Источники учебной информации

Учебные задания для самостоятельной подготовки студентов к практическому занятию

3. 1.Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы

3.1.1.Главные факторы, которые обеспечивают нормальную венозную гемодинамику.

3.1.2. Этиология ВБ.

3.1.3. Патогенез нарушениий гемодинамики при ВБ.

3.1.4. Алгоритм опроса и физикального обследования хирургического больного.

3. 2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме

3.2.1. Использую базовый уровень знаний, овладеть теоретическим материалом по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

3.2.1.1. Классификация и этиопатогенез ВБ.

3.2.1.2.Клинические симптомы и стадии течения ВБ. Функциональные пробы на состоятельность клапанного аппарата и проходимость глубоких вен.

3.2.1.3. Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности І, ІІ и ІІІ степени.

3.2.1.4. Вероятные осложнения ВБ и их клинические проявления.

3.2.1.5. Современная лабораторная и инструментальная диагностика ВБ. Виды флебографии и показания к ней.

3.2.1.6. Перечень подобных заболеваний, з которыми необходимо проводить диффернциальную диагностику (варикозного узла и бедренной грыжи, ВБ и врожденные дисплазии вен, др.).

3.2.1.7. Методы лечения ВБ (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики. Показания и противопоказания к хирургическому лечению ВБ.

3.2.1.8. Основные принципы патогенетически обоснованой консервативной терапии заболевания. Лечение осложнений (экземы, дерматита, трофической язвы), обусловленных хронической венозной недостаточностью.

3.2.1.9. Виды оперативных вмешательств и показания к ним при данном заболевании. Хирургические доступы. Современные операции, в т.ч. миниинвазивные. Обезболивание.

3.2.1.10. Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.

3.2.1.11. Диагностика и лечение осложнений ВБ.

3.2.1.12. Причины развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей после венэктомии и его лечение.

3.2.1.13. Профилактика варикозной болезни нижних конечностей.

3.2.1.14. Экспертиза нетрудоспособности у больных ВБ, показания к диспансерному наблюдению, принципы реабилитацииї.

3.2.2. Используя теоретические знания по теме, знать технику исполнения практических умений по теме занятия и быть готовым продемонстрировать их при курации больных или на фантоме:

3.2.2.1. Проведение клинического обследования больных ВБ: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

3.2.2.2. Выделение основного клинического симптома или синдрома и «“Locus morbi»; определение специфичных симптомов заболевания (гиперпигментация кожи, индуративный целлюлит мягких тканей и трофическая язва голени).

3.2.2.3. Установить наиболее вероятый синдромный диагноз заболевания у больного.

3.2.2.4. Назначить план дополнительного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты. Установить показания к флебографии и оценить ее.

3.2.2.5. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями имеющими похожие клинические проявления.

3.2.2.6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

3.2.2.7. Определить индивидуальную тактику лечения больного (консервативное или оперативное лечение, последнее – по жизненным, срочным, экстренным, отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

3.2.2.8.. Определить принципы лечения больного с ВБ – патогенетически обоснованой консервативной терапии или метод оперативного лечения и показания к нему, мероприятия по профилактике и лечения возможных послеоперационных осложнений.

3.2.2.9. При возникновении неотложного состояния (острое кровотечение из поврежденых варикозно расширенных вен), уметь диагностировать его, определять тактику оказания экстренной медицинской помощи.

3.2.2.10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при данной патологии:

3.2.2.10.1. проведение и оценка функциональных проб Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Пратта, Шейниса;

3.2.2.10.2 проведение и оценка дифференциальной «маршевой» пробы Дельбе-Пертеса;

3.2.2.10.3 определять показания к проведению флебографии;

3.2.2.10.4.уметь выполнять эластическое бинтование нижней конечности.

3.2.2.11. Уметь проводить экспертизу нетрудоспособности у больных с ВБ. При показанном диспансерном наблюдении уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.

1. Основная литература

1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006., 548 с.

2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. – 628 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. Професора В.Г.Мішалова. Київ: “Асканія”, 2008.

