Внутрішня медицина

Модуль	№1
Змістовний модуль	№2
Тема заняття	Основні симптоми гастроентерологічногої патології. Методи дослідження в гастроентерології
Курс
Факультет	медичний

Полтава-2011

1.Актуальність теми:

Дослідження останніх років виявляють чітку тенденцію до збільшення захворюваності органів травлення. У зв'язку з цим з'явилася насущна необхідність постійного поліпшення наявних методів діагностики, а також створення і розробки нових, таких, що раніше не використалися методів, що дозволяють виявляти захворювання на ранніх стадіях, оцінювати ступінь ураження органів, контролювати результати терапії, що проводиться.

Багато корисної і цінної інформації клініцист може одержати в ході бесіди з хворим, а також при його огляді. Уважне вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання, зовнішній огляд, пальпація, перкусія, і аускультація іноді дають більше інформації, ніж інструментальні методи, і дозволяють вибрати правильний напрям діагностичного пошуку. Таким чином, діагностика всіх захворювань, у тому числі і органів травлення, завжди повинна починатися з неінструментальних методів і закінчуватися інструментальними, за допомогою яких діагноз підтверджується доказово.

2.Конкретні цілі:

Студент повинен: *Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначати показання та протипоказання для їх проведення. Можливі ускладнення.

*Визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювань травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Виявляти типову клінічну картину захворювань травного каналу.

*Виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення захворювання травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Складати план обстеження хворих із основними захворюваннями травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження.

*Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при основних захворюваннях травного каналу, гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

*Діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах в гастроентерології.

*Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3.Базові знання:

Курс анатомії – анатомія органів шлунково-кишкового тракту.

Курс фізіології – фізіологія травлення.

Курс пат.анатомії – паталогічні зміни при захворюваннях органів травлення.

Курс рентгенології – рентгенологічні зміни при захворюваннях органів ШКТ.

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін

Визначення

Хвороба   Симптом   Синдром   Етіологія   Патогенез   Діагноз   Попередній діагноз   Клінічний діагноз   Диференціальна діагностика

- порушення життєдіяльності організму під впливом надзвичайних подразників навколишнього і внутрішнього середовища, яке характеризується зниженням можливості організму пристосовуватися до цих впливів, незважаючи на мобілізацію своїх захисних сил.   - певна ознака, яким проявляється захворювання.   - сукупність симптомів   - причини виникнення хвороби або патологічного стану.   - це механізми розвитку захворювання.   - висновок про хворобу, який формується на підставі симптомів і синдромів.Він може бути попереднім, клінічним та заключним (перед виписуванням з лікарні).   - ставиться на підставі суб»єктивного і об»єктивного обстеження хворого.   - ставиться з урахуванням лабораторно-інструментальних методів дослідження та диференціальної діагностики.   - передбачає порівняння симптомів і синдромів, що є у хворого.

4.2. Теоретичні питання:

1. Основні гастроентерологічні скарги.

2. Визначення основних гастроентерологічних симптомів. Загальні та тривожні симптоми.

3. Методи фізикального обстеження хворих з гастроентерологічною патологією.

4. Ендоскопічні методи обстеження: діагностичні можливості, показання, протипоказання та до їх проведення, можливі ускладнення.

5.Інтрагастральна та інтраезофагальна рН-метрія.

6.Дуоденальне зондування – інформативність та клінічна оцінка результатів.

7. Рентгенологічні та ізотопні методи діагностики захворювань травного каналу та печінки.

8. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

9. Імуноферментні та біохімічні методи дослідження.

10. Діагностика інфекції H.pylori та інших інфекційних чинників.

4.3. Практичні роботи, які виконуються на занятті:

- проведення опитування, пальпації, перкусії, аускультації.

- опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження травного тракту.

- опанування навичками трактування даних променевого (рентгенологічного та сонографічного) дослідження травного тракту та органів черевної порожнини.

- опанування навичками трактування даних дослідження секреторної функції шлунку (рН-метрія).

