Лучевая диагностика травматических повреждений ЧЛО

И ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

У детей с болезнью Дауна первые временные зубы появляются лишь к 4-5 годам, иногда остаются в зубном ряду до 14-15 лет. У детей со сниженной функцией щитовидной железы отмечаются задержка прорезывания временных и постоянных зубов, множественный кариес, недоразвитие челюстей.

При недостаточности деятельности передней доли гипофиза корни временных зубов иногда не рассасываются и сохраняются на всю жизнь, постоянные зубы не имеют тенденции к прорезыванию.

Удаление временных зубов в этих случаях не показано, так как нельзя быть уверенным в прорезывании постоянных. Встречается первичная адентия.

Гиперфункция гипофиза в раннем возрасте вызывает усиление роста корней при нормальной величине коронок, обнаруживаются диастемы и тремы, отмечаются сокращение сроков прорезывания и выпадения

временных зубов, гиперцементоз у верхушек корней. Возникает необходимость в смене съемных и несъемных протезов.

Посттравматические деформации и деформации, обусловленные остеомиелитом, вызывают нарушение прикуса. У детей и подростков остеомиелит и травмы мыщелкового отростка и сустава могут приводить

к развитию артрита с нарушением развития соответствующей половины нижней челюсти на стороне поражения (микрогнатия), у взрослых - к артрозу.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование лицевых костей проводится по возможности в двух

взаимно перпендикулярных проекциях. При тяжелых травмах в первую

очередь выполняют обзорные рентгенограммы лица в передней

носаподбородочной и в боковой проекциях. Боковые рентгенограммы

позволяют nроанализировать состояние верхней, нижней, передней

и задней стенок гайморовых пазух, верхнюю и нижнюю стенки глазницы,

зону клеток решетчатой кости, поперечные переломы костей

носа, некоторые переломы нижней челюсти (в частности, экстракапсулярные

переломы мы шелковых отростков нижней челюсти).

При повреждении нескольких зон лица целесообразно выполнять

рентгенографию в носолобной, подбородочной, задней аксиальной

проекциях. Высокоинформативными являются тангенциальные

(касательные) снимки, в частности, скуловой кости и наружного края

глазницы с одновременным отображением передней стенки верхнечелюстной

пазухи.

В носаподбородочной проекции определяются повреждения гайморовых

пазух, переломы стенок глазниц. Кроме этого, могут использоваться

рентгенограммы в носолобной проекции, где визуализируются

переломы нижней челюсти, сагиттальные переломы верхней·н·аюсти, переломы костей верхнечелюстных пазух, и в подбородочной

щюекции, где хорошо видны переломы костей средней зоны лица.

Рентгенография орбит применяется для лучшей визуализации

'"~больших повреждений стенок глазниц, а также мелких инородных

н~л области орбиты. Рентгеноrраммы выполняются в носоподборо,..

очной проекции.

Рентгеноrрафия по Ризе выполняется в случае необходимости

.щенки состояния зрительного канала. Она имеет большое значение

н диагностике травматических повреждений внутриканального сегмента

зрительного нерва.

При диагностической необходимости паииентам выполняют рен•

тенограммы скуловой кости в аксиальной проекции, прицельные

снимки костей носа. Высокой информативностью в диагностике

1 · равм лицевого отдела черепа обладают послойные исследования -

тмоrрафия, зоноrрафия, ортопантомография.

При томографии лицевого скелета наиболее информативны носо•

юбная, боковая и аксиальная проекции. В частности, для исслеJ(

ования глазницы используют боковую и аксиальную. Некоторые

<ШТоры считают линейную томографию наиболее э ффективной в слу•

rаях лобно-лицевых переломов и <<Взрывных>> повреждений орбиты.

Томография глазницы дает представление не только о переломах ее

стенок, но и о состоянии rраничаших с ней стенок верхнечелюстной

пазухи и клеток решетчатого лабиринта.

Ортопантомография проводится пострадавшим для уточнения

состояния зубечелюстной системы. Ортопантомография дает изображение

всей зубечелюстной системы как единого функционального

комплекса. Она показава при подозрении на множественные

переломы нижней челюсти, для оценки взаимоотношения линии

перелома с лунками зубов и другими смежными анатомическими

образованиями.