4. “Хірургія”. Підручник // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник /За ред. Проф. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том І / за ред. Л.Я.Ковальчука Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том ІІ / за ред. Л.Я.Ковальчука Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература

1. Косинец А.Н., Петухов В.И. «Варикозное расширение вен нижних конечностей». Витебск, ВГМУ, 2002.- 200с.

2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Аверьянов Ю.А. Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Монография. Издательство НГМА Нижний Новгород, 2005. – 218 с.

5. Информационный блок для самостоятельноговнеаудиторного изучения темы

Венозная система нижних конечностей состоит из двух относительно изолированых систем, границей которых является поверхностная фасция: поверхностные или подкожные вены (надфасциальные) и глубокие (субфасциальные), связь между которыми осуществляется коммуникантными или перфорирующими венами. Особенностью вен нижних конечностей является наличие в них венозных клапанов, которые препятствуют обратному току крови и обеспечивают ее движение в направлении сердца. В норме ток крови идет от периферии к центру, а по коммуникантным венам – из поверхностных в глубокие. Факторы, которые обеспечивают нормальную венозную гемодинамику. Это, прежде всего, венозные клапаны. Продвижению крови в центральном направлении способствуют также сокращения сердца, мышц голени (мышечно-венозная помпа) и бедра, присасывающее действие грудной полости, а также венозной стенки. Причины развития варикозного расширения вен нижних конечностей точно неизвестны. Предложены следующие теории: наследственно-генетическая, эндокринная, нейротрофическая, механическая, а также разные физиологические и патологические факторы, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления. Выделяют факторы, способствующие и производящие. К первым относятся анатомо-физиологические условия кровотока в нижних конечностях, возрастные изменения венозной стенки, врожденную слабость эластических и мышечных волокон. Ко вторым относят механическое препятствие оттоку, сброс крови из системы глубоких вен в поверхностную.

Перечисленные факторы приводят к клапанной недостаточности поверхностных вен. В патологических условиях при поражении клапанного аппарата начинается ретроградное заполнение вен нижних конечностей сверху, а кровоток в перфорантных венах идет из глубоких в поверхностные вены («извращенный кровоток»).

Длительное существование не леченной варикозной болезни в результате ее прогрессирования приводит к возникновению хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности І степени (стадии компенсации). Для нее характерным является практически полное отсутствие жалоб. Больные отмечают чувство тяжести и полноты после физической нагрузки. При осмотре больных в вертикальном положении возможно выявить незначительно выраженное расширение ветвей большой и малой подкожных вен. При проведении функциональных проб клапанный аппарат не поврежден.

Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности ІI A степени (стадии субкомпенсации). Для нее характерными являются жалобы на чувство тяжести, распирания, отечности и пастозности пораженной конечности, возникающие в конце дня и проходящие к утру, боль жгучего характера в области расширенных вен. При осмотре больного в вертикальном положении можно отметить значительное варикозное расширение вен нижних конечностей. Отек стопы и голени. Функциональное исследование клапанного аппарата выявляет недостаточность подкожных и коммуникантных вен.

При хронической венозной недостаточности ІI Б степени нарастает тяжесть субъективной симптоматики: постоянная тяжесть в ногах, быстрая утомляемость, отек и судороги мышц голени. Также характерным являются трофические изменения мягких ткаенй с явлениями индурации, гиперпигментации, значительный отек, гемосидероз, дерматит, выпадение волос и уплотнеие подкожной клетчатки. Варикозно расширенные вены хорошо контурируются. При функциональном исследовании выявляется недостаточность подкожных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности ІII степени, (стадия декомпенсации) для нее характерным является выраженный отек, формирование на фоне вышеописаных трофических изменений трофических язв, которые локализуются, преимущественно, в нижней трети голени (наиболее часто над медиальной косточкой).

