Искаженное психическое развитие. Для изучения ряда закономерностей искажения психического развития показателен дизонтогенез при так называемом синдро­ме раннего детского аутизма

Для изучения ряда закономерностей искажения психического развития показателен дизонтогенез при так называемом синдро­ме раннего детского аутизма, отличающемся от всех вышеопи­санных аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармо­ничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений.

Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма как особой аномалии развития была почти одновременно очерчена

Л. Каннером [Kanner L., 1955], Г.Аспергером [Asperger H., 1944] и С. С. Мнухиным (1968). Л. Каннером вьшелена типичная для этого состояния основная триада симптомов: первый — аутизм с аути-стическими переживаниями, второй — однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных рас­стройств и третий — своеобразные нарушения речи.

В вопросе об этиологии раннего детского аутизма единства мнений нет.

Л.Каннер расценивал ранний детский аутизм как особое бо­лезненное состояние; Г. Аспергер — как патологическую консти­туциональную структуру, ближе к психопатической. Большинством отечественных исследователей [Симеон Т. П., 1948; Сухарева Г. Е., 1965; Юрьева О. П., 1970; Вроно М.С., 1975; Башина В.М., 1980], а также рядом зарубежных исследователей [Bender L., 1961; Clar­ke A.M., Clarke A.D., 1974; и др.] ранний детский аутизм рас­сматривается в основном в рамках патологии шизофренического круга: как начальный период детской шизофрении, реже — тяже­лой формы шизоидной психопатии. В этих случаях речь.идет о на­следственной патологии с невыясненными патогенетическими ме­ханизмами, как это имеет место при шизофрении.

Ряд исследователей предполагают возможность и органического происхождения синдрома раннего детского аутизма [Мнухин С. С., 1968; Bender L., 1961; Исаев Д.Н., 1982; Каган В.Е., 1981; Лебе­динская К.С., Никольская О.С., 1991], его связь с внутриутроб­ным поражением нервной системы и локализацией в стволовых отделах мозга.

В зарубежных исследованиях, особенно в рамках психоанали­тического направления, в формировании синдрома раннего дет­ского аутизма значительная роль отводится хронической психо-травмирующей ситуации [Bettelheim В., 1967; и др.], вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоцио­нальную сферу и активность ребенка.

Клинико-психологическая структура стойких форм раннего детского аутизма различного генеза имеет общие радикалы, выраженные в большей или меньшей степени. Поэто­му их изучение, поиски психолого-онтогенетических закономер­ностей правомерны, несмотря на различие этиологии. В этом плане существует бесспорная аналогия с другими аномалиями разви­тия, этиология которых также имеет широкий диапазон, включа­ющий наследственные и экзогенно-органические причины.

Аутизм, как это видно из названия синдрома, является основ­ным, стержневым образованием, во многом определяющим клинико-психологическую структуру этой аномалии развития. Он проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов с окружающими, «уходе в себя», в свой внутренний мир, напол-

ненность и характер содержания которого зависят от уровня ин­теллектуального развития, возраста ребенка, особенностей тече­ния заболевания. Слабость либо отсутствие контактов наблюдает­ся по отношению как к близким, так и к сверстникам. Аутичный ребенок, будучи дома с родными или в детском коллективе, боль­шей частью ведет себя так, как будто находится один: он смотрит мимо, не отзывается на зов, не обращает внимания на действия других. Он играет один или «около» детей, нередко разговаривает сам с собой, а чаще молчит. Все его проявления вовне, даже игра, скупы, а в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором сте­реотипных движений и мимики.

Ребенок тщательно скрывает свой внутренний мир от окружа­ющих, часто ни о чем не рассказывает и не отвечает на вопросы других. Нередко только по косвенным признакам, случайным зву­кам, а иногда неожиданным фразам близкие могут догадаться о его переживаниях, игре, фантазиях, страхах.

Дети-аутисты предпочитают неодушевленные предметы оду­шевленным, так как плохо ориентируются в признаках живого, в то же время сверхсильно ориентируются на некоторые из них. Обращают на себя внимание отсутствие эмоционального резо­нанса на окружающую ситуацию, нередкие холодность и безразли­чие даже к близким, часто сочетающиеся с повышенной ранимо­стью, пугливостью, чувствительностью к резкому тону, громкому голосу, малейшему замечанию в свой адрес. Но иногда коротким высказыванием, одной фразой такой ребенок неожиданно может обнаружить тонкое понимание какой-либо ситуации.