1 0.1.1. Рентгенологическая семиотика

травматических повреждений лицевого скелета

Трудности рентгенологического отображения переломов костей

лицевого черепа обусловлены особенностями семиотики поврежден

ий. Переломы костей лицевого черепа редко проявляются в виде

«классической>> линии перелома. Чаще на повреждения указывают

асимметричные деформации лицевого скелета, нарушение гладкости

очертаний поверхностей костей, локальное утолщение костной__ структуры вследствие компрессионных изменений или вклинивания

отломков, нарушение прикуса.

Важными рентгеносемиаrическими признаками также являются

уплотнение, утолшение мяrких тканей лиuа, которые обусловлены

отеком, гематомами, кровоизлияниями в области повреждения.

Вследствие подкожной и внутриглазничной эмфиземы определяютел

проеветления на фоне мягких тканей. Наиболее частым встречающимся

косным рентгенологическим признаком переломов костей лиuевого

черепа является затемнение околоносовых пазух - гемосинус.

Рентгенологическая карrnна травматических повреждений

зубов и челюстей

Особенно часто повреждается нижняя челюсть. Типичными местами

перелома челюсти являются области клыков, моляров, угла

челюсти, центральных резuов.

Верхняя челюсть чаще ломается в области альвеолярного отростка,

реже наблюдаются переломы стенок тела челюсти и других ее отростков.

В зависимости от механизма воздействия различают прямые (возникающие

в месте приложения силы на небольшой площади) и

непрямые, или отраженные переломы (при приложении силы на значительной

плошади с противоположной стороны).

Перелом может быть полным и неполным. Полный перелом - это

такой перелом, в результате которого образуется неt:колько отломков.

Если образуется дна отломка, то перелом называется простым или

линейным, а концы сломанной кости называются фрагментами. Если

в результате перелома образуется больше двух отломков, то перелом

называется сложным, или оскольчатым. При таком переломе имеется

два фрагмента и несколько мелких отломков, которые называются

осколками. Неполный nерелом, или трещина - это такой перелом,

nри котором происходит частичное нарушение uелостности кости,

т. е. в этом случае в каких-то участках сохраняется единство кости.

Перелом может быть одиночным и множественным (перелом одной

кости в нескольких местах).

В зависимости от целостности мягких тканей переломы подразделяют

на закрытые и открытые. Если линия перелома челюсти проходит

через луночку зуба, то перелом относится к открытым.

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к

длинникукости различают поперечный или вертикальный, горизонтальный

или продольный и косой переломы. Следует иметь в виду, что

при переломах нижней челюсти наружная и внутренняя кортикаль- •••·'с пластинки nовреждаются на различных уровнях и это создает

,,, • ж:ную картину оскольчатого перелома.

По отношению к суставу: внутрисуставные и внесуставные переломы.

По давности возникновения перелома выделяют свежие и старые

1.-росшиеся и несросшиеся).

Перелом может быть nатологическим, т. е. таким, который осложн

нет течение какого-то заболевания кости.

Рентгенодиагностика свежего 11ерелома основывается на следующих

, ·"мптомах:

-деформация кости в целом;

- изменение структуры в виде nолосы разрежения или уnлотне -

ния;

- деформация коркового слоя;

- nерерыв коркового слоя.

Деформация кости является важным рентгенологическим симnто мом,

который возникает за счет смещения отломков.

Различают следующие виды смещения отломков:

-смещение по ширине (краниально, каудально и т.д.). Стеnень

этого смещения оnределяется в отношении поперечника кости

(на ширину коркового слоя, на Уз ширины кости и т. п.);

- продольное смешение или смещение по длине. Оно может выражаться

расхождением отломков, и тогда между ними возникает

той или иной ширины диастаз, который измеряется в миллиметрах.

Смещение по длине может сопровождаться захождением

отломков. Этот ВИд смещения часто сочетается с боковым смещением,

но оно может быть и без бокового смешения. В этом

случае происходит вколочение одного отломка в другой. Такой

перелом называется вколоченным. К разновИдности вколоченного

перелома относится сколоченный перелом, при котором

кроме захождения по длине имеется еще и смещение по ширине.

Смещение отломков может возникнуrь в результате поворота

одного из них вокруг продольной оси. Такое смещение передко

возникает nри перелом(!)(обоих ветвей нижней челюсти, когда

тело челюсrn поворачивается вокруг длинной оси таким образом,

что центральные зубы занимают вентральное положение.

