Кровоснабжение

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФАТИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ГЛАЗНИЦЫ

Современное представление о сосудистой системе глазницы связано с работами Bergen [16—19], Koornneef [134—139], Ducasse et al. [56—63], исследовавшими сосудистую систему на серийных срезах глазницы с последующей объемной реконструкцией изображений. Опре­деленное значение имели и данные, полученные при использовании новых инструментальных методов (ЯПР, ангиография, флебография).

Структуры глазницы кровоснабжаются в основном внутренней сонной артерией, посред­ством ее глазной ветви. В кровоснабжении уча­ствует также и наружная сонная артерия бла­годаря ее подглазничной ветви.

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Дренаж венозной крови происходит через глазные вены, впадающие, главным образом, в пещеристую пазуху. Впадают они и в вены ли­ца. Существуют и менее значимые пути оттока, например в крыловидное сплетение.

Предложены различные принципы класси­фикации артерий глазницы. Первым из них яв­ляется топографический принцип. Сводится он к тому, что ветви глазной артерии разделяют на группы в зависимости от кровоснабжаемых ими структурных образований глазницы. В со­ответствии с этим принципом различают груп­пы артерий, кровоснабжающих глазное яблоко, кровоснабжающих содержимое орбиты и кро­воснабжающих внеглазничные области.

Второй принцип характеризуется тем, что ветви глазной артерии классифицируют в зави­симости от места их возникновения.

При описании сосудистой системы глазницы используют тот или иной принцип, в зависимо­сти от цели описания. Наиболее часто анатомы применяют второй классификационный прин­цип, а офтальмологи — первый.

Перед тем как подробно изложить извест­ные данные о сосудистой системе глазницы, необходимо охарактеризовать основные струк­турные особенности артериальной и венозной систем.

Основной особенностью артерий глазницы является то, что они не включены в соедини­тельнотканные перегородки глазницы. Артерии распределяются в пределах дольки жировой ткани, проникая через перегородки в соседние дольки только при переходе сосудов от одной дольки к другой. Аналогично мышечные арте­рии контактируют с фасциальной оболочкой мышц только при проникновении в мышцу.

Взаимоотношение между венами и соедини­тельной тканью глазницы принципиально отли­чается от отношения артерий с мягкими тканя­ми глазницы. Вены распространяются по ходу соединительнотканных перегородок. Чем боль­ше калибр вены, тем более связаны они с пе­регородкой и окружены большим количеством адвентициальной ткани [19, 138]. Вены, ле­жащие в соединительнотканных перегородках, окружены гладкомышечной тканью, а нижняя глазная вена, вообще, частично находится внут­ри мышцы Мюллера.

Еще одной особенностью кровоснабжения глазницы является наличие исключительно гус­той сети капилляров. Возникают капилляры не­посредственно из артерий среднего и крупного калибра. Плотность капиллярных сетей уве­личивается по мере продвижения от вершины глазницы к глазному яблоку [16—19, 56—63].

В глазнице выявляются также исключитель­но длинные сосуды малого калибра, часто ана-стомозирующие между собой или образующие замкнутую сосудистую систему в пределах од­ной дольки жировой клетчатки. Ветвление этих сосудов с формированием капиллярной сети

происходит исключительно внутри жировой дольки. Важно отметить, что васкуляризация соединительной ткани глазницы фактически не­зависима от капиллярной системы наружных мышц глаза [16—18].

Сосудистая система глазницы отличатся также наличием обширных анастомозов между внутриглазничными и внеглазничными сосуда­ми [56—63, 94, 265]. Подобная связь сущест­вует как на уровне крупных сосудов, так и на уровне капилляров. При этом объем связей на уровне капилляров значительно превышает объем связей между крупными сосудами.

Изложив основные принципы формирова­ния сосудистой сети глазницы, мы приступим к систематическому изложению конкретного анатомического материала.

Артерии. Артерии глазницы, как было ука­зано выше, исходят из внутренней сонной арте­рии. Внутренняя сонная артерия по своему хо­ду отдает следующие ветви (рис. 2.6.1—2.6.2, см. цв. вкл.; 2.6.3, 2.6.4):

1. В области каменистой части:

— сонно-барабанная;

— крыловидная ветвь.

2. В области пещеристой пазухи:

— пещеристая;

— гипофизарная;

— менингеальная артерия.

3. Мозговая часть:

— глазная артерия;

— передняя мозговая артерия;

— средняя мозговая артерия;

— задняя соединительная артерия;

— передняя ворсинчатая артерия сосудис­
того сплетения.

Позвоночные артерии дают начало:

— передней и задней спинномозговым арте­
риям;

— задней нижней мозжечковой артерии;

— мозговой артерии.

Они объединяются и формируют базальные ветви, которые включают:

— артерию варольева моста;

— лабиринтную артерию;

— переднюю нижнюю и верхнюю мозжечко­
вые артерии;

— заднюю мозговую артерию.

Более подробно сведения о ходе вышепере­численных ветвей сонной артерии мы изложим в 4-й главе. Здесь же остановимся на ветвях глазной артерии.

