Показання для призначення

Шок

Одноразово струменеві 250 мл хлориду натрію для ефекту, 20 мл/кг фізрозчину чи 500 мл Гекстенду довенно х 2, протягом 30 хв об’єм інфузії до 1000 мл.

· Підтримуйте артеріальний тиск на рівні 80-90 мм рт. ст.

Якщо доступні препарати крові, введіть дві одиниці плазми, після яких введіть еритроцитарну масу (ЕМ) в пропорції 1:1. Якщо таких препаратів крові немає, перелийте свіжу цільну кров (ця терапія можлива лише за умови, що військовий медик знаходиться у лікарні і має доступ до обладнання лікарні та може дотримуватися міжнародних стандартів та методів переливання крові).

При контрольованому геморагічному шоці (КГШ), коли джерело кровотечі сановане, інфузійна терапія спрямована на те, щоб нормалізувати гемодинамічні параметри. При неконтрольованому геморагічному шоці (НКГШ), коли кровотеча зупинилась тимчасово через низький артеріальний тиск, звуження судин і згортання крові, інфузійна терапія застосовується для відновлення пульсу на променевій артерії чи відновлення нормальної функції органів чуття або для того,щоб підтримувати артеріальний тиск на рівні 80 мм рт. ст. за допомогою дозованого введення 250 мл розчину лактату Рінгера (гіпотензивна реанімація). Цей метод поєднується з інфузією транексамової кислотою (дивіться нижче).

Коли час на евакуацію менший за 1 годину (зазвичай, при травмі у міському середовищі), потрібно негайно евакуювати потерпілого до хірургічного відділення після того, як забезпечена прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання. Кристалоїди – це рідина першого вибору для реанімації. У відповідь на шок через втрату крові негайно введіть 2 л розчину ізотонічного хлориду натрію чи лактату Рінгера. Інфузійна терапія повинна продовжуватися, поки гемодинаміка пацієнта не стабілізується. Оскільки кристалоїди швидко витікають з судинного простору, кожний літр рідини збільшує об’єм крові на 20-30%; тому потрібно ввести 3 літри рідини,щоб збільшити внутрішньосудинний об’єм на 1 л.

Цей курс для військового медика не передбачає огляд використання різних колоїдів для інфузійної терапії. Для цього потрібно пройти тренування підвищеного рівня. У пацієнтів з геморагічним шоком гіпертонічний розчин хлориду натрію має теоретичну перевагу через можливість підвищення внутрішньосудинного об’єму за допомогою невеликої кількості рідини. Проте поєднання декстрану і гіпертонічного розчину може бути корисним у випадках, коли введення великого об’єму рідини може бути шкідливим, наприклад для людей похилого віку з послабленою діяльністю серця.

Еритроцитарну масу (ЕМ) потрібно вводити, якщо стан пацієнта залишається нестабільним після введення 2000 мл кристалоїдів. При гострій ситуації потрібно переливати першу негативну групу крові, яку можна не перевіряти на сумісність, коли це можливо і безпечно, як зазначалось вище. Швидко введіть 2 одиниці[9], зверніть увагу на реакцію. Для пацієнтів з масивною кровотечею може знадобитися декілька одиниць крові. Також можливий ризик при переливанні великої кількості ЕМ. У результаті розглядаються інші методи. Одним з таких варіантів є переносники кисню на основі гемоглобіну. Їх клінічне застосування обмежили через токсичний ефект. Проте досліди щодо використання цих продуктів проводяться і надалі і нова інформація викладатиметься регулярно на сайті Medsanbat.info.

Якщо це взагалі можливо, інфузію крові та кристалоїдів потрібно проводити з використанням обігрівача рідини.

Пристрій, зображений вище, можна використовувати для нагрівання крові та рідин, на ринку багато аналогів і є нагальна потреба у нагріванні рідин для травмованого пацієнта.

Потрібно взяти зразок крові для перевірки на сумісність, бажано перед початком переливання крові. При наявності переливайте кров однакової групи і резусу. У пацієнтів, які потребують великих об’ємів переливання, неминуче відбудеться порушення функції згортання крові (коагулопатія). Свіжозаморожена плазма (СЗП) показана тоді, якщо у пацієнта виникають ознаки коагулопатії, переважно після трансфузії 6-8 одиниць еритроцитарної маси. Тромбоцити вичерпуються при переливанні великого об’єму крові. Переливання тромбоцитарної маси також рекомендується, якщо розвивається коагулопатія. Знову ж таки, переливання крові і препаратів крові повинно проводитись лише в лікарнях з професійним персоналом і консультантами, щоб забезпечити дотримання усіх міжнародних стандартів.