Изменение структуры в виде полосы (линии) разрежения или

уплотнения возникает вследствие продольного смещения отломков.

Если имеется расхождение отломков по длине, то появляется поло са

разрежения. Линия разрежения более отчетливо видна в коrковам слое, где контуры этой полос~ы обычно гладкие. В губчатом

веществе линия разрежения нередко имеет зигзагообразный ход,

контуры ее неровные, и видна она, как правило, хуже, чем в корковом

слое. Линия уnлотнения появляется при захождении отломко11

по длине.

Перерыв и деформация коркового слоя возникают в результате разрыва

коркового слоя. Когда отсутствует боковое смещение, эти симптомы

иногда nриобретают решающее значение при установлении

диагноза переломов.

У детей с мощной надкостницей обычно переломы без смещения

отломков, по типу <<зеленой ветки>>. При поднадкостничных неполных

переломах (трещины) смещения отломков не nроисходит. Смещение

отломков обусловлено направлением действующей силы и сокращением

nрикрепляющихся к отломкам мышц.

Переломы верхней челюсти. Повреждения костей лица средней

зоны делят на изолированные и комплексные. К изолированным

относят переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, повреждения

зубов, а также травмы скуловой кости (чаще в области дуги).

В других частях средней зоны лица изолированные повреждения

встречаются очень редко.

Комплексные переломы делят на наружные (латеральные) и центральные.

При наружных переломах происходит повреждение скуловой

кости и верхней челюсти, однако связь верхней челюсти с основанием

черепа сохраняется. Очень часто при таких переломах нарушается

целостность стенок глазниц, верхнечелюстных пазух, подглазничного

нерва, жевательных мышц. Травма скуловой дуги в области основания

скулового отростка височной кости может приводить к повреждению

внутренней (костной) части наружного слухового прохода, полостей

среднего уха, а иногда и средней черепной ямки.

Центральные переломы скулаверхнечелюстного комплекса обычно

возникают при значительных повреждающих действиях на область

средней зоны лица. Впервые они были описаны Лефором в 1901 r. Он

выделил три основных типа центральных переломов (рис. 23).

1. Нижний перело.м (Лефор /) - линия перелома проходит в горизонтальной

плоскости, начинаясь у края грушевидного отверстия с двух

сторон. Отламывается дно полости носа, дно верхнечелюстной пазухи,

при двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом

перегородки носа. При одностороннем переломе отламывается отросток

в сагиттальной плоскости.__ 2. Средний тип перелома (Лефор Il) -линия перелома проходит

горизонтально через носовые кости, внутреннюю и нижнюю стенки

глазницы, заканчивается вблизи скулачелюстного шва. Бывают однои

двусторонние переломы верхней челюсти. При двустороннем переломе

ломается перегородка носа в вертикальном направлении.

3. Верхний тип перелома (Лефор lll) - приводит к полному отрыву

верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными

отростками клиновидной кости от основания черепа. Линия перелома

проходит через лобно-носовой шов, медиальную, нижнюю и

латеральную стенки глазницы, лобно-скуловые швы, крыловидные

отростки клиновидной кости и скуловые дуги.

При травмах верхней зоны лица наиболее частым видом повреждений

являются изолированные переломы носовых костей, а также

ограниченных участков лобной кости, возникающих в месте прямоrо

повреждающего воздействия. Обширные травматические повреждения

лобной кости сочетаются с переломами стенок решетчатого лабиринта,

глазниц. Опасность таких переломов заключается в возможном

нарушении целости передней черепной ямки.

Одним из вариантов поврежден ия стенок глазниц являются так

называемые << Взрывные•> переломы глазницы (от англ. Ьlow out},

возникающие в случаях, когда удар по области глазницы нанесен

предметом, размер которого пре вышает размер входа в глазницу.

Вследствие резкого повышения внутриглазного давления происходит

растрескивание стенок глазницы в наиболее тонких участках - медиальной

и нижней стенках глазницы. В образовавшийся дефект часто

внедряются прилежащие мягкие ткани (rлазолвигательные мышцы,

ретробульбарная клетчатка).

Переломы альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного

отростка возникают при воздействии травмирующей

силы на сравнительно узкий его участок. Чаще встречаются перело мы

альвеолярного отростка верхней челюсти как менее защищенной

части. Кроме того, верхний альвеолярный отросток длиннее и тоньше

нижнего.