Глазная артерия (a. ophthalmica)

(рис. 2.6.1—2.6.6) кровоснабжает глазницу и кожу черепа. Наиболее важной ветвью этой артерии является центральная артерия сетчат­ки. Эта артерия относится к т. н. концевым артериям. По этой причине при нарушении в ней кровообращения (например, при эмболии) развивается полная слепота.

Вне глазницы глазная артерия кровоснаб­жает лоб, верхушку и латеральную стенку

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

10

носа. На лице и особенно коже черепа артерия образует многочисленные анастомозы с вет­вями наружной и внутренней сонных артерий. Различают три части глазной артерии:

1) внутричерепную;

2) внутриканальцевую;

3) внутриглазничную.
Внутричерепная часть артерии начинается

в области пятого изгиба внутренней сонной артерии (рис. 2.6.1—2.6.3). Появляется она в области пещеристой пазухи, предварительно прободая твердую мозговую оболочку. Это мес­то находится с медиальной стороны переднего клиновидного отростка и ниже зрительного не­рва. Короткая начальная часть (1—2 мм) глаз­ной артерии проходит вперед ниже зрительно­го нерва в горизонтальной плоскости [98, 99], затем она поднимается на небольшом протя­жении и изгибается впереди под прямым углом с медиальной стороны нерва. Длинная часть артерии распространяется вперед и латераль-но к нижне-наружной поверхности нерва (рис. 2.6.3).

В самом начале артерия окружена «спираль­ной подушкой» интимы, состоящей из гладко-мышечных клеток и эластичной ткани. Это об­разование играет определенную роль в регуля­ции кровообращения глазницы.

Рис. 2.6.3. Основные артерии глазницы:

/ — внутренняя сонная артерия; 2 — зрительный нерв; 3 — мы­шечные артерии; 4 — задние ресничные артерии; 5 — слезная артерия; 6 — нижнеглазничная артерия; 7 — медиальные пальпе-бральные артерии; 8 — дорзальные носовые артерии; 9 — перед­няя решетчатая артерия; 10 — мышечные артерии; // — задние решетчатые артерии

Рис. 2.6.4. Расположение основных артериальных ство­лов глазницы (данные получены в результате простран­ственной реконструкции фронтальных серийных срезов) (по Bergen et ai, 1982):

1 —слезная артерия; 2 —глазная артерия; 3 —менингиальная ветвь; 4 — задняя решетчатая артерия; 5 — надглазничная арте­рия; 6 — задняя ресничная артерия; 7 — передняя решетчатая артерия; 8 — медиальная артерия века; 9 — надблоковая арте­рия; 10 — дорзальная артерия носа; // — нижняя мышечная артерия; 12 — центральная артерия сетчатки; 13 — нижнеглаз­ничная артерия; 14 — мышечные артерии

Рис. 2.6.5. Ход глазной артерии левой глазницы (вид сверху) (по Hayreh, Dass, 1962):

а — глазная артерия проходит над зрительным нервом (наиболее часто встречается); б — глазная артерия проходит под зритель­ным нервом (/ — внутренняя сонная артерия; 2 — сухожильное кольцо; 3 — первая часть глазной артерии; 4 — угол; 5 — вторая часть глазной артерии; 6 — изгиб (колено) глазной артерии; 7 — третья часть глазной артерии; 8 — зрительный нерв; 9 — глаз­ное яблоко)

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Внутриканальцевая часть артерии начина­ется в области зрительного отверстия именно в тот момент, когда она покидает субдуральное пространство и проникает во влагалище зри­тельного нерва, проходя вперед между твердой оболочкой и надкостницей [164]. В канале диа­метр глазной артерии меньше [52, 56—63, 254].

Во внутриглазничной части артерии так­же различают три отрезка (рис. 2.6.3). Первый отрезок распространяется кпереди. При этом он связан с нижне-наружной поверхностью зри-

тельного нерва, плотно прикрепляясь к нему соединительнотканными тяжами. На наружной поверхности зрительного нерва артерия разво­рачивается под углом 120—135° у 56% людей, под прямым углом — у 40% и острым углом — у 4% [99]. От места разворота начинается вто­рой отрезок артерии. Второй отрезок поднима­ется и лежит с медиальной стороны зрительно­го нерва (в 82,6%). В 17,4% случаев артерия проходит под нервом и достигает верхнемеди­альной поверхности нерва (рис. 2.6.5, 2.6.6).

Рис. 2.6.6. Варианты хода глазной артерии в глазнице (макропрепараты) (Encyclopedie Medico-Chirurgicale

(Paris) Н. Т. 21-006-А-20, 1996):

а, б — прохождение артерии над зрительным нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3 — глазное яблоко; 4 — изгиб глазной артерии; 5 — передняя решетчатая артерия; 6 — слезная артерия; 7 — верхняя прямая мышца; 8 — внутренняя прямая мышца); в, г — прохождение артерии под нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3 — медиальная длинная ресничная

артерия; 4 — латеральная длинная ресничная артерия)

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

Третий отрезок глазной артерии начинается от места изгиба. В этом месте артерия пере­секает сухожилие верхней косой мышцы и до­стигает точки у внутренней стенки глазницы, расположенной вблизи передних решетчатых отверстий. Затем артерия проходит вперед и вверх между внутренней прямой и верхней ко­сой мышцами глаза [52], минует блок верхней косой мышцы и заканчивается в верхне-внут-реннем углу глазницы. Место завершения арте­рии находится сразу позади лобного отростка верхней челюсти на полпути между внутренней связкой века и верхним краем глазницы.

