровья вреда по ________________тенге в месяц с ____________________ по __________________________________

число, месяц, год число, месяц, год

и единовременно ______________________________ тенге дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетеля (ей) _______________________________________________________________________

Ф.и.о., адрес

Приложение:

1. копия искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о размере пенсии.

6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе (в возмещении ущерба удовлетворении требований в размере _________________ %)

Подпись

Дата

В ___________районный (городской)

Суд _____________________области

ИСТЕЦ: ________________________

Ф.И.О. _________________________________

Адрес

ОТВЕТЧИК_______________________

Ф.И.О., адрес, предприятие

Дата добавления: 2015-07-02