Характерна болезненная гиперестезия к обычным сенсорным раздражителями: тактильным, температурным, свету, звукам. Обычные краски действительности для такого ребенка чрезмер­ны, неприятны, травмируюши. Поэтому окружающая среда, нор­мальная для здорового ребенка, для аутичного — источник по­стоянного отрицательного фона ощущений и эмоционального дискомфорта. Человеческое лило особенно часто бывает сверх­сильным раздражителем, отсюда избегание взгляда, прямого зри­тельного контакта. Ребенок, как в скорлупу, «уходит» в свой внут­ренний мир от чрезмерных раздражителей.

Болезненная гиперестезия и связанный с ней эмоциональный дискомфорт способствуют возникновению чувства неуверенности и становятся благоприятной почвой для возникновения страхов. Как показали данные специальных экспериментально-психо­логических исследований [Лебединский В.В. и др., 1972], страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. Как правило, дети сами не жалуются на страхи. Но при налаживании контакта выясняется, что многие обычные окружающие предметы и явления (определенные игруш­ки, бытовые предметы, шум воды, звук ветра), некоторые люди

вызывают у них постоянное чувство страха. Страхи, пережитые в прошлом, сохраняются длительно, иногда годами, и нередко ста­новятся причиной поведения, воспринимаемого окружающими как нелепое. Наполненность окружающего мира предметами, ко­торых ребенок боится, часто неожиданно раскрывается в процес­се игротерапии. Выясняются и более сложные формы страхов: смерти и в то же время жизни, боязнь окружающего в связи с ощущением своей несостоятельности. Чувство страха вызывает все новое — отсюда стремление к сохранению привычного статуса, неизменности окружающей обстановки, перемена которой нередко воспринимается как нечто угрожающее, вызывая бурную реак­цию тревоги на самые незначительные попытки изменения при­вычного существования: режима, перестановки мебели, даже сме­ны одежды. С состояниями страхов связаны различные защитные действия и движения, носящие характер ритуалов.

Аутистические страхи искажают, деформируют предметность восприятия окружающего мира. В специальном эксперименталь­ном исследовании, проведенном под нашим руководством Г.Ха-ниной, было показано, что аутичные дети воспринимают окру­жающие предметы не целостно, а на основании отдельных аф­фективных признаков. Детям предлагался набор признаков, на основании которых нужно было угадать, какой предмет задуман экспериментатором. Давались два набора признаков: первый оп­ределял предмет однозначно, второй содержал взаимоисключа­ющие признаки. Здоровые и больные дети правильно решали пер­вую задачу. Однако при решении второй задачи результаты были иными: здоровые дети, указывая на противоречия в предлагаемых признаках, отказывались от решения; больные же не замечали его и решали задачу на основе отдельных аффектогенных признаков, большей частью эмоционально окрашенных отрицательно.

Так, например, при предъявлении набора признаков: «малень­кий— пушистый—добрый —злой —с длинными зубами» -- здо­ровые дети не давали никакого решения, а дети с ранним аутиз­мом, не чувствуя противоречия, называли волка, крокодила и т.д. Больному ребенку достаточно было аффективно-отрицательного признака, чтобы возник образ предмета, вызывающего страх. По­лученные данные позволяют предположить, что стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательно окрашенному представ­лению об окружающем мире, препятствуют формированию его устойчивости и тем самым вторично усиливают страх перед ним.