Транексамова кислота (ТХА, інгібітор фібринолізу)

Коли стається масивна кровотеча, кров’яні судини пошкоджені і таким чином втрачається об’єм циркулюючої крові. Організм намагається розпочати процес згортання крові, щоб зупинити кровотечу. Коли в тіло більше потрапляє рідини, відмінної від крові (наприклад, фізрозчин), деякі згустки крові, які допомагають зупинити кровотечу, можуть бути відірваними із ділянки ушкодження судини чи зруйнованими фізіологічними механізмами тіла. Антифібринолітича речовина – транексамова кислота, якщо її застосувати правильно, допоможе зменшити смертність.

Транексамова кислота затримує руйнування фібрину (фібриноліз). Вона є безпечною і ефективною, її вплив на затримання розпадання згустка є сприятливим для пацієнтів з кровотечею внаслідок пошкодження судин при пораненнях.

Кожен мл стерильного розчину для внутрішньовенних ін’єкцій містить 100 мг транексамової кислоти і води для ін’єкції до 1 мл.

Основні положення

· Початкова доза: 1 грам протягом 10 хв. (повільно внутрішньовенно болюсно або внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину)

· Підтримуюча доза: 1 грам на 8 год. (за допомогою внутрішньовенного введення ізотонічного розчину)

Для місцевого використання: 2 г/100 мл пов’язка, промочена фіз. розчином на 5 хв.

Клінічна фармакологія антифібрінолітичного препарату

Транексамова кислота є конкурентним інгібітором для активації плазміногену і при набагато вищих концентраціях – неконкурентним інгібітором плазміну, тобто дія подібна до амінокапронової кислоти. Транексамова кислота є приблизно у 10 раз сильніша in vitro, ніж амінокапронова кислота.

Транексамова кислота сильніше, ніж амінокапронова кислота, зв’язується з сильними і слабими рецепторами молекули плазміногену у пропорції, що відповідає різниці у силі дії між цими діючими речовинами.

Транексамова кислота у концентрації 1 мг на 1 мл не спричинює агрегацію тромбоцитів in vitro. Транексамова кислота у такій низькій концентрації як 1 мг на мл може подовжити протромбіновий час. Проте транексамова кислота у концентрації до 10 мг на мл у крові у здорових людей не впливає на кількість тромбоцитів, час згортання чи інші фактори коагуляції у цільній крові чи цитратній крові. Рівень зв’язування з білками плазми у транексамової кислоти становить приблизно 3% від терапевтичного рівня в плазмі крові і схоже, що повністю викликаний зв’язуванням з плазміногеном. Транексамова кислота не зв’язується з сироватковим альбуміном.

Після внутрішньовенної дози у розмірі 1 г часова крива концентрації в плазмі крові показує триекспоненційне зменшення з періодом напіввиведення у 2 год. в остаточній фазі. Початковий об’єм розподілу дорівнює приблизно 9-12 літрам. Виведення сечі є головним шляхом виведення з організму методом клубочкової фільтрації. Нирковий кліренс дорівнює кліренсу плазми (110 – 116 мл/хв) і більш ніж 95% дози виводиться сечею в незміненому виді. Після внутрішньовенного введення транексамової кислоти в дозі 10 мг на кг ваги тіла екскреція становить приблизно 90% за 24 години.

Антифібрінолітична концентрація транексамової кислоти залишається у різних тканинах протягом приблизно 17 год., а в сироватці крові – від 7 до 8 год. Транексамова кислота проникає через плаценту. Концентрація в крові з пуповини після внутрішньовенної ін’єкції вагітній жінці в дозі 10 мг/кг дорівнює приблизно 30 мг/літр – вона така ж висока, як і у материнській крові. Транексамова кислота швидко проникає у синовіальну рідину і синовіальну мембрану. У синовіальній рідині є така сама концентрація, як в сироватці крові. Біологічний період напіввиведення транексамової кислоти у синовіальній рідині дорівнює приблизно 3 годинам.

Концентрація транексамової кислоти у багатьох інших тканинах є меншою, ніж у крові. У грудному молоці концентрація дорівнює 1/100 від пікової концентрації в сироватці крові. Концентрація транексамової кислоти у лікворі спинного мозку дорівнює 1/10 від плазми крові. Препарат проникає у внутрішньоочну рідину і досягає концентрації 1/10 від концентрації у плазмі крові. Транексамову кислоту також виявили у спермі, де вона інгібує фібринолітичний процес, але не впливає на міграцію сперматозоїдів.

Масивна кровотеча

Дата добавления: 2015-06-27