1. Классификация варикозной болезни(ВБ)

1. По этиологическому фактору: первичное и вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей;

2. По анатомическому принципу выделяют расширение:

- большой подкожной вены;

- малой подкожной вены;

- подкожных вен;

3. По форме варикозного расширения выделяют следующие формы:

- цилиндрическая;

- извитая, рассыпная;

- смешаная;

4. Стадии развития заболевания:

- компенсации;

- субкомпенсации;

- декомпенсации;

5. По выраженности нарушений венозного кровообращения выделяют І, ІІ А, ІІ Б и ІІІ степени;

6. По состоянию клапанного аппарата вен: без нарушения функций клапанного аппарата, с недостататочностью клапанов;

7. По характеру осложенений:

- дерматиты, рожистое воспаление;

- тромбофлебиты, флеботромбозы;

- трофические язвы;

- малигнизация язвы;

- кровотечение из варикозно расширенного узла;

- постромбофлеботический синдром.

2. Особенности обследования больного с подозрением на варикозную болезнь конечности (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного:

Больные жалуются на чувство тяжести, полноты и распирания, утомляемости в пораженной конечности, ее пастозность или отечность, жгучую боль в области раширения вен, ночные судороги икроножных мышц.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

“Locus morbi”. При осмотре выявляются расширенные извитые вены, варикозные узлы, их конгломераты, которые спадаются в горизонтальном положении больного. Существует ряд типичных локализаций варикозных узлов, которые соответствуют локализации перфорантов: область сафенобедренного соустья, граница средней и нижней трети бедра, верхняя треть голени по медиальной поверхности, надлодыжечная область.

При осмотре можно выявить осложнения ВБ, которые характерны для стадии декомпенсации. К нам относятся: острый варикотромбофлебит, кровотечение из варикозного узла при его повреждении, гиперпигментация кожи, индуративный целюлит, дерматит, варикозная трофическая язва, лифангоит, др.

Определяется степень хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В конце клинического обследования проводятся функциональные пробы для определения состояния клапанного аппарата поверхностных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больных с варикозной болезнью нижних конечностей включает:

Флебографию применяют для определения проходимости глубоких и магистральных вен и состояния их клапанного аппарата, выяснения особенностей кровотока в венах и его направление в коммуникантных венах. При заболеваниях глубоких вен нижних конечностей применяют дистальную вертикальную функциональную флебографию. Для этого пунктируют или обнажают и катетеризуют одну из вен тыла стопы или большую подкожную вену впереди медиальной лодыжки. Чтобы предотвратить заполнение поверхностных вен, контрастный раствор вводят после наложения жгута на нижнюю треть голени. Рентгеновский стол устанавливают под углом 45–90⁰C. Флебографию виполняют в несколько этапов: голень, бедро в момент сокращения мышц при подъеме на пальцы стопы. Внутрикостную флебографию, чаще через пяточную кость, выполняют только при невозможности провести внутривенную (отек стопы, трофические язвы). Для выяснения состояния состояния бедренной вены и ее клапанного аппарата, флебографию проводят путем черезкожной пункции бедренной вены. Контраст вводят в момент задержки дыхания (проба Вальсальвы). При недостаточности клапанов обнаруживается ретроградный кровоток – сброс контрастного вещества в дистальные отделы бедренной вены, подколенную вену, вены голени.

3. Диференциальная диагностика предполагаемого у больного варикозного расширения вен нижних конечностей проводится с заболеваниями, которые имеют подобную клиническую картину: врожденной дисплазией и бедренной грыжей.

Дифференциальная диагностика ВБ и врожденной дисплазии вен. Последние представляют собой капиллярные, кавернозные или ветвистые гемангиомы. Дифференциальная диагностика базируется на сборе анамнестических данных о сроках проявления заболевания, особенно если они появились в молодом возрасте. Все же основным методом в распознавании заболевания является флебография.