Еще Л.Каннер [Kanner L., 1955] отмечал, что интеллектуаль­ная недостаточность не является обязательной для раннего аутизма. Такие дети нередко могут иметь хорошие интеллектуальные воз­можности, даже быть парциально одаренными в различных обла­стях: обладать абсолютным музыкальным слухом, играть в шахма­ты, рисовать, считать. Однако для их интеллектуальной деятель-

ности в целом типичны нарушение целенаправленности, затруд­нения в концентрации внимания, явная пресыщаемость. Имеется определенная вычурность мышления, склонность к символике. Наиболее же характерна аутистическая направленность всей интеллектуальной деятельности. Игры, фантазии, интересы и ин­теллектуальная деятельность в целом далеки от реальной ситуа­ции. Содержание их монотонно, поведение однообразно. Дети годами одержимо играют в одну и ту же игру, рисуют одни и те же рисунки (часто — отдельные предметы), совершают одни и те же стереотипные действия (включают и выключают свет или воду, стереотипно бьют по мячу и т.д.), попытки прервать кото­рые часто безуспешны. И в возрасте 8—10 лет игры часто носят манипулятивный характер. При этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами: палочками, бумажка­ми и т.д.

Аутистические фантазии, как правило, также имеют фабулу, оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную. Иногда имеется сюжет перевоплощения в животных. В отличие от игр и фантазий здорового ребенка в этих случаях наблюдаются полный отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантасти­ческим сюжетом. Так, считая себя собачкой, зайчиком, волком, ребенок требует не называть его по имени, по-особому кормить, ложится спать на полу и т.д. В причудливом содержании фантазий и игр нередко можно уловить компенсаторную тенденцию изжи­вания страхов, чувства собственной неполноценности. Иногда фантазии носят агрессивный характер, отражающий как гипер­компенсаторные проявления, так и расторможенность влечений.

Аутизм отчетливо проявляется и в речи этих детей. Нередко при потенциально большом словарном запасе и способности к сложным оборотам дети не пользуются речью для общения. В од­них случаях это может быть полный или почти полный мутизм, в других — аутичная речь, обращенная в пространство, к самому себе, эхолалии при ответах на вопросы. Характерно неупотребле­ние личных местоимений, речь о себе во втором или третьем лице. Тембр и модуляция голоса неестественны, часто вычурны и певу­чи. При недоразвитии коммуникативной функции речи нередко наблюдается повышенное стремление к словотворчеству, неоло­гизмам, бесцельному манипулированию звуками, слогами, отдель­ными фразами из стихов и песен.

Как в игре, так и в поведении в целом обращают на себя вни­мание плохая моторика, неловкость произвольных движений, осо­бая трудность в овладении элементарными навыками самообслу­живания, еды и т.д.

Неврологическое обследование обнаруживает мышечную ги­потонию. У части детей симптомы органической недостаточно­сти особенно выражены (аутизм органического генеза). Нейро-

психологическое исследование этих детей показало нарушение движений по типу моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их нелов­костью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их то­нической и синергической основами [Лебединский В.В., 1980].

В других, более грубых случаях наблюдается нарушение орга­низации программы движения и осмышления предмета как ору­дия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действия ребенок получает лучшую возможность его осуществле­ния. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространствен­ной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и на афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств.

Клинические описания застывшего или «скользящего» взора, неустойчивости зрительной фиксации позволяют предположить и зрительно-моторные нарушения.

Прослеживается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и характером речевых расстройств. Нарушается не толь­ко потребность в речевом общении, но и сама возможность реа­лизации этого акта. Диапазон этих расстройств довольно широк и включает в себя дизартрические явления, нарушения темпа, ритмической организации речи (ее скандированность, толчко-образность), а в тяжелых случаях нарушения, напоминающие явления алалии. Генезис этих расстройств требует дальнейшего изучения.

Такова внешняя картина поведения ребенка с ранним детским аутизмом.

Все эти особенности прослеживаются в динамике развития аутичного ребенка с самого раннего возраста и, по существу, фор­мируют специфическую аномалию его развития.

Еще до 1,5 лет выявляется слабость психического тонуса: об­щая вялость, недостаточность инстинктивной сферы (плохой ап­петит, слабость инстинкта самосохранения, реакций на диском­форт, мокрые пеленки, холод и т.д.). Ходьба долго остается не­уверенной, страдает развитие целенаправленных действий. Но в то же время нередко наблюдается обилие стереотипных движе­ний, ритмических разрядов, импульсивных действий. Едва научив­шись ходить, такой ребенок часто импульсивно бежит, не заме­чая края, опасности.