Под воздействием приложенной силы отломок смещается во фронтальном

отделе кзади, в боковом - внутрь. Линия перелома часто

имеет аркаобразную форму. В большинстве случаев проходит через

всю толщу альвеолярного отростка, реже - только через наружную

компактную пластинку. Прохождение линии перелома через корни -

плохой прогностический признак, затрудняющий заж и вление. Для диаг ност и ки перелома выполняются внутриротовые периапи кальные

рентгенограммы, а при невозможности их производства -

ннеротовые снимки в косых контактных проекциях. Используются

• ·акже рентгенограммы вприкус.

Переломы скуловой кости. Наиболее часто ломается височный

отросток скуловой кости (скуловая дуга). Перелом обычно проходит в

области шва со скуловым отростком височной кости и вблизи от тела

скуловой кости. Отломок смещается кнутри и книзу. При переломах

скуловой кости она смещается несколько кзади и внутрь в верхнюю

•tелюсть.

При переломе височного отростка возникает асимметрия лица за счет

·кшадения мягких тканей. Больные жалуются на плохое открывание рта

и невозможность пережевывания пищи. Это происходит из-за давления

отломков на венечный отросток и ранения височной мышцы.

Для локализации перелома и определения смещения отломков

выполняют рентгенограмму черепа в аксиллярной проекции.

Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгенография

этой области на дентальном аппарате: кассета с пленкой помещается

ниже угла нижней челюсти, центральный луч направляется сверху

вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.

Переломы нижней челюсти. Травмы нижней челюсти составляют ~

от всех повреждений лицевого скелета. Переломы в зоне приложеимя

травмирующей с илы чаще оскольчатые, со сложной линией перелома,

а смещение фрагментов происходит по направлен ию действия травмирующей

силы и мышечной тяги. Отраженные переломы нижней

челюсти обычно линейные, возникают в наименее прочных местах

- по срединной сагиттальной плоскости тела, в области клыков,

угла челюсти, ее ветвей, в основании мыщелковоrо отростка. Травмы

нижней челюсти могут сочетаться с разнообразными повреждениями

в области верхней и средней зоны лицевого скелета. В 40 % случаев

имеют место двойные и в 4,5-6 % - тройные переломы.

Нижнюю челюсть условно делят на подбородочный отдел (между

лунками 43-й и 33-й), боковой отдел (от 33-й, 43 -й до 37-й, 47-й),

область угла (между 47-й, 37-й и лункой 38-й, 48-й).

Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление

действующей силы, масса самого отломка), наибольщее значение

имееттяга мышц, прикрепляющихся к отломку. Задняя группа мышц

участвует в подъеме нижней челюсти, передняя - ее опускает. При

переломе нижней челюсти по средней линии из-за равнодействия__ мышц смещение отломков бывают незначительными. При переломе

тела нижней челюсти малый отломок смещается вверх и внутрь.

Мощная жевательная мышца смещает малый отломок по оси так, что

он контактирует с верхними зубами-антагонистами только щечными

буграми. Большой отломок смещается книзу. При переломах в области

угла и ветви смещение отломков часто не nроисходит.

При одностороннем переломе в области шейки или ветви нижней

челюсти средняя линия между резцами смещается в сторону перелома.

Зубы сомкнуты на стороне повреждения, смыкание зубов на противоположной

стороне отсутствует.

При двойных nереломах тела нижней челюсти средний отломок

смещается кзади и вниз (возможно заnадение языка и асфиксия).

В некоторых случаях в результате перегиба челюсти nроисходит смещение

среднего отломка кnереди и внутрь. При двойных переломах

шеек ветви челюсти смещаются кверху. Имеет место соприкосновение

только коренных зубов (открытый nрикус). Отломки мыщелковых

отростков nод влиянием боковой крыловидной:мышцы обычно смещаются

кпереди и внутрь.

При переломе язычной и щечной кортикальных пластинок на разном

уровне создается впечатление оскольчатоrо перелома.

При травматических повреждениях нижней челюсти выполняют

следующие рентгенологические исследования.

1. Всем больным выполняют обзорную лобно-носовую рентгенограмму,

дающую возможность выявить множественные переломы

других костей (скуловых дуг, костей свода череnа). Вследствие проекционных

искажений величина диастаза, особенно при переломах в

области угла и ветви, больше, чем в действительности.

