Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Клинические проявления, диагностика, тактика




Гнилостная инфекция, клиника, течение, медицинская помощь

Гнилостной инфекцией чаще осложняются раны с большим количеством размозженных тканей, а также мочевые и каловые флегмоны. Наиболее распространенными возбудителями гнилостной инфекции являются кишечная палочка, вульгарный протей, стрептококковая флора, находящиеся в ране в ассоциациях с другими микроорганизмами. Гнилостная флегмона нередко сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией.

Клиническая картина. Обращает на себя внимание наличие зловонного запаха, выделение обильного геморрагического экссудата. Грануляции блеклые, белесо-сероватого цвета. Ввиду гнойного расплавления сосудов велика опасность вторичных кровотечений. Для гнилостной инфекции характерно также газообразование, что в ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику с анаэробной газообразующей инфекцией. Основным отличием является то, что при гнилостной инфекции газообразование ограничивается областью подкожной клетчатки, не переходя на мышцы.

Мышцы при этом остаются неизмененными, что видно при их рассечении. Нарастающая интоксикация приводит к значительному повышению температуры, потрясающим ознобам, появлению менингеальных симптомов.

Лечение. Основой лечения гнилостной инфекции является вторичная хирургическая обработка раны с максимально широким рассечением, радикальным иссечением пораженных тканей и широким дренированием. После хирургической обработки рану обильно орошают растворами калия перманганата или перекиси водорода и рыхло укрывают салфетками с антисептиком. При распространении инфекции в проксимальном и дистальном направлении необходимо проведение дополнительных контрапертурных разрезов. Обязательной является широкая фасциотомия. Таким образом, рана превращается в широкую открытую полость.

Принципы антибактериальной терапии сходны с таковыми при анаэробной инфекции.

 

Анаэробная инфекция (газовая гангрена),

 

Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раневая инфекция».

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции клостридии (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

- обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);

- наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

- отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

- уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреждение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, длительное сдавление конечности).

В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизированные ткани и некротизирующие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3—5 дней, однако известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.

 

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируют следующим образом:

По скорости распространения:

молниеносная (развивается в течение первых суток);

быстро распространяющаяся;

медленно распространяющаяся.

По клиническим симптомам:

газообразующая (эмфизематозная);

отечная;

тканерасплавляющая;

смешанная.

По глубине распространения:

поверхностная (эпифасциальная);

глубокая (субфасциальная).

По виду преимущественно поражаемых тканей:

с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);

смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс).

 

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны классические признаки воспаления.

При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количество или почти полное отсутствие отделяемого, ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану.
При этом мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса». При механическом раздражении мышцы не сокращаются и легко повреждаются, «расползаясь» при захватывании пинцетом.

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Раненый становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Одним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных сокращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.

Диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность.

К таким признакам можно отнести:

внезапное возникновение распирающих болей в области раны;

быстро нарастающий отек тканей;

скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;

характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;

наличие газа в мягких тканях:

ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);

рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пчелиных сот»);

нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;

повышение температуры тела в пределах 38—39° С;

пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;

выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;

выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;

землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica);

изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.

 

Профилактика. Предотвращение вторичного микробного загрязнения, полноценная иммобилизация, введение антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьба с кровопотерей и шоком.

При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку. В профилактических целях после внутрикожной пробы вводят 30 000 ME (по 10 000 против каждого из трех возбудителей).

Пострадавшие с анаэробной инфекцией или подозрением на нее должны быть изолированы от основного потока пораженных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях. Предметы ухода, шприцы, медицинский инструментарий не должны попадать в другие подразделения. Деревянные шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.

 

Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.

Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экстренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой гангрены и должно быть радикальным.

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют два вида операций.

Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны производят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а также участки тканей с сомнительной жизнеспособностью.

Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого.

Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются:

быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит;

повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности;

продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;

анаэробная инфекция при комбинированных поражениях;

огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения костно-мышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее восстановление функции.

 

При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.

Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода. К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя).

Затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могут антибиотики, вводимые внутривенно. Препаратом выбора является клиндамицин (по 300—600 мг каждые 6 ч внутримышечно). Существует специальная схема применения бензилпенициллина: через каждые 4 ч внутривенное введение по 10 000 000— 15 000 000 ЕД (за сутки — до 60 000 000—100 000 000 ЕД). При аллергии к препаратам пенициллинового ряда возможно применение метронидазола (1 г в сутки).

Проводится комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.

В послеоперационном периоде хороший эффект достигается при проведении гипербарической оксигенации. Передвижные барокамеры могут быть использованы при оказании специализированной медицинской помощи.

 




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-07-02; Просмотров: 419; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.012 сек.