- опанування навичками трактування даних мікробіологічного та біохімічного дослідження жовчі.

- опанування навичками трактування даних біохімічного (функціональні печінкові проби) аналізу крові.

- опанування навичками трактування даних імуноферментних досліджень крові та калу.

Зміст теми

Основними клінічними проявами захворювань органів травлення є біль, диспепсичні розлади, шлунково-кишкові кровотечі, жовтяниця.

Біль у животі. Його деталізують за такими ознаками: характер, лока­лізація, тривалість, іррадіація, ритм.Причини болі уживоті: 1) розтягнення; 2) запалення; 3)ішемія (недостатнє кровопостачання); 4)пухлини.

. Абдомінальний біль часто ниючи й, пекучий, тиснучий. Проте ці влас­тивості мають досить невелике діагностичне значення.

Локалізація болю не завжди збігаєть­ся з розташуванням ураженого органа. Наприклад, біль у надчеревній ділянці виникає при захворюванні шлунка, два­надцятипалої кишки, підшлункової зало­зи, біль у ділянці пупка — при уражен­нях тонкої кишки, біль у підчеревній ділянці — при захворюваннях сечового міхура, статевих органів, товстої кишки. Велике діагностичне значення має іррадіація болю. Наприклад, іррадіація болю вгору від надчеревної ділянки спос­терігається при патологічних явищах у стравоході, кардії, у верхній частині шлунка, грижах стравохідного отвору діафрагми.

. Іррадіація болю в праве підребер'я спостерігається при пептичній виразці малої кривини шлунка, виразці воротаря, дванадцятипалої кишки, при захворюваннях жовчовивідних шляхів, головки підшлункової залози. У ліве підребер'я іррадіює біль при ураженнях тіла і хвоста підшлункової зало­зи, при пептичній виразці задньої стінки шлунка, при карциномі товстої кишки. У міжлопаткову ділянку поширюється біль при езофагітах, виразках стравоходу. Під праву лопатку часто іррадіює біль при захворюваннях жовч­ного міхура. Іррадіація болю в спину відзначається при захворюваннях підшлункової залози, пептичній виразці задньої стінки цибулини дванадця­типалої кишки. При гінекологічних

захворюваннях біль може іррадіювати в ділянку крижів. У пахвинну ділянку іррадіює біль із нирок, сечоводів.

Тривалість болю більше характеризує тип захворювання, ніж ураже­ний орган. Наприклад, біль, спричинений судомою, триває секунди або хвилини, біль при подразненні слизової оболонки шлунка — години, а при виразці шлунка — тижні.

Ритмом болю називають появу або зникнення болю протягом дня. Для вісцерального болю характерна ритмічність, оскільки вона пов'язана з функ­ціональною активністю ураженого органа. Жоден з органів травлення не фун­кціонує безперестанку, тому біль, пов'язаний з ними, не може бути постійним. Ритм вісцерального болю буває правильним або неправильним. Біль із пра­вильним ритмом має важливе діагностичне значення, наприклад при пеп­тичній виразці, тоді як при дискінезії жовчовивідних шляхів, синдромі под­разнення товстої кишки біль виникає коли завгодно — неправильний ритм.

Коліка. Це біль, який ритмічно то з'являється, то зникає. Він характе­ризується підйомом, вершиною та зниженням. Весь цикл триває кілька секунд або хвилин. Важливою ознакою захворювання органів травлення є знаходження ознак порушення травлення — диспепсії.

Диспепсичні розлади поділяються на шлункові, кишкові, комбіновані.

Шлункова диспепсія включає такі розлади: відчуття неприємної повно­ти в шлунку, відрижку, печію, зригування, нападоподібну слинотечу, відсутність апетиту, нудоту, блювання.

Відрижка — це мимовільне виділення повітря зі шлунка через рот. У нормі відрижка є "регулятором" об'єму повітря в шлунку. Відрижка досить часто є проявом розладів травлення, у тому числі й функціональної диспепсії.