2. Для оценки состояния альвеолярной части, кортикальных пластинок

лунок и зубов в области nерелома производят внутриротовые

контактные рентгенограммы в косых проекциях.

3. Для оценки фронтальных отделов информативны увеличенные

панорамные рентгенограммы в nрямой проекции.

4. При переломах тела, угла и ветви выполняют ортопантомограммы

или рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.

При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки

производят томаграммы или зонограм:мы ВНЧС в боковой проекции

с открытым и закрытым ртом.

Заживление переломов. Заживление переломов осуществляется

при помощи мозоли, развитие которой проходит через несколько фаз 110 следуюшей схеме: nерелом-кровоизлияние-организация кровоltзлияния-

образование грануляционной или соединительнотканной

мозоли-остеоидная мозоль-костная мозоль-последующая эволюния

костной мозоли.

1-я фаза (фиброзная) - от момента повреждения до 2- 3 недель,

когда излившаяся кровь превращается в соединительнатканную

мозоль. Рентгенологически она не определяется.

2-я фаза (хрящевая) - длится в течение 10 дней. Характеризуется

образованием остеаидной мозоли. Рентгенологически она не определяется

. Косвенным признаком является появление пятнистого

остеопораза в концевых отделах отломков, что свидетельствует о блаюприятном

течении заживления перелома.

3-я фаза (костная) - остеоидная мозоль начинает пропитываться

солями извести, что делает ее видимой на рентгенограммах. В последующем

тень мозоли становится более плотной и увеличивается в

размерах.

4-я фаза (функциональной перестройки) - периостальные наслоения

постепенно рассасываются, начинает восстанавливаться нормальная

структура кости, и наступает полное заживление перелома.

Весь этот процесс при благоприятных обстоятельствах продолжается

1,5-2 года.

Осложнения при заживлении nереломов. При сращении переломов

возможны различные осложнения. Наиболее тяжелым из них является

возникновение ложного сустава. Рентгенологическими признаками

ложного сустава (псевдоартроза) являются следующие симnтомы:

отсутствие неnрерывной, переходящей с отломка на отломок тени

костной мозоли, образование по поверхности отлома замыкательных

пластинок. В старых ложных суставах при наличии функциональных

движений развивается новый сустав (неоартроз).

В этом случае концы отломков покрываются соединительной тканью,

которая вnоследствии nревращается в хрящевую, образуется суставная

щель. Концы отломков отшлифовываются, уплотняются. Один

из них nринимает форму головки, а другой - суставной вnадины.

Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей

встречается в 25-30 % случаев. На частоту его возникновения

влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки

обращения за врачебной nомощью и недостаточная иммобилизация

отломков челюсти. 10.1.2. Вывихи на.-tжней челюсти

в силу топографических особенностей строения сустава встречаются

преимушественно передние вывихи. В норме при открывании

рта головка мыщелкового отростка вместе с внутрисуставным диском

находится на уровне заднего ската суставного бугорка. Высота

суставного бугорка, связочный аппарат, прекращение сокращения

мышц препятствуют дальнейшему смещению головки кпереди.

В результате чрезмерного опускания нижней челюсти при жевании,

смехе, откусывании пиши, при удалении зубов головка может сместиться

на передний скат суставного бугорка, и возникает передний

вывих.

При одностороннем вывихе подбородок и средняя линия смещены в

здоровую сторону. Зубы не смыкаются. Возникает необходимость провести

отличительное распознавание с переломом мышелкового отростка.

При переломе средняя линия смещена в сторону перелома, головка

мыщелковоrо отростJ<а пальпируется через наружный слуховой проход.

При двустороШIС~ вывихе пациент не может закрыть рот не способен

разговаривать. Головки мыщелковых отростков не палъпируются

через наружный слуховой проход.

Задний вывих встречается редко и возникает при ударе в подбородок.

При смещении головки кзади происходитразрыв капсулы сустава

и перелом костной стенки наружного слухового прохода, возникает

кровотечение из уха.

Выполнение рентrеноrрамм по Парма и томаграмм в боковой про-

екции позволяет определить положение головки мыщелковоrо отростка.

Для оценки состояния диска и связок и обнаружения ущемления

мягких тканей междУ отломками при переломах выполняют МРТ.

1 0.1.3. Вывихи и переломы зубов

Переломы зубов обычно возникают в результате прямой травмы.