В отличие от моторики в развитии речи нередко наблюдается опережение, но часто уже с самого начала речь отличается аутич-

ностью, наличием «автономности», превалированием неологиз­мов. Маленький ребенок, едва научившись говорить, может одер­жимо повторять отдельные слова, читать стихи, аффективно рас­ставляя интонационные акценты. Таким образом, более сложные психические процессы, такие, как речь, развиваются в ряде слу­чаев раньше, чем более элементарные.

Уже с раннего детства отмечается сенсорная и эмоциональ­ная гиперестезия: даже в младенческом возрасте дети отрица­тельно реагируют на яркие игрушки, страдают от громких зву­ков, прикосновений одежды. Сначала эта чувствительность при­водит к чрезмерной ориентировочной реакции, состоянию возбужденности. В дальнейшем она как бы истощается, внима­ние ребенка становится трудно привлечь, он мало или совсем не реагирует на обращение, игрушку, что иногда приводит к лож­ным опасениям в отношении слепоты или глухоты. К 2,5—3 го­дам часто нарастают стереотипные двигательные разряды, появ­ляются однообразные аутистические игры. В 3 — 5 лет аутичный ребенок может быть еще не приучен к опрятности, к элемен­тарным навыкам самообслуживания. Такие дети могут быть чрез­вычайно избирательны в еде и в то же время брать в рот несъе­добное.

С возрастом более четким становится характер речевых рас­стройств. Нарушение коммуникативной стороны речи с длитель­ным сохранением в речевом развитии звукоподражательных, ав­тономных слов, которые сосуществуют с общеупотребляемыми словами, делает речь аутичного ребенка вычурной и нередко труд­нодоступной для понимания. Ненаправленная вербальная актив­ность нередко прерывается мутизмом.

Даже при потенциально сохранном интеллекте, а иногда, как указывалось, и рано выявляющейся частичной одаренности (му­зыкальной, математической), эти дети находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негати­визма с частым отказом от даже уже существующих умений и навыков. С возрастом в большинстве случаев все более выступают нецеленаправленность поведения, его слабая связь с ситуацией, противоречивость всей психической сферы ребенка.

Обратимся к патогенезу детского аутизма. Ряд зарубежных ис­следователей [Rutter M., 1980] пытаются объяснить разнообраз­ные проявления раннего детского аутизма нарушениями опреде­ленных психофизиологических механизмов: первичным снижением витального тонуса, нарушением уровня бодрствования и т.д. Мно­гочисленные данные о роли патологии восприятия (дефектности дистантного восприятия при сохранности контактного; низких, а по другим сведениям — высоких сенсорных порогов) предполага­ют парадоксальность реакций на сенсорные раздражители: в ус­ловиях чрезмерной сенсорной чувствительности («недостаточной

фильтрации стимулов») возникает гиперкомпенсаторный меха­низм зашиты, который обусловливает дефицит информации и вторично — явления психической депривации.

Психологические исследования аутизма направлены в основ­ном на изучение когнитивных процессов. Центральное место в них занимает описание речевых нарушений (дисфазий, по Веберу) и связанных с ними трудностей в оперировании знаками и симво­лами. В последнее время появилось большое количество работ, по­священных трудностям формирования социальных навыков при аутизме. Отрицательный опыт, получаемый в социальных контак­тах, может явиться одним из факторов формирования аутисти-ческих установок.

Сторонники психоаналитического направления [Bettelheim В., 1967; и др.], рассматривающие аутизм как результат подавления холодными, «доминантными» родителями спонтанной эмоцио­нальной активности ребенка, усматривают основной дефект в трудностях формирования устойчивой, константной картины мира, в норме являющейся результатом не только когнитивного, но и эмоционального развития. «Уход в себя» представляется следствием ранней психогенной травматизации. Другое психоаналитическое объяснение того же феномена ставит во главу угла патологическую фиксацию симбиотической связи «мать —ребенок», изолирующую последнего от окружающего мира и мешающую формированию адекватного представления о нем.

Чрезвычайно важным, но не получившим достаточной под­держки со стороны других авторов, является исследование выда­ющегося этолога Г.Тинбергена [Tinbergen N., Tinbergen E., 1983]. Соглашаясь с тем, что аутизм имеет аффективную природу (на чем особенно настаивают авторы психоаналитических исследова­ний), этологи, проделавшие сравнительный анализ поведения здо­ровых детей и аутистов, приходят к выводу о гипертрофии у пос­ледних защитных форм поведения.