Печія — відчуття печіння в надчеревній ділянці. Раніше її пов'язували тільки з гіперацидним станом, а останніми роками стало відомо, що вона може спостерігатися навіть при ахлоргідрії. Причиною печії є дискінезія, неповне змикання кардії, через що в стравохід потрапляє шлунковий вміст, який подразнює його слизову оболонку, внаслідок чого й виникає гастро-езофагальна рефлюксна хвороба.

Регургітація — відрижка, при якій у ротову порожнину потрапляє не­велика кількість шлункового вмісту (відрижка з присмаком). Залежно від кислотності шлункового вмісту відрижка буває кислою (при нормальній або підвищеній кислотності) або гіркою (при ахлоргідрії або при регургі-тації дуоденального вмісту в шлунок). Регургітація неперетравленою їжею спостерігається при гастроезофагальній рефлюксній хворобі, деяких за­хворюваннях шлунка, кишок.

Нападоподібна слинотеча виявляється раптовим заповненням порож­нини рота слиною без смаку і запаху. Часто цей симптом виникає при виразковій хворобі, раку стравоходу.

Відсутність апетиту — втрата відчуття голоду. Апетит буває пригніче­ним у разі різних функціональних та органічних розладів.

Нудота — це неприємне відчуття загальної слабкості, яке супроводить­ся слинотечею, запамороченням, іноді непритомним станом. Нудота часто

передує блюванню.

Блювання — мимовільний викид шлункового вмісту через рот. За ме­ханізмом розвитку розрізняють центральне і периферійне блювання.

Центральне блювання виникає внаслідок подразнення блювотного цен­тру, розташованого в довгастому мозку, фармакологічними (морфін), ток­сичними (уремія), механічними (підвищення внутрішньочерепного тиску) факторами. Периферійне блювання виникає внаслідок надходження яко-го-небудь імпульсу в блювотний центр по блукаючому нерву, наприклад, при захворюваннях шлунка. Початок блювання супроводиться слабкістю, блідістю, потовиділенням, брадикардією, зниженням АТ. Блювання часто має захисне значення — звільнює шлунок від шкідливих речовин.

Проявами кишкової диспепсії є бурчання в животі, закрепи, пронос. Бурчання в животі виникає внаслідок переміщення газів, рідини в шлунку, кишках при ентероколітах, дискінезії кишок.

Закреп (обстипаційний синдром) — порушення випорожнення кишок протягом більше ніж 48 год. Залежно від етіології і патогенезу закрепи поділяють на аліментарні, неврогенні, гіподинамічні, запальні, прокто-І генні, механічні, медикаментозні тощо.

Пронос — розлад функції кишок, який проявляється частими рідкими випорожненнями. За походженням проноси поділяються на бактеріальні, паразитарні, вірусні, хронічні неспецифічні та ін. Під час проносів кількість калових мас становить понад 200 г, а вміст у них води перевищує 80 % (т нормі — близько 60 %). Випорожнення бувають 2—20 разів за добу і більше.

Жовтяницею називається фарбування шкіри і слизистих оболонок в жовтий колір, обумовлене підвищенням рівня сироваткового білірубіну до 50 мкмоль/л (2,5мг%) і вище. Фарбування в жовтуватий колір склер (субіктеричність) виявляється при рівні білірубіну сироватки крові більше 36 мкмоль/л (1,8 мг%).

У основі будь-якої жовтяниці лежить порушення обміну білірубіну. Звичайно жовтяниця розвивається через декілька діб після підвищення рівня білірубіну, оскільки він поволі зв'язується з тканинами. Після нормалізації рівня білірубіну в крові ще декілька діб виділяється з тканин, тому жовтяниця зберігається.

Трохи виражену жовтяницю видно тільки при денному освітленні. В першу чергу жовтіють склери, що особливо помітно при повороті очних яблук донизу (хоча ще раніше змінюється колір сечі). У немолодих і темношкірих жовтяничне фарбування слід шукати на твердому піднебінні.

Виділяють три типи жовтяниці: надпечінкову, печінкову (печінково-клітинну) і підпечінкову (холестатичну).

