Данные объективного исследования больного

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Наталья Андросова

Ф.И.О.: Певный Андрей Юрьевич

Возраст: 32 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: не работает.

Адрес: г. Минск, Логойский тракт 371-112

Кем направлен: скорая помощь.

Дата поступления: 18.04.01.

Диагноз при поступлении: Открытая ЧМТ средней тяжести.

Клинический диагноз: Открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом теменной и лобной костей, ушибленная рана теменно-височной области.

На головную боль, головокружение, тошноту, слабость.

Был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит. Получил удар по голове. Была кратковременная потеря сознания, рвота. Доставлен в 9 ГКБ бригадой скорой помощи.

Родился в 1969 году в г.Минске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов. В 17 лет был призван в армию. Получил среднее специальное образование. В настоящее время нигде не работает.

Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ, частые ангины. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузии не производились.

Наследственный анамнез без особенностей.

Общее состояние больного: больной находится в сознании, заторможен, состояние средней тяжести.

Телосложение: нормостеническое. Питание умеренное. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, сухие, чистые. Тургор и эластичность кожи снижены. Волосы и ногти без изменений. Слизистые розовые, чистые, влажные.

Периферические лимфатические без патологии.

Дыхательная система:

Дыхание ритмичное, частота—16 дых/мин. Грудная клетка симметричная, нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации - грудная клетка эластичная, безболезненная. При голосовом дрожании звук равномерно проводится на все участки грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочной звук одинаковой силы и продолжительности.

При топографической перкуссии: нижние границы лёгких, дыхательная экскурсия легочного края, ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких -в пределах нормы.

При аускультации: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок расположен в 5-м межреберье на левой среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, ограниченный, совпадает во времени с пульсом на сонной артерии.

При перкуссии: границы относительной и абсолютной сердечной тупости - в • пределах нормы.

При аускультации: тоны сердца ясные, чистые, соотношение громкости тонов не изменено.

Пульс в момент обследования 84 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, эластичность сосудистой стенки снижена. АД = 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Ротовая полость: язык влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены хорошо. Слизистая розовая, чистая, влажная. Миндалины розового цвета, без налета, не выступают за края небных дужек.

Живот обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, тонус мышц брюшного пресса нормальный. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень: Край печени пальпируется под нижним краем правой реберной дуги: мягкий, острый, гладкий. Печень не выступает за пределы правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 8 см, по передней срединной линии—7 см, по краю левой рёберной дуги 6 см.

Желчный пузырь: не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.

Поджелудочная железа: болезненность в области проекции поджелудочной железы не определяется.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, не учащенное. Наружные половые органы без патологии.

Эндокринная система:

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется перешеек однородной мягкоэластичной консистенции, безболезненный, легко смещается при глотании, не спаян с окружающими тканями.

Система кроветворения:

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Болезненность при поколачивании по плоским костям не выявлена. Селезёнка: не пальпируется, перкуторные границы в пределах нормы.

Костно-мышечная система:

Деформаций черепа, позвоночника и конечностей не отмечается, Гипотонии, атрофии мышц и парезов нет.

Суставы безболезненны, не изменены, движения осуществляются в полном объеме.

Дата добавления: 2015-07-02