Каждое из рассмотренных выше направлений исследований внесло свой вклад в понимание аутизма. Психоаналитические кон­цепции если и не смогли доказать его психогенную природу, то все же привлекли внимание к роли нарушений взаимодействия в диаде мать — больной ребенок в структуре аутизма. Клиницисты описали психопатологию раннего детского аутизма. Выделили осо­бенности детского аутизма при шизофрении, органических пора­жениях мозга, психопатии.

Психологические исследования очертили ряд трудностей, вы­ходящих за рамки эмоциональной сферы, получили ряд важных фактов в отношении характера нарушений, прежде всего мышле­ния и речи. Этологическое направление обратило внимание на изучение онтогенетически наиболее ранних форм развития аутич-ного ребенка.

Опираясь на данные, полученные различными исследователя­ми, и собственные данные, попытаемся представить механизм симптомообразования при раннем детском аутизме. Как известно, Л.С. Выготский подверг критике линейную схему орга­низации патологических синдромов, характерную для клинико-описательного метода, и предложил взамен иерархическую, предполагающую выделение первичного дефекта, непосредствен­но связанного с нарушением морфо-физиологического субстра­та, а также вторичных и третичных образований, одни из кото­рых являются непосредственным следствием первичного дефек­та, другие формируются опосредованно, третьи представляют собой реакцию личности на дефект. Преимущество данного под­хода состоит в том, что он дает возможность установить причин­но-следственные связи между патологическими симптомами раз­личной сложности и адресовать психотерапевтическое и коррек-ционное воздействия к соответствующему уровню нарушения.

Главная трудность в построении иерархической структуры аути-стического синдрома заключается в установлении причинно-след­ственных связей между патологическими симптомами базального уровня и более сложными патопсихологическими образованиями. Речь идет о нахождении промежуточного звена, которое связало бы оба полюса нарушений.

С этой точки зрения представляют большой интерес данные, полученные в последние десятилетия детскими психологами и этологами при изучении раннего детства. Был описан ряд адап­тивных форм поведения, запускаемых в младенческом возрасте комплексами сенсорных сигналов: обонятельных, тактильных, слуховых, зрительных. Что касается детей, страдающих аутизмом, то у них обнаруживается целый ряд симптомов нарушения сен­сорной сферы.

В области тактильного гнозиса: в младенческом возрасте отме­чается отрицательная эмоциональная реакция на прикосновения, пеленание, купание, в более старшем — непереносимость одеж­ды, обуви, чистки зубов. У другой группы — слабая реакция на прикосновения, мокрые пеленки, холод.

В области зрительного и слухового гнозиса: непереносимость яр­кого света, громких звуков у одной группы аутичных детей и сла­бая реакция на них у другой. В ряде случаев аутичные дети оши­бочно оценивались как слепые и глухие.

Чувство «неприятного» сопровождает все виды чувствитель­ности, придавая им болезненный оттенок. Это может указывать на вовлечение в патологический процесс протопатической чув­ствительности. Для нее характерны трудно локализуемые ощуще­ния с выраженной аффективной окраской приятного —неприят­ного. Еще Г. Хед отмечал, что протопатический компонент чув­ствительности имеется внутри отдельных модальностей. Во вкусовой

и обонятельной чувствительности он играет ведущую роль, в зри­тельной и слуховой — подчиненную. Однако его наличие и значе­ние особенно наглядны в патологических случаях. У детей, стра­дающих аутизмом, нарушения витального аффекта приводят к тому, что чувство «неприятного» сопровождает все виды вос­приятия, придавая им болезненный, гиперпатический оттенок. Такова первичная искаженность эмоционального фона -- тен­денция к иррадиации аффекта в направлении отрицательной эмо­циональной доминанты. Клиницисты отмечают отсутствие фик­сации взгляда на лице человека («взгляд мимо», «скользящий взгляд»). Можно предложить несколько объяснений этому фено­мену. Первое: само лицо и в особенности глаза — источник наи­более сильных воздействий¹; отмеченная выше гиперсензитивность аутичного ребенка делает для него травматичным глазное обще­ние с другим человеком. Второе: прямой взгляд в этологическом репертуаре служит сигналом угрозы. Для детей-аутистов харак­терно перманентное состояние тревоги и страхов. В некоторых случаях непереносимость прямого взгляда как опасного распро­страняется даже на игрушки (наблюдались случаи, когда аутич-ные дети выкалывали или замазывали пластилином глаза куклам).