Надпечінкова жовтяниця не пов'язана з ураженням печінки, зумовлена підвищеним утворенням білірубіну, що перевищує здібність печінки до його переробки. Ця форма жовтяниці розвивається, як правило, унаслідок гемолізу (руйнування еритроцитів) і супроводжується анемією, ретикулоцитозом, при хронічному утворенні жовчних конкрементів.

Печінкова жовтяниця пов'язана з ураженням структури і функції гепатоцитів. Найбільш частими причинами жовтяниці тут є вірусний і алкогольний гепатити, лікарська жовтяниця, цироз печінки, аутоіммунний гепатит.

Підпечінкова жовтяниця розвивається унаслідок утворення перешкоди відтоку жовчі (конкремент, пухлина). Для таких пацієнтів характерний знебарвлений кал, темно-оранжевий колір сечі, постійний свербіж шкіри.

Шлунково-кишкові кровотечі. Виникають на різних рівнях травного тракту: зі стравоходу, шлунка, кишок. Причинами кровотеч переважно є пептичні, стресові чи медикаментозні виразки (стравоходу, шлунка, два­надцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок); ракові виразки; варикозне розширення вен стравоходу, шлунка, прямої кишки; поліпи шлунка, тов­стої кишки; телеангіектазії (хвороба Ослера) стравоходу й шлунка; запальні процеси в шлунку (гастрити), кишках (дифузні коліти). Досить рідко шлун­ково-кишкові кровотечі виникають внаслідок тромбоцитопеній або тром-боцитопатій.

За характером крововтрат розрізняють гострі та хронічні кровотечі. Реакція організму на крововтрату залежить від швидкості й ступеня кро­вовтрати. Діагностика кровотечі з травного тракту ґрунтується головним чином на клінічних проявах. Тому необхідно виявити причину, встанови­ти локалізацію кровотечі, ступінь крововтрати. При цьому основними є такі симптоми: криваве блювання, дьогтеподібні випорожнення, загальні прояви гострої крововтрати.

Кровотеча зі стравоходу спостерігається при цирозі печінки, рідше — при телеангіектазії, виразці або раку стравоходу. Основний симптом — блювання з домішками яскраво-червоної крові й темних мас типу кавової гущі; остання утворюється після потрапляння крові в шлунок і сполучен­ня гемоглобіну із соляною кислотою (солянокислий гематин має коричне­вий колір).

Шлункова кровотеча найчастіше виникає при пептичній виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки. Рідше значні крововтрати виникають при наявності пухлин шлунка, телеангіектазії, гастритах, поліпах шлунка, геморагічних васкулітах, тромбоцитопенії. При вираз­ковій хворобі блювотні маси — коричневого забарвлення (кавова гуща) з домішками шлункового вмісту, рН кисла. Проте часто при стрімкій кровотечі кров не встигає змішатися зі шлунковим вмістом, тому під час блювання зберігає свій натуральний колір. Слід пам'ятати, що шлун­кова кровотеча не обов'язково виявляється кривавим блюванням. Часто спостерігаються тільки кашкоподібні, липкі, чорні, як дьоготь (меле­на), випорожнення.

Кровотечі з товстої та прямої кишок подібні до ентерорагій. Наприк­лад, якщо кровотеча виникає в сліпій кишці або висхідному відділі тов­стої кишки, то калові маси перемішані з кров'ю, а при кровотечі з низхід­ної або прямої кишки виділяється свіжа кров.

Досить часто спостерігається прихована шлунково-кишкова кровотеча, основним симптомом якої є анемія, при якій виникає гіпохромія еритро­цитів, кольоровий показник крові 0,4—0,7, знижується рівень сироватко­вого заліза (норма — 17,9 мкмоль/л; у жінок цей показник може бути нижчим — 12 мкмоль/л). Для встановлення прихованої кровотечі з трав­ного тракту кал передають на проведення реакції Грегерсена.

Методи обстеження.

Дата добавления: 2015-07-02