Они могут быть изолJiрованными или комбинированными, т.е. сочетаться

с нарушением пелости челюсти. Зуб может ломаться в области

корня, шейки или коронки. По направлению плоскости перелома

различают поперечньrе, продольные, косые и оскольчатые переломы.

Рентгенологически переломы зубов проявляются теми же симптомами,

что и переломы челюсти. Сращения перелома зуба в большинстве

случаев не настуnает.

Вывихи зубов чаmе всего наблюдаются в области резцов.

Рентгенологическое распознавание вывиха основы11ии взаимоотношений между соответствующим зубом и луночкой,

се. при вывихе зуб выходит из луночки, при подвывихе периодонтальная

щель становится асимметричной. Вывихи зубанередко сопровож.

Jtаются нарушением целости зуба и стенок луночки.

Огнестрельные переломы атипичны и, как правило, бывают осколь'

lатыми и инфицированными. Часто костная рана сообщается с полостью

рта, с верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Огнестрельные

н ереломы верхней челюсти нетипичны: многооскольчатость, отстрелы

больших участков, ранение соседних органов и анатомических

uбразований (головного мозга, верхнечелюстной пазухи, носа, глаза,

твердого и мягкого неба).

Из верхнечелюстной пазухи подлежат удалению свободно лежащие

костные осколки, инородные тела, сгустки крови, создается окно в нижний

носовой ход. Слизистую оболочку nрижимают к стенкам пазухи

тампонами из йодоформной марли.

10.1.4. Рентгенологическая диагностика инородных тел

челюстно-лицевой области

В выявлении металлосодержащих инородных тел челюстно-лицевой

области рентгенологические методы сохраняют свое значение и в

настоящее время. Первоначальной методикой в таких случаях остается

традиционная рентгенография, важным дополнением к которой

должна являться рентгеноскопия, применение которой показано для

полипроекционного исследования.

10.2. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

СКТ является более эффективной методикой визуализации повреждений

лицевого скелета и мягких тканей челюстно-лицевой

области.

Достоинством СКТ является возможность визуализации костных

и мягкотканых структур в реальном масштабе, nри этом получаемое

изображение имеет вид реального анатомического среза.

Неоспоримым преимуществом следует nризнать возможность количественной

и качественной оценки nолучаемых данных: измерения

расстояний, площадей, объемов, рентгенологической плотности с

высокой степенью точности.

При исследовании костей лицевого скелета используются срезы

толщиной 2-3 мм в аксиальной и коронарной плоскостях. Построение3D-изображений, по мнению многих авторов, повышает диагностическую

эффективность метода, особенно в случаях сложных сочетанных

повреждений. 3D-реконструкция костей черепа успешно применяется

при планировании операции пластики скуnоорбитального

комплекса.

Современные возможности СКТ используются при отображении

сосудистых структур (КТ-ангиография). Эта методика также может

применяться в диагностике травматических повреждений лицевого

скелета и структур орбиты, в частности, при установлении топики

инородных тел по отношению к сосудам глаза. Такое использование

КТ во многих случаях позволяет отказаться от проведения традиционной

рентгеновской ангиографии.

Рентгеновская СКТ позволяет с высокой степенью точности оценить

состояние костных структур лицевого скелета (целостность стенок

орбит, придаточных пазух носа), глазных яблок (расположение,

контуры, структура, плотность), зрительных нервов (ход, диаметр,

структура), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышu.

Отмечаются мягкотканные изменения (отек, кровоизлияния, гематомы

и т. д.), а также устанавливается тоnика инородных тел челюстнолицевой

области и структур орбиты.

При травмах верхней зоны лица СКТ позволяет выявить тонкие

трещины стенок лобной пазухи, повреждение клеток решетчатого

лабиринта, nередней черепной ямки, стенок глазницы. Особое

значение эта методика имеет в диагностике «Взрывных>> переломов

глазницы и связанных с этим смещением и ущемлением мягкотканых

образований орбиты (глазодвигательных мышц, ретробульбарной

клетчатки).

В случаях сложных nовреждений костей средней и верхней зон

лица, когда имеется несколько плоскостей переломов, разнонаnравленное

смещение отломков, а также сочетанное поражение головного

мозга, структур орбиты, придаточных пазух носа, СКТ дает возможность

точно определить объем и характер повреждений. Большое значение

это имеет nри огнестрельных и взрывных nораженияхлицевого

скелета.

Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность КТ в диагностике

травм челюстно-лицевой области, в стандартной проекции

иногда невозможно оnределить nерелом костных образований, идущих

параллельна плоскости среза (решетчатая пластинка, верхняя и

нижняя стенки глазницы, твердое небо), а также аксиальное смеще- н и е костных отломков. В этих случаях рекомендуется использовать

фронтальную (коронарную) проекцию исследования и традиционные

рентгенологические методики.

10.2.1. СКТ-диагностика инородныхтел челюстно-лицевой

области

Большое значение СКТ имеет в диагностике инородных тел челюстно-

лицевой области, в том числе внутриглазных и внутриглазничных.

С помощью СКТ можно обнаружить инородные тела практи•!

ески из любого материала, в том числе из рентгенопрозрачного,

которые невозможно выявить при обычной рентгенографии. Кроме

того, метод применяется для установления локализации инородного

тела по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношения с

оболочками rлазного яблока.

Диагностика инородных тел при КТ основывается на обнаружении

гиперденсивных образований на фоне анатомических структур.

Форма этих образований варьирует в зависимости от истинных форм

и размеров инородных тел: правильную округлую форму на томо граммах

имеют тела величиной до 3 мм; неправильной или овальной

формы визуализируются тела размером до 7 мм; большие инородные

тела (свыше 7мм) приобретают на томаграммах истинные формы и

размеры.

Существуют и недостатки метода СКТ в диагностике инородных

тел головы. К ним относится возникновение выраженных артефактов

от металлических осколков в виде радиально расходящихся светлых

и темных полос, затрудняющих интерпретацию изображения на данном

срезе. Выраженность артефактов зависит от размера инородного

тела и не зависит от природы материала.

Большое значение имеет СКТ при выборе тактики лечения пациентов

с сочетанной травмой лицевого скелета и структур орбиты. В частности,

по результатам СКТ в установлении локализации инородных

тел выбирается доступ и характер оперативного вмешательства по их

удалению. Построение 3D-реконструкций помогает при планировании

пластических операций.

СКТ-диаmостика повреждений структур орбит

СКТ может широко применяться не только при проникающих

ранениях глазного яблока, но и при его контузиях, когда основным

патаморфологическим субстратом является гемофтальм. Используя

планиметрические возможности аппаратуры, можно высчитать количество излившейся крови (не менее 0,2 мл) и объем участков фиброза о

глазу. Диаi·ностика гемофтальма основывается на определении гиnерденсивных

зон различной интенсивности на фоне однородного стекловидного

тела. СКТ-семиотика гемофтальма различна в зависимости

от давности кровоизлияния в стекловидное тело и соответственно от

натоморфологии излившейся крови.

Кроме этого, СКТ позволяет диагностировать nовреждения и

смещения хрусталика, оценить nосттравматические изменения зрительного

нерва в виде nериневрального отека, разрыва зрительного

нерва, изменения хода нерва в виде «сглаживания» его физиологического

изгиба вследствие ротации яблока. Травматические nовреждения

глазодвигателью~Iх мышц nроявляются в виде разрыва (чаще повреждаются

внутренние nрямые мышцы) или кровоизлияния в экстраокулярные

мышцы, когда отмечается их утолщение и уnлотнение.

Для точной оценки состояния зрительного нерва и глазадвигательных

мышц необходимо nроведение реконструкций в различных nлоскостях,

а также тщательное сравнение реконструктивных изображений

структур обеих орбит.

Диагностика травматической отслойки сетчатки с помошью КТ

во всех случаях оказывается безусnешной. Это связано с очень малой

толщиной сетчатки.

10.3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРБИТ

ПРИ ТРАВМЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

УЗИ проводят в качестве доnолнительного метода пациентам с

сочетанными травмами костей лицевого черепа и структур орбиты.

Основной целью исследования является визуализация дна глазного

яблока nри неэффективности офтальмоскоnии и оценка объема и

стадии развития гемофтальма.

УЗИ nроводят в режимах серой шкалы, цветного и энергетического

допплеровского картирования. Сканирование проводится в положении

пациента лежа на спине, трансnальпебрально.