Отмечается также преобладание бокового зрения над прямым. Этот феномен прямо не связан с первичным нарушением зри­тельного гнозиса. Его происхождение — результат аутистических страхов. Этологически преимущество бокового зрения над пря­мым заключается в возможности, не поворачивая головы, ви­деть все, что делается сзади и с боков, т.е. с наиболее незащи­щенных сторон. Однако в результате приносится в жертву область, находящаяся впереди, снижаются отчетливость и всеобъемность восприятия. Таким образом, для детей, страдающих аутизмом, характерна недостаточность зрительной ориентировки в окружа­ющем.

Нарушения в сенсорной сфере оказывают тормозящее влия­ние на все стороны психического развития аутичного ребенка. В младенческом возрасте в результате этих нарушений возника­ют искажения в восприятии ключевых сигналов, запускающих в норме адаптивные формы поведения. В результате страдает пове­дение привязанности, которое у аутистов формируется в условиях высокого стресса (в норме — низкого) и поэтому не выполняет своей главной функции — не дает ребенку чувства безопасности. Одним из показателей недостаточности этого чувства у аутичных детей служит фиксация симбиотической связи с матерью — тре­вога и страх даже при кратковременной разлуке с ней. Реже на­блюдается другой вариант — отсутствие поведения привязанно­сти к близким.

К.Левин сравнивал взгляд с прикосновением руки.

В норме на базе поведения привязанности складываются раз­личные психические новообразования, которые в дальнейшем становятся самостоятельными линиями развития. При аутизме их формирование также нарушается. Так, из-за отсутствия фиксации взгляда на лице человека страдает наиболее ранняя форма комму­никации -- глазное общение, недостаточно развиваются ориен­тировка в эмоциональном состоянии другого, социальная улыбка. Невнимание к составляющим лица задерживает узнавание мате­ри, дифференциацию «свой — чужой». У некоторых аутичных де­тей обследование лица другого человека напоминает действия сле­пых (трогают, ощупывают без зрительного контроля).

В связи со снижением ориентировки на речевые сигналы ста­новится невозможным использование голоса матери в качестве подкрепляющего стимула. Невнимание к речи другого человека, его мимике, взгляду оказывает в дальнейшем тормозящее влия­ние на развитие коммуникативной стороны речи. Характерной становится потеря чувства собеседника.

В условиях, когда ориентировка в окружающем снижена, аутич-ный ребенок становится сверхосторожным. Одним из признаков такого поведения является жесткое сохранение дистанции в кон­тактах с людьми. По наблюдению Тинбергена, для аутичного ре­бенка характерна амбивалентная поза «в пол-оборота», свидетель­ствующая о его готовности к бегству. Со страхом связано стремле­ние к постоянству окружающей среды: отрицательная реакция на появление незнакомых взрослых и детей, на изменение привыч­ного расположения предметов.

Любой движущийся предмет воспринимается как опасный. Сохранение движения в качестве доминантного признака живого (а следовательно, опасного) ведет к трудностям в дифференциа­ции «живое —неживое».

Существенно, что при аутизме интенсивность страхов не зави­сит от этологических признаков опасности (как это наблюдается в норме) — страхи носят генерализованный характер.

В то же время у аутичных детей можно наблюдать сочетание сверхбоязливости с неким «бесстрашием». Это чаше всего связано с состоянием стресса, в котором находится ребенок в незнако­мой обстановке. При суженной ориентировке в окружающем его действия носят импульсивный характер. Этим же механизмом, по-видимому, можно объяснить случаи импульсивной агрессии. Если в норме страх является одним из регуляторов поведения (прибли­жения — избегания, дружелюбия — агрессии), то у аутичных детей он играет дезорганизующую роль, в одних случаях элиминируя активные формы поведения, в других — придавая им импульсив­ный характер.