Дифференциальная диагностика варикозного узла расположенного в паховой области и бедренной грыжи, проводится на основании данных обследования больного. Для бедренной грыжи характерным является возможность вправления в брюшную полость грыжевого выпячивания в вертикальном положении больного, что невозможно сделать при наличии варикозного узла паховой области. Также важным является сбор анамнестических данных (были или нет ушемления, после чего возникло опухолевидное образование паховой области) Можно применить флебографию.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии)

1) основной – первичное варикозное расширение вен правых/левых нижних конечностей (в области большой/малой подкожной вены); стадия компенсации, суб-, декомпенсации; хроническая венозная недостаточность І ст./ІІ АВ, ІІІ степени.

2) осложнения – острый варикотробофлебит/др.

3) сопутствующий – если есть.

5. Лечение больного. В лечении ВБ выделяют следующие методы: консервативные, склерозирующие и оперативные.

5.1. Выбор лечебной тактики.

Больным в любой стадии заболевания показано хирургическое лечение.

Консервативная и склерозирующая терапии проводятся при отказе больных от операции.

Консервативная терапия необходима в плане предоперационной подготовки у больных с выраженой степенью хронической венозной недостаточности, особенно при наличии инфицированной трофической язвы.

При осложнении ВБ острым варикотромбофлебитом с тенденцией быстрого распространения в проксимальном направлениии (с голени до уровня верхней трети бедра) в связи с возникновением угрозы развития грозного осложнения - тромбоэмболии легочной артерии показано срочное оперативное вмешательство, направленное на предотвращение указанного осложнения. Минимальный объем операции – перевязка большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую.

5.2. Консервативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания, или если имеются противопоказания к применению других методов лечения. Больным необходимо рекомендовать тугое бинтование пораженной конечности, ношение удобной обуви. Во время сна – придавать ногам возвышеное положение. Рекомендуется ограничить прием жидкости, соли, нормализовать вес. Назначают препараты, которые улучшают микроциркуляцию в тканях (троксевазин, эскузан и т.п.), венотоники (детралекс), мочегонные препараты, сердечные гликозиды, физиотерапию, ЛФК, при неосложненных формах варикозной болезни назначают водные процедуры, особенно плавание.

Склерозирующая терапия: введение в варикозные узлы склерозирующих растворов (варикоцид, вистарин, тромбовар и т.п.) Препараты вызывают деструкцию интимы, стенки вены склерозируются, наступает облитерация их просвета. Показания к склеротерапии:

1) Облитерация отдельных узлов или участков разширеных вен в начальной стадии заболевания или отрицательной пробе Троянова;

2) Облитерация отдельных узлов и небольших вен, которые остались после венэктомии;

3) Комбинированое лечение (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Противопоказанием к проведению склерозирующей терапии: тромбофлебит, облитерирующие и гнойничковые заболевания.

Хирургическое лечение ВБ нижних конечностей. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей показано при: прогрессировании субъективных симптомов, декомпенсации варикозной болезни с недостаточностью клапанов вен нижних конечностей, осложнениях варикозной болезни(острый тромбофлебит. трофическая язва, кровотечение из варикозного узла.

Противопоказания к хирургическому лечению:

1) непроходимость глубоких вен;

2) декомпенсированые пороки сердца;

3) заболевания печени; почек с выраженным нарушением их функции;

4) ожирение ІІІ степени.

К относительным противопоказаниям относятся дерматиты, экземы и др.

Сегодня применяются комбинированные способы хирургического лечения варикозной болезни, которые складываются из соединения нескольких классических операций, которые были ранее предложены как самостоятельные.

Оперативное вмешательство начинают, как правило, с современной модификации операции Троянова – Тренделенбурга. Из небольшого разреза кожи ниже паховой складки выделяют большую подкожную вену, перевязывают ее в месте впадения в бедренную вену и пересекают между двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, которые впадают в большую подкожную в зоне сафено-бедренного соустья.

На бедре большую подкожную вену удаляют по методу Бебкокка. Для этого в дистальный конец пересеченной вены вводят специальный зонд Бебкокка с оливой на конце, который максимально продвигают в дистальном направлении. Потом над оливой зонда делают небольшой разрез кожи, пересекают вену и ее конец фиксируют лигатурой к зонду. После чего зонд вытягивают вместе с веной. На голени магистральный ствол большой подкожной вены также удаляют с помощью зонда Бебкокка, а боковые расширенные подкожные вены удаляют из отдельных небольших разрезов кожи по Нарату.