В режиме серой шкалы изучают форму, размеры глазного яблока,

четкость контуров, структурность, эхогенность, расnоложение и размеры

основных анатомических образований глаза (роговицы, передней

камеры, радужки, nилиарного тела, хрусталика, стекловидного

тела, задней стенки глаза, области зрительного нерва), оценивают__ · · остояние ретробульбарного nространства. В режиме цветного (ЦДК)

11 энергетического доnnлеровскоrо картирования (ЭДК) оnределяют

место нахождения сосудов и наnравление кровотока в них.

10.3.1. Ультразвуковая диагностика интраорбитальных

инородных тел

Диагностика внутриглазных инородных тел с помощью этого

метода достаточно эффективна. УЗИ nозволяет выявлять тела не

юлько металлической nлотности, но и фрагменты стекла, nластмасс,

дерева и т. д. независимо от прозрачности nреломляющих сред

11 травматических изменений самого глаза. Эхосигнал, проходящий

через инородное тело, позволяет судить о его размерах и расстоянии

от граниn тканевых структур, в меньшей степени о его форме. Хорошо

определяются внутриглазные крупные инородные тела (размером

более 4 мм) в виде гиnерэхогенных очагов, в ряде случаев с наличием

акустической тени.

Мелкие осколки можно не заметить на фоне nатологических изменений

в глазу, часто сопутствующих прободным ранениям (гемофтальм,

внутриглазные шварты, отслойка сетчатки, вывих хрусталика, инволюция

стекловидного тела). Внеглазные или вколоченные в оболочки

глазного яблока инородные тела не всегда диагностируются, а точная

их локализаuия в некоторых случаях остается неуточненной. Поэтому

пр именение УЗИ для визуализации интраорбитальных инородных тел

не всегда целесообразно. Метод усnешно может исnользоваться для

оuенки состояний глазного яблока и других структур орбиты.

10.3.2. Ультразвуковая диагностика патологии

структур орбиты

Высокой информативностью обладает УЗИ в выявлении гемофтальма.

Эхосемиотика всех стадий гемофтальма и чувствительность

УЗИ в их выявлении имеют строгое соответствие с ленситометрической

картиной при СКТ. Однако более легкое выявление смещения

патологических образований стекловидного тела, простота и доступность

УЗИ делаютего приоритетным в оценке состояния rемофтальма

в динамике. УЗИ широко nрименяется nри выборе тактики ведения

паnментов с гемофтальмом.

Важным моментом является возможность визуализировать с помо щью

УЗИ отслойку сетчатки, которая не определяется с помощью

других методов лучевой диагностики. Посттравматическая отслойка сетчатки практически всегда сопро··

веждается кровоизлиянием в стекловидное тело, снижением прозрачности

оптических сред rлаза, что является причиной неэффективности

офтальмоскопических методик при обследовании состояния

глазного дна. А слишком малая толщина сетчатки обусловливает

безуспешность диагностики ее патологии с помощью КТ.

Отслойка сетчатки может быть полной (тотальной, субтотальной)

инеполной (частичной). Высокая чувствительность УЗ-метода в оценке

состояния сетчатки позволяет применять эхографию как средство

контроля за эффективностью лечебных мероприятий, направленных

на достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Применение МРТ в диагностике Травм костей лицевого скелета

не всегда возможно. Это связано с трудностью обнаружения мелких

костных отломков, свежих кровоизлияний, с появлением выраженных

артефактов от движения пациентов, длительностью процедуры,

а также с противопоказанием проведения этого исследования в ряде

случаев при наличии металлических инородных тел.

Таким образом, СКТ является методом выбора в диагностике сочетанных

повреждений костей лицевого черепа и сТруктур орбиты.

Применение СКТ как ведущего метода комплексного лучевого обследования

позволяет получить подробную информацию при повреждениях

лицевого скелета и мягкотканных структур, выбрать тактику

ведения пациентов и во многих случаях избежать осложнений, связанных

с этими повреждениями.

Целесообразно применение этого метода на начальном этапе диагностического

поиска, минуя традиционные рентгенографические

исследования. Это позволяет значительно сократить время и экономить

расходы, потраченные на постановку точного диагноза, а также

снизить лучевую нагрузку на пациента.

Применеине рентгенографии у пациентов с травмой челюстнолицевой

области возможно только в неосложненных случаях при

заведомо известном отсутствии инородных тел головы и повреждении

стенок орбит. При необходимости уточнения диагноза рекомендуется

дополнить обследование СКТ с целью обнаружения всех костных

травматических изменений, повреждения структур орбиты.__

Дата добавления: 2015-06-27