Сведения о застрахованном лице

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с
утратой в/у

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия

номер

категории

выдано

(наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю Мед.справку №________ и ее ксерокопию, паспорт

“		”				г.
							(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты:

“		”				г.
	/		/
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,

“Документ”, иных проверок)

“		”				г.		/		/
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

“		”				г.		/		/
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия

номер

категории

временное разрешение серия

номер

“

”

г.

/

/

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) “		”				г.
							(подпись)

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[3]

1.2. Фамилия ___________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[4])

1.3. Имя _______________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) [5]_____________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом[6]__________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения: ______________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: ____________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________

1.10. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи _______________________________________________________________________________

1.12. Гражданство: _______________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[7]:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ____________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _______________________________________________________

лицо без определённого места жительства[8]

1.14. Адрес места пребывания[9] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[10]:

а) вид документа ______________________________________________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _______________________________________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________

(при наличии)

1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом): домашний					служебный
1.18.2. Адрес электронной почты _________________________________________________________________.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных [11]

2.1. Фамилия ______________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя _________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_______________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица [12]

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[13].

3.2. Фамилия _____________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя __________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________________________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи ___________________________________________________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

Дата добавления: 2015-06-27