Сзади глазная артерия располагается в мы­шечной воронке вместе с ресничным ганглием и наружной прямой мышцей. С внутренней сто­роны к артерии прилежит зрительный нерв. Третья часть артерии располагается между зри­тельным нервом и верхней прямой мышцей (рис. 2.6.1, 2.6.2).

Вышеприведенный довольно извилистый ход глазной артерии практически обеспечивает не­ограниченные возможности движения глазного яблока. При этом нарушений кровотока в сосу­де не наблюдается.

Выявлены довольно существенные индиви­дуальные различия в прохождении глазной ар­терии, как внутричерепной и внутриканальце-вой ее части, так и внутри глазницы. Различ­ны варианты и в отхождении от нее ветвей. В. Г. Смирновым [2] на основании макро- и мик­роскопического исследований 105 трупов и 70 клинических ангиограмм получены подробные сведения относительно вариантов отделения глазной артерии от внутренней сонной артерии, хода различных участков артерии в полости черепа и глазнице, последовательности отделе­ния конечных ветвей, особенности взаимоотно­шения с окружающими тканями. Им показано, что особенности хода артерии и отделения вет­вей во многом определяются формой глазницы (узкая и глубокая, широкая и короткая) и фор­мой черепа (брахицефалическая, мезоцефали-ческая, долихоцефалическая). Полученные авто­ром сведения представляют большую ценность при подготовке и проведении оперативных вме­шательств на глазнице.

Распределение ветвей. Глазная артерия кро-воснабжает структуры глазницы, кожу чере­па, верхушку и стенку носа. При этом артерия отдает многочисленные анастомозы, которые сформированы между наружной и внутренней сонными артериями. Образование анастомозов особенно выражено в области скальпа.

Существуют многочисленные варианты по­следовательности отделения ветвей от глазной артерии, что зависит от особенностей эмбрио­нального развития тканей глазницы [2]. Началь­ные участки глазной артерии, латеральные зад­ние ресничные и центральная артерия сетчатки исходят из примитивной дорсальной глазной артерии (4-мм плод); медиальные задние рес- {

ничные артерии — от вентральной глазной ар­терии (5,5-лш плод), а вся остальная часть ар­терий орбитальной дуги исходит из стремянной артерии (16—18 мм плод) [98] (см. главу 5).

В тех случаях, когда глазная артерия рас­пространяется по зрительному нерву, то пер­вой ее ветвью станет центральная артерия сет­чатки. Если глазная артерия проходит под нер­вом, то первой ветвью является наружная зад­няя ресничная артерия. Первыми могут также отделяться слезная артерия или внутренние задние ресничные артерии. Наибольшее число вариантов расположения свойствено мышечным и ресничным артериям [2, 56—63, 103].

Несмотря на существование большого раз­нообразия в порядке отделения ветвей глазной артерии, все же существуют наиболее часто встречающийся порядок (рис. 2.6.3).

Обычный порядок появления ветвей глазной артерии следующий:

1. Центральная артерия сетчатки.

2. Медиальные и латеральные задние рес­
ничные.

3. Слезная и наружная пальпебральная.

4. Оболочечная (менингеальная).

5. Мышечные (и передние ресничные).

6. Задние решетчатые.

7. Надглазничная.

8. Жировой клетчатки.

9. Передние решетчатые.

10. Внутренняя пальпебральная.

11. Коллатерали к влагалищу зрительного
нерва.

12. Периостальная.

13. Дорзальная носовая (конечная ветвь).

14. Надблоковая (конечная ветвь).
Задние ресничные артерии отделяются от

глазной артерии несколько ниже зрительного нерва, образуя, по данным разных авторов, от 2 до 4 стволов [56—63, 98, 224]. Обычно они разделяются на медиальные и латеральные вет­ви [2, 56—63, 98, 164]. В последующем эти со­суды разветвляются на 10—20 веточек.

Длинных медиальных ресничных артерий больше, чем латеральных (82%). Отделившись от глазной артерии, эти сосуды направляются вперед, окружая зрительный нерв, и проникают в глазное яблоко.

Калибр как латеральных, так и медиальных ветвей примерно одинаков (0,3—1 мм).

Различают задние длинные (аа. ciliares pos­terior longae) и задние короткие ресничные артерии (аа. ciliares posterior breves). Две длин­ные задние ресничные артерии прободают скле­ру с двух сторон зрительного нерва (с медиаль­ной и латеральной сторон). Затем они проходят между склерой и сосудистой оболочкой и уча­ствуют в формировании сосудистой сети рес­ничного тела, анастомозируя с передними рес­ничными артериями (аа. ciliares anteriores). При этом образуется большой круг кровообра­щения радужки (circulus arteriosus iridis).

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Большинство задних коротких ресничных артерий не имеет постоянного места возникно­вения. Наиболее часто они отделяются от цент­ральной артерии сетчатки (75%) и значительно реже от слезной артерии (20%) [2].