При недостаточности клапанов глубоких вен бедра, подколенной вены выполняют экстравазальные методы устранения клапанной недостаточности– операция Виденского, принцип которой состоит в создании экстравазальной спирали, которая суживает вену в месте крупного клапана, или подшивают атравматической нитью по Kisner.

После операции больным рекомендуется активный режим – ходить разрешают на следующие сутки после операции, но только с эластическим бинтованным для профилактики послеоперационных осложнений и улучшения венозного кровотока.

Эластическое бинтование рекомендовано на протяжении 1,5 – 3 месяцев после операции.

Обязательным является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые наиболее часто локализируются на внешней поверхности голени. При отсутствии трофических нарушений оправданным является надфасциальная перевязка коммуникантных вен.

При выраженных трофических нарушениях необходимо провести субфасциальную перевязку коммуникантных вен (операция Линтона). Операцию проводят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 10 – 15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени. Находят, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. Целостность глубокой фасции восстанавливают сшивая ее край в виде дубликатуры.

При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и внешней сторонах голени необходимо выполнять субфасциальную перевязку коммуникантных вен из разреза по задней поверхности голени (операцию Фелдера).

Для профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендуется применение компрессионного трикотажа или эластического бинтования конечностей, ношение удобной обуви на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелой физической загрузки. Работы в горячих и влажных помещениях, оптимизация веса.

5.5. Варикозная болезнь может осложняться неотложным состоянием – острым венозным кровотечением из поврежденного варикозного узла или из варикозно расширенной вены, которое требует неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе: 1) наложение давящей асептической повязки на область с кровоточащим варикозным узлом или веной; 2) поднятие нижней конечности вверх; 3) срочная госпитализация в ургентный хирургический стационар или в специализированное хирургическое сосудистое отделение.

5.6. Техника диагностических и лечебных манипуляций.

Пробы для определения состояния клапанов поверхностных вен.

Проба Броди – Троянова – Тренделенбурга выполняется в положении больного лежа на спине. Больную конечность поднимают для опорожнения варикозно расширенных вен. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или прижимают пальцем место впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной встает на ноги. После декомпрессии большой подкожной вены она на протяжении нескольких секунд заполняется ретроградным током крови, что трактуется как положительная проба, что свидетельствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Пробы для определения состояния клапанов коммуникантных вен.

Проба Пратта выполняется в положении больного лежа на спине. Больную конечность поднимать и опорожняют варикозно расширенные вены. После чего на конечность от пальцев до паха накладывают эластический бинт. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встает на ноги. Наложенный жгут сверху постепенно разматывают. И, одновременно, от паховой области накладывают другой бинт таким образом, чтобы между ними было расстояние 5 – 6 см. При этом в местах недостаточности коммуникантных клапанов возникает набухание подкожных вен.

Проба Шейниса (трехжгутовая). Жгуты накладывают в горизонтальном положении больного на верхнюю треть бедра. Над и под коленом. Заполнение поверхностных вен между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о наличии в этих сегментах несостоятельных клапанов коммуникантных вен.

Пробы для определения состояния клапанов глубоких вен.

Проба Мейо – Пратта. На исследуемую конечность в положении больного лежа накладывают жгут в верхний трети бедра, конечность плотно бинтуют от пальцев стопы до верхний трети бедра и предлагают больному походить в течение 20 – 30 минут. Появление сильной распирающей боли в конечности связано с нарушением проходи мости глубоких вен. Отсутствие неприятных опущений свидетельствует о хорошей функции глубоких вен.

Проба Дельбе – Пертеса («маршевая проба»). Больному в положении стоя на верхнюю треть бедра накладывают жгут. После чего больной 10 – 15 минут ходит. При проходимости глубоких вен, сохранности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен происходит спадение подкожных вен.

Дата добавления: 2015-06-27