При аутистическом синдроме нарушения наблюдаются не толь­ко в сенсорной, но и в моторной сфере. Отмечаются дефекты

моторного тонуса и связанные с этим явления некоординирован­ности, страдают темп и плавность движений. Прослеживается пря­мая связь между выраженностью нарушения мышечного тонуса и аффективным состоянием ребенка.

Если коррекционные воздействия рассматривать как психоло­гический эксперимент, то аффективное «заражение» аутичных детей огнем, водой (мыльные пузыри), ритмом оказывает поло­жительное воздействие на моторику, повышает активность. При этом наблюдается парадоксальное явление: дети с симптомами гиперсензитивности не только не игнорируют, а ищут раздражи­тели высокой интенсивности при условии их аффективной насы­щенности. Ребенок как бы «подключается» к источнику энергии, тонизируя себя с его помощью.

Наблюдения показывают, что непреодолимым рубежом для аутичных детей часто является переход от непроизволь­ных действий к произвольным. Выполнение последних связано с нарастанием аффективного напряжения, которое на­ходит выход на моторных путях в виде хаотических.движений. Если момент произвольности снимается, то же движение может быть выполнено без затруднений. В силу указанной причины дей­ствия, требующие специального обучения, формируются с за­позданием, а в тяжелых случаях вообще недоступны ребенку.

Речь аутичного ребенка по ряду признаков напоминает речь больного афазией: страдает просодический компонент -- темп, ритм, особые голосовые модуляции указывают на нарушение то­нической основы речи. В наиболее тяжелых случаях мы сталкива­емся с явлениями полного мутизма. Отсутствие речи считается наиболее тяжелым в прогностическом отношении показателем. Однако природа этого явления недостаточно изучена. Можно ду­мать, что речевые и двигательные нарушения имеют общую основу. Произвольный речевой акт нарушается в результате па­тологического напряжения, которое дезорганизует тоническую основу речедвигательного процесса. Ребенок оказывается способ­ным лишь к продуцированию элементарных звукосочетаний, от­ражающих его аффективное состояние¹.

В ряде случаев при улучшении аффективного состояния на­блюдается «прорыв» речевой активности в форме эхолалий. Сам факт возникновения эхолалий указывает на определенную сохран­ность речедвигательных схем. В то же время их возникновение сви-

' Передачу внутренних состояний с помощью отдельных звукосочетаний не­обходимо отличать от автономной речи, при которой ребенок с помощью образ­но-аффективных средств обозначает отдельные явления и отношение к ним. Так, здоровый ребенок, увидевший наезд машины на человека, передает это следую­щим образом: «Машина, дядя, ба-бах, ой-ой, бо-бо». (Сравнить со звукокомп-лексом типа «дзы, дзы» и т.д., который с нарастающим напряжением часами воспроизводился аутичным ребенком.)

детействует, что речевая активность контролируется механизмом аффективного «заражения». Появление эхолалий прогностически является положительным симптомом. При определенной психо­терапевтической работе возможен переход от эхолалий к комму­никативной речи.

Рассмотрим этапы становления аутистического синдрома.

1. На базальном уровне возникает комплекс симптомов, вы­званных патологией в сенсорной сфере. Момент непереносимо­сти, болезненности указывает на заинтересованность в процессе протопатической чувствительности с ее ярко выраженным аффек­тивным компонентом.

Нарушение аффективной составляющей наблюдается также и в моторной сфере, прослеживается прямая связь между тяжестью моторных нарушений (тонических) и аффективным состоянием аутичного ребенка.

В результате нарушения аффективного процесса возникает фик­сация более ранних форм ориентировки (рот как анализатор, да­ющий наиболее аффективно насыщенную информацию, надолго сохраняет свое ведущее значение в исследовании окружающего). Таким образом, задерживается закономерный процесс перестро­ек, своевременно не происходят изменения в соотношении кон­тактных и дистантных анализаторов в пользу последних, свое­временно не складываются новые координации внутри сенсомо-торной сферы. Неустойчивость развития порождает тенденцию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.

2. В результате нарушений в сенсорной и моторной сферах на­рушается нормальное функционирование этологических механиз­мов, обеспечивающих в норме первичную адаптацию к окружаю­щему. Одни из этих механизмов вообще не реализуются (находят­ся в латентном состоянии), другие включаются с запаздыванием, третьи функционируют в искаженном виде.

В связи с состоянием перманентной дезадаптации на первый план выдвигаются защитные формы поведения (в основном пас­сивные), стремление к минимизации контактов с окружающи­ми, самоизоляции.

На этой патологической основе возникают (в зависимости от тяжести синдрома) различные типы асинхроний, тупиковые ли­нии в формировании сложных психологических образований [Ле­бединский В. В., 1980, 1985, 1996].

Здесь обозначена лишь схема становления аутистического синд­рома. В реальной клинике существует множество вариантов аути­стического развития, которые зависят от тяжести аффективных нарушений, степени сохранности этологических механизмов в ран­нем возрасте, от баланса защитных и компенсаторных форм пове­дения, шизофренической или органической природы нарушения.

Необходимо отметить, что изучение особенностей психического развития при аутизме имеет не только прикладное значение. В этой аномалии наиболее полно представлено все разнообразие симп­томов, встречаемых при аффективных нарушениях в детском воз­расте. Данные, полученные при изучении аутизма, позволяют луч­ше понять вклад, который вносит аффективный процесс в нор­мально развивающуюся психику.

Эвристичность намеченной нами схемы видится также и в том, что она обращает внимание психотерапевтов на целый класс ба­зисных форм поведения, требующих специальной коррекции. Од­нако, как и при любой другой аномалии развития, общая карти­на тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его базальных первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возника­ющие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений наиболее оче­виден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Исходная энергетическая недостаточность и связанные с ней слабость побуждений, быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенной готовностью к реакциям тревоги и страха — все это создает хро­ническую ситуацию дискомфорта и толкает аутичного ребенка на ригидное сохранение привычного статуса, щадящей внешней об­становки. Более того, аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вто­ричных синдромов, как компенсаторный механизм, направлен­ный на защиту от травмирующих влияний внешней среды.

Аутистические установки наиболее значительны в иерархии при­чин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые фор­мируются в активных социальных контактах. Как пра­вило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками оп­рятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказыва­ется кризисным, трудно преодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аути-стов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

В развитии восприятия вторично страдают те стороны, кото­рые формируются под воздействием предметной практики (пла­номерное обследование объекта, выделение заданных призна­ков и т.д.). Аффективный компонент восприятия, который у здо­рового ребенка к школьному возрасту становится подчиненным, у детей с ранним аутизмом часто сохраняет самостоятельное и даже ведущее значение. Так, в проведенном нами эксперименте больные дети при предъявлении предметных изображений диф­ференцировали их по принципу: «приятные» (темные) и «непри­ятные» (светлые). В дипломной работе М. Гиппенрейтер показано, что если в норме после 3 лет фактура предмета предпочтительно определяется зрительно, то у детей-аутистов контактная, так­тильная оценка объекта остается ведущей вплоть до школьного возраста.

В развитии речи, лишенной предметной основы, также имеют­ся признаки вторичной асинхронии. Наряду с общеупотребитель­ной речью сохраняется и автономия, которая обладает тенденци­ей к вытеснению первой (особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например в аутистических играх). Это сохранение ав­тономной речи с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов не только еще более задерживает речевое развитие в целом, но и вносит в это недоразвитие свою специфику — отсут­ствие единства между акустической и смысловой стороной слова. Слово больше выступает не с содержательной, а с фонетической стороны (например, в пиктограмме слово «печаль» ассоциирует­ся с изображением печати). Отсутствие единства акустической и смысловой сторон речи приводит к диффузным связям между сло­вом и предметом.

По тяжести нарушения речи аутичные дети могут быть разде­лены на группы [Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М., 1997]:

1) дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которым коммуни­кативная речь в принципе недоступна. Ребенок манипулирует от­дельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целям контакта. У таких детей много аутоэхолалий и нет или крайне мало эхолалий, которые на раннем этапе речевого развития в норме служат обогащению речи и речевого приспособ­ления к конкретной ситуации. Эти дети могут продуцировать от­дельные слова лишь в аффективных ситуациях;

2) дети, у которых речевое развитие менее затруднено. Первые слова