Слезная артерия (a. lacrimalis) (рис. 2.6.1—2.6.4) отделяется от глазной артерии с латеральной стороны зрительного нерва и про­ходит вместе со слезным нервом по верхней границе наружной прямой мышцы глаза. Кро-воснабжает артерия слезную железу. Слезная артерия проходит через паренхиму слезной железы, участвуя в кровоснабжении леватора верхнего века и конъюнктивы. Происходит это благодаря ее связи как с латеральными арте­риями, так и медиальными пальпебральными артериями. При этом формируются верхние и нижние сосудистые дуги века.

От слезной артерии отделяются две или три артериальные ветви. Эти ветви направляются к прямым мышцам (наружной и верхней). Реже артерии идут к нижней и внутренней прямой мышцам, а также к нижней косой мышце. До­вольно часто от слезной артерии отделяет­ся ветвь, которая проникает через толщу ла­теральной стенки глазницы или через верх­нюю глазничную щель в среднюю черепную ямку и соединяется с ветвью средней оболочеч-ной артерии [2]. Этот анастомоз может ком­пенсировать нарушение кровообращения в вет­вях глазной артерии. Средний диаметр слезной артерии равен 0,71 мм у мужчин и 0,68 мм у женщин.

Возвратная оболочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus recurrens). Эта арте­рия заходит через верхнюю глазничную щель в полость черепа и анастомозирует со средней оболочечной (менингеальной) ветвью (a. menin-gea media) верхнечелюстной артерии (a. maxil-laris). Таким образом эта артерия связывает внутреннюю и наружную сонные артерии.

Возвратная оболочечная артерия может быть настолько большой, что частично заменя­ет глазную или среднюю оболочечную артерии. Эта артерия может также состоять из двух стволов. При этом более глубоко расположен­ная часть артерии представляет собой остаток дорзальной глазной артерии эмбриона [142]. Подобный тип деления обнаруживается в 10% случаев, и чаще это бывает при отсутствии слезной артерии [98].

Мышечные артерии (аа. musculares) начи­наются не только от основного ствола глазной артерии, но и от ее ветвей: надглазничной арте­рии (46%), длинных ресничных артерий (18%), слезной артерии (36%) [2, 47, 48]. Диаметр мышечных артерий равняется 0,8—1,2 мм.

Мышечные артерии подразделяются на три группы ветвей. Верхняя ветвь существует ме­нее чем в 20% глазниц. Кровоснабжает она верхнюю и наружную прямые мышцы, леватор верхнего века и верхнюю косую мышцу.

Нижняя ветвь существует у 98% индиви­дуумов и является самой крупной ветвью дна глазницы. Она кровоснабжает нижнюю и внут­реннюю прямые мышцы глаза, нижнюю ко­сую, а иногда и наружную прямую мышцу [47, 48, 98].

Мышечные ветви прямых мышц направля­ются вперед и в пределах сухожилий мышц прободают склеру, анастомозируя при этом с задними ресничными артериями. Их передние ресничные веточки направляются вперед к эпи-склере, участвуя в образовании подконъюнкти-вальных, периферических роговичных и пери-лимбальных конъюнктивальных сосудистых се­тей (рис. 2.3.38).

Задняя решетчатая артерия (a. ethmo-idalis posterior) в большинстве случаев начи­нается от основного ствола глазной артерии. Помимо общего начала с передней решетчатой артерий, она может отходить совместно с над­глазничной артерией.

Задняя решетчатая артерия самая малень­кая и тоньше передней решетчатой артерии (рис. 2.6.3). Кровоснабжает она верхнюю косую мышцу, поскольку проходит между этой мыш­цей и леватором верхнего века. Лишь затем она проникает вместе с одноименным нервом в зад­ний решетчатый канал. Артерия кровоснабжает слизистую оболочку задних решетчатых пазух, мозговую оболочку передней черепной ямки и слизистую верхней части носовой полости. От­дельные ветви кровоснабжают надкостницу и ткани глазницы.

Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) в большинстве случаев отделяется от основ­ного ствола глазной артерии в виде самостоя­тельного ствола. Происходит это выше зри­тельного нерва. После своего образования ар­терия, продвигаясь в глазнице вверх и кпереди вдоль верхней стенки глазницы, направляется с медиальной стороны к верхней прямой мышце и леватору верхнего века. В этом месте она лежит между леватором верхнего века и кры­шей глазницы и отдает мышцам 2—8 ветвей [2, 254]. Надглазничная артерия при этом сопро­вождает надглазничный нерв на протяжении передних двух третей глазницы. В последую­щем надглазничная артерия пересекает верх­неглазничную выемку или отверстие. Ее ко­нечные ветви распространяются в подкожной клетчатке кожи черепа в области лба. Здесь артерия анастомозирует с поверхностной ви­сочной и надблоковой артериями. Кровоснаб­жает она леватор верхнего века, скальп, надко­стницу и лобную кость. Редкие ветви обеспечи­вают кровью жировую ткань, а также блок верхней косой мышцы. От двух до восьми вет­вей глазничной артерии проникают в переднюю черепную ямку через толщу верхней стенки глазницы, где анастомозируют с артериями, отходящими от задней мозговой артерии [2, 20; 24, 98].

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

Диаметр надглазничной артерии колеблется от 0,2 до 1,2 мм.

Ветви жировой клетчатки появляются вблизи места возникновения передней решет­чатой артерии и кровоснабжают жировую клет­чатку, также фасции некоторых мышц.

Передняя решетчатая артерия (a. ethmo-idalis anterior) (рис. 2.6.3) в большинстве слу­чаев отделяется от глазной артерии в виде са­мостоятельного ствола. Происходит это между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Реже она начинается совместно с надглазнич­ной или задней решетчатой артерией. Средний диаметр артерии равен 0,73 мм (предел колеба­ний — 0,2—1,5 мм)

Вместе с передним решетчатым нервом пе­редняя решетчатая артерия проникает в пере­дний решетчатый канал, а далее распространя­ется в переднюю черепную ямку. Затем она оставляет ее и достигает борозды на глубокой поверхности носовой кости. Появляется она на лице между наружным хрящом и костью носа. Кровоснабжает артерия тыльную поверхность корня носа. Маленькая ветвь поступает в лоб­ную пазуху.

Передняя оболочечная ветвь передней ре­шетчатой артерии кровоснабжает твердую моз­говую оболочку передней черепной ямки, вклю­чая часть серпа мозга [24, 171], слизистую обо­лочку полости носа, передние воздухоносные полости решетчатой кости и кожу носа.

Глазничные ветви передней решетчатой ар­терии кровоснабжают верхнюю косую мышцу, иногда внутреннюю прямую мышцу и нижнюю косую. Редко артерия обеспечивает кровью над­костницу и жировую ткань внутренней части глазницы [20, 56—63, 98, 164].

Медиальные артерии век (аа. palpebrum medialis). Отделяются медиальные пальпе-бральные артерии от основного ствола глазной артерии или от дорзальной носовой ветви. За­тем они проникают в веко, проходя как выше, так и ниже его внутренней связки. Размер ниж­ней артерии всегда больше, чем верхней. Меди­альная артерия анастомозирует с латеральной пальпебральной артерией, формируя при этом в верхнем и нижнем веках верхние и нижние сосудистые дуги (рис. 2.3.36, 2.3.37).

Артерии кровоснабжают все ткани века, включая кожу, мышцу, железы и конъюнктиву. Обеспечивают они питанием и слезный гре­бешок, слезный мешок, носо-слезный проток, а иногда леватор верхнего века, дно глазницы и ее внутреннюю стенку.

Коллатерали к оболочкам зрительного нерва. Кровоснабжение зрительного нерва осуществляется 2—11 ветвями, отходящими от глазной артерии на всем ее протяжении. Наи­большее количество артериальных стволов, на­правляющихся к оболочкам зрительного нерва, возникает на проксимальном отрезке глазной артерии.

Периостальные ветви. Надкостница крово-снабжается артериальными стволами, отходя­щими от глазной артерии. Как правило, суще­ствует от одной до четырех ветвей, снабжаю­щих переднюю часть внутренней глазничной стенки [98]. Иногда периостальные ветви исхо­дят из решетчатых, верхне- и нижнеглазничных артерий, а также от слезной артерии и крове­носной сети леватора.

Дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi; a. nasi externa) прободает круговую мышцу глаза и глазничную перегородку между внут­ренней связкой века и блоком и следует вдоль спинки носа. Анастомозирует она с угловой и носовыми ветвями лицевой артерии.

Кровоснабжает дорзальная артерия носа ко­жу корня носа, слезный мешок [98]. Она мо­жет давать начало внутренней пальпебральной артерии.

Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) является конечной ветвью глазной артерии. Ар­терия прободает глазничную перегородку вмес­те с надблоковым нервом. Затем она подни­мается, огибая верхнеглазничный край при­близительно в 1,25 см от средней линии, и кро­воснабжает кожу, мышцы и надкостницу кожи черепа в области лба. Анастомозирует артерия с надглазничной и надблоковой артериями про­тивоположной стороны. Иногда от надблоковой артерии отделяется верхняя внутренняя паль-пебральная артерия [20, 98].

От описанных выше артериальных стволов отделяются маленькие веточки, такие как эпи-склеральные артерии и артерии конъюнктивы.

Варианты хода и распределения глазной артерии (рис. 2.6.5, 2.6.6):

1. Глазная артерия в 15% случаев пересе­
кает зрительный нерв снизу.

2. Она может поступать в глазницу через
верхнюю глазничную щель.

3. Слезная ветвь может быть «усилена» пе­
редней глубокой височной артерией.

4. Надглазничная артерия и задняя решет­
чатая артерии часто обладают добавочными рес­
ничными стволами. Дорзальная носовая ветвь
может частично заменять лицевую артерию.

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis). Подглазничная артерия исходит из верхнече­люстной артерии (ветвь наружной сонной арте­рии), являясь ее конечной ветвью. Происходит это в крылонебной ямке. Затем артерия прони­кает в глазницу через нижнюю глазничную щель [265]. Распространяется она кпереди в подглаз­ничной борозде и канале, появляясь на лице через нижнеглазничное отверстие.

Эта артерия кровоснабжает на незначитель­ном протяжении нижнюю часть глазницы, отда­вая ветви к нижней прямой и нижней косой мышцам глаза, слезной железе и слезному мешку. Она поставляет кровь также круговой мышце глаза, носо-слезному протоку, мягким тканям дна глазницы [24, 214].

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Вены (рис. 2.3.40; 2.6.1, 2.6.2, см. цв. вкл.; 2.6.7, 2.6.8). Необходимо еще раз отметить, что распределение вен существенно отличается от распределения артерий. Вены проходят по соединительнотканным прослойкам в отличие от артерий, которые с соединительнотканными структурами практически не связаны. Кроме того, вены менее постоянны как анатомические образования, чем артерии.

Рис. 2.6.7. Вены глазницы:

а — вид сбоку (/ — носовая вена; 2 — угловая вена; 3 — над­глазничная вена; 4 — надблоковая вена; 5 — верхняя глазная вена; 6— пещеристая пазуха; 7 —нижняя глазная вена; 8 — крыловидное сплетение; 9 — глубокая вена лица; 10 — лицевая вена); б—вид спереди (/—верхняя глазная вена; 2 —верхняя ветвь; 3 — нижняя ветвь; 4 — слезная вена; 5 — лобная вена; 6 — преназальная дуга; 7 — угловая вена; 8 — лицевая вена; 9 — медиальная дугообразная вена; 10 — задненаружная дуго­образная вена; // — передненаружная дугообразная вена; 12 — верхненаружная вортикозная вена; 13 — верхневнутренняя вор-тикозная вена; 14 — нижненаружная вортикозная вена; 15 — нижневнутренняя вортикозная вена; 16 — скуло-лицевая вена; 17 — скуловая вена)

Рис. 2.6.8. Объемная реконструкция распределения

вен глазницы на основе изучения серийных срезов

(по Bergen et al., 1982). Вид спереди:

/ — слезная вена; 2 — верхняя глазная вена; 3 —верхняя ветвь верхней глазной вены; 4 — нижняя ветвь верхней глазной вены; 5—внутренняя глазная вена; 6 —внутренняя коллатеральная вена; 7 —нижняя глазная вена; 8 — наружная коллатеральная вена; 9 — задняя коллатеральная вена; 10 — вортикозные ве­ны; // — угловая вена; 12 — лицевая вена; 13 — «глазная вена moyenne»

На наиболее важных венах глазницы мы и остановимся.

Угловая вена (v. angularis) образуется объ­единением лобной, глазной и лицевой вен и последующим их соединением с надглазничной и надблоковой венами. Угловая вена спускает­ся к носу вместе с угловой артерией, пересе­кая назальный край внутренней связки века на расстоянии 8 мм от внутреннего угла глазной щели. Располагается вена подкожно. Из-за этого пока она не погрузилась в круговую мышцу глаза, вена видна в виде синего гребеш­ка. В связи с особенностями своего расположе­ния, угловая вена, или одна из ее пальпебраль-ных ветвей, может существенно осложнить хи­рургический подход к слезному мешку.

Угловая вена свободно сообщается с верх­ней глазной веной и, следовательно, с пещери­стой пазухой. Переходит она в лицевую вену.

Ветви угловой вены:

1. Надглазничная вена (и. supraorbitalis). Надглазничная вена распространяется по верх­неглазничному краю в глубине круговой мыш­цы глаза. Она прободает мышцу с медиальной стороны и соединяется с надблоковой веной, формируя при этом угловую вену. Сообщается надглазничная вена посредством верхнеглаз­ничной щели также с верхней глазной веной. В этом месте в нее впадают венозные ветви,

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

идущие от лобной пазухи и костной ткани чере­па. Собирает надглазничная вена кровь, отте­кающую от тканей лба, верхней и внутренней прямых мышц глаза.

2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis). Надблоковая вена спускается на лоб в сопро­вождении надблоковой артерии. Вливается она в лицевую вену. Надблоковая вена соединена с надглазничной веной.

Собирает кровь надблоковая вена от тканей лба, брови, спинки носа и верхнего века.

Поверхностные вены верхнего и нижнего века (vv. palpebralis superiores et inferiores). Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна из вен верхней группы часто пересекает внут­реннюю связку века между угловой веной и средним углом глазной щели.

Поверхностные венозные ветви носа дре­нируют кожу носа.

Лицевая вена {v. facialis) под косым углом спускается назад в коже лица. Сопровождает ее одноименная артерия. Пересекает лицевая вена также нижнюю челюсть и присоединяется к задней лицевой вене. При этом формируется общая лицевая вена, впадающая во внутрен­нюю яремную вену (v. jugularis interna).

Лицевая вена связывается с венозным спле­тением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благо­даря этой связи венозная кровь оттекает в пе­щеристую пазуху.

Отток венозной крови от тканей лба про­исходит в угловую и лицевую вены.

Важно отметить, что не столь уж и редко наступает окклюзия лицевой вены. В подобных случаях венозная кровь через угловую вену попадает в глазные вены. Подобное явление повышает вероятность распространения септи­ческого процесса, развившегося в коже лба и лица, на пещеристую пазуху.

Глазница дренируется довольно мощной сис­темой венозных сосудов. По своему ходу они образуют многочисленные анастомозы, при по­мощи которых связываются с венами лица и носа, а также крыловидным венозным сплете­нием. В конечном результате они впадают в пещеристую пазуху. Вены глазницы не облада­ют клапанами.

Различают ряд анатомически обособленных венозных стволов. Наибольшим таким ство­лом является верхняя глазная вена, в кото­рую впадают нижняя и средняя глазные вены (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).

Различают следующие вены глазницы:

1. Верхняя глазная вена.

2. Нижняя глазная вена.

3. Средняя глазная вена.

4. Внутренняя глазная вена.

5. Центральная вена сетчатки.

6. Ветви и коллатерали глазных вен:

— вортикозные;

— слезная;

— поперечная супраоптическая;

— мышечные;

— решетчатые;

— пальпебральные.

7. Нижнее и верхнее венозные сплетения.

8. Коллатеральная система.

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su­perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол соединяется с надглазничной веной, проходя непосредственно через надглазничную вырезку или несколько медиальней вырезки. Далее она распространяется кзади и медиально под кры­шей глазницы и соединяется с нижним стволом в нескольких миллиметрах позади сухожилия верхней косой мышцы. Нижний ствол соединя­ется с угловой веной. Она появляется в глаз­нице выше внутренней связки века и сопро­вождает глазную артерию, располагаясь между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза по направлению к верхнеглазничной ще­ли, через которую она и оставляет глазницу. Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обыч­но она соединяется с нижней глазной веной.

В верхнеглазничной щели верхняя глазная вена располагается обычно выше сухожильного кольца, но может проходить между двумя го­ловками наружной прямой мышцы или ниже сухожилия.

Описано три части вены:

1. Первая часть направляется кзади в жи­
ровую ткань к средней части верхней прямой
мышцы. Проходит она в пределах плотной со­
единительной ткани, соединяющей мышцу с со­
седними структурами [103].

2. Вторая часть вены проходит кзади и ла-
терально, располагаясь в соединительной «га-
макоподобной» ткани [134—139]. Направляет­
ся она к наружной границе верхней прямой
мышцы.

3. Третья часть вены идет в дорзомедиаль-
ном направлении к верхнеглазничной щели и
поступает в пещеристую пазуху, прободая при
этом плотную ткань твердой мозговой оболоч­
ки. В месте прохождения через мозговую обо­
лочку обнаруживается сращение между апонев­
розом верхней и наружной прямых мышц, ве­
ной и твердой мозговой оболочкой.

Верхняя глазная вена отводит кровь от глаз­ного яблока (сосудистой оболочки, радужки, сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней и верхней прямых мышц, верхнего века и тка­ней лба, а также решетчатой пазухи.

Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe­rior) представляет собой короткий венозный ствол, возникающий в передней части дна глаз­ницы, отделяясь от нижнего венозного сплете­ния глазницы. Это происходит в пределах мы­шечной воронки.

Вена направляется кзади, располагаясь на нижней прямой мышце, и впадает в пещерис­тую пазуху.

Нижняя глазная вена собирает кровь, от­текающую от слезной железы, нижнего века,

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

от наружной и нижней прямых мышц глаза, а также от нижней косой мышцы.

Средняя глазная вена (v. ophthalmica me­dia). Место возникновения средней глазной ве­ны непостоянно. Она может начинаться вбли­зи наружной поверхности внутренней прямой мышцы, нижнего края наружной прямой мыш­цы или наружной коллатеральной вены.

Обнаруживается средняя глазная вена в 1—20% наблюдений [117]. Дренирует она ниж­нее венозное сплетение.

Покидая мышечную воронку, средняя глаз­ная вена объединяется с верхней глазной веной и впадает в пещеристую пазуху.

Ряд авторов вообще не рассматривают эту вену как самостоятельный венозный ствол. Так, Brismar [27] считает, что эта вена являет­ся не чем иным, как вторым стволом нижней глазной вены с большим количеством анасто­мозов.

Внутренняя глазная вена (v. opthalmica interna) была описана Brismar в 1974 г. [27] в результате использования флебографии. Им показано, что эта вена обнаруживается у 40% людей. Внутренняя глазная вена исходит из нижней ветви верхнеглазничной вены и идет под крышей глазницы кзади. Затем она скрыва­ется во внутренней стенке глазницы и направ­ляется к пещеристой пазухе [94].

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) оставляет оболочки зрительного нерва в точке, расположенной несколько кпереди от места вхождения в зрительный нерв централь­ной артерии сетчатки. При этом она объединя­ется с густой сетью венул, расположенных в адвентиции глазной артерии, и венулами жиро­вой клетчатки глазницы.

Впадает центральная вена сетчатки в верх­нюю глазную или заднюю коллатеральную ве­ну, а иногда и в нижнюю глазную вену [265, 266]. Редко она впадает непосредственно в пе­щеристую пазуху. Центральная вена собирает кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.

Венозные коллатерали и связи глазных вен. Вортикозных вен {vv. vorti-cosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но бывает и больше.

Верхнемедиальные вортикозные вены впада­ют в переднюю часть верхней глазной вены, в то время как верхне-наружные ветви впадают в третью часть вены, расположенную между изгибом зрительного нерва и наружной стенкой глазницы.

Нижние вортикозные вены объединяются и формируют нижнее венозное сплетение. Соби­рают вортикозные вены кровь от всех частей собственно сосудистой оболочки глаза, реснич­ного тела и радужки.

Слезная вена (v. lacrimalis) образована слиянием основной слезной вены и мышечных вен, отходящих от верхней и наружной прямых мышц. Они соединяются с наружными паль-

пебральными, конъюнктивальными и экстра­орбитальными венами, впадающими в верхнюю глазную вену или иногда непосредственно в пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть об­наруживается приблизительно в 75% флебо­грамм [27].

Поперечная супраоптическая вена. Эта ве­на располагается латеральней верхней глазной вены и лежит параллельно и выше зрительного нерва. Присоединяется она к зрительному нер­ву в его задних отделах [103].

Мышечные вены (vv. musculares; vv. oph-thalmicae). Существует от трех до четырех мышечных вен, которые формируют густое ве­нозное сплетение в области леватора верхнего века. Впадают мышечные вены в верхнюю глаз­ную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от верхней косой мышцы и верхней прямой мыш­цы глаза, впадают в супраоптическую вену, верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, иду­щие от наружной прямой мышцы, впадают в заднюю коллатеральную вену, а также слезную и среднюю вены.

Нижнее венозное сплетение дренирует ниж­нюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя коллатеральная вена также получает венозные ветви от внутренней прямой мышцы.

Решетчатые вены {vv. ethmoidales ante­rior et posterior). Передняя решетчатая вена впадает в нижний ствол верхней глазной ве­ны. Задняя решетчатая вена присоединяется к верхней сети выше верхней прямой мышцы и леватора.

Вены века. Описание вен века приведено выше, в разделе, посвященном анатомии вен века и конъюнктивы.

Нижнее и верхнее венозные сплетения. Нижнее венозное сплетение лежит около дна глазницы. Нижнее венозное сплетение в перед­ней своей части располагается между нижней прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.

Верхняя венозная сеть менее выражена и лежит выше леватора верхнего века.

Система венозных коллатералей. В глаз­нице определяются и так называемые колла­теральные вены, соединяющие верхнюю глаз­ную вену с венозным сплетением, образован­ным нижней глазной веной [94; 103].

Различают переднюю, заднюю, медиальную и латеральную коллатеральные вены.

Передняя коллатеральная вена присоеди­няется к нижнему стволу верхней глазной вены впереди внутренней стенки глазницы.

Медиальная коллатеральная вена связыва­ет нижнюю венозную сеть с ее передней частью.

Латеральная передне-наружная вена про­ходит между глазом и наружной прямой мыш­цей, соединяя нижнее венозное сплетение со слезной веной.

Латеральная задне-наружная вена соединя­ет нижнее венозное сплетение с верхней глаз­ной веной вблизи наружной стенки глазницы.

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

2.6.2. Лимфатическое дренирование глазницы

Хорошо известно, что в глазном яблоке и глазнице лимфатических сосудов и лимфатичес­ких узлов не существует [65]. Лимфатическое дренирование осуществляется периваскулярны-ми пространствами вен.

Оттекает лимфа в поверхностные и глубо­кие околоушные лимфатические узлы {nodi lymphatici parotidel superficialis et profundi), a оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41).

Вышеприведенный тип оттока лимфы обна­руживается и в головном мозге. Так, Foldi et al. [72], при иссечении шейных лимфатических сосудов у собак обнаружили отек мозга. При этом морфологически выявляется скопление прозрачной эозинофильной жидкости в пери-васкулярных пространствах. На основании это­го авторы предположили, что именно волок­нистая ткань мягкой и паутинной оболочек выполняет функцию лимфатических каналов («прелимфатическое» дренирование).

Дренирование лимфы глазницы подробно изучено методами инъекции радиоактивных кол­лоидных растворов в различные области глаз­ницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изо­топов в ретробульбарное пространство правой глазницы приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах справа и, в меньшей степени, в противоположных шейных и нижне­челюстных узлах.

После введения изотопов в переднюю каме­ру или стекловидное тело правого глаза радио­активность выявлялась в ретробульбарном про­странстве как справа, так и слева (особенно вокруг зрительного нерва), а также в глубоких шейных лимфатических узлах.

Субконъюнктивальная инъекция изотопа справа приводит к накоплению изотопа в глу­боких шейных узлах как справа, так и слева, а также в правом поверхностном узле и правом подчелюстном узле. Изотоп выявляется в гла­зу, в ретробульбарном пространстве и вдоль зрительного нерва. Лимфатический дренаж суб-конъюнктивального пространства происходит исключительно быстро.

McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфа­тическое дренирование глазницы обезьян. Они ретробульбарно вводили коллоидный раствор соли радиоактивного технеция. При введении вещества в глазницу вне мышечной воронки от­ток лимфы происходил в лимфатические сосуды века и конъюнктивы. При этом изотоп распро­странялся вдоль соединительнотканных перего­родок и достигал лимфатических узлов только спустя 24 и более часов. Таким образом, дрени­рование глазницы происходит очень медленно.

Лимфатическое дренирование век характе­ризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюст­ные узлы, а не в направлении глазницы.

2.7. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

В этом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее (рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4).

Дата добавления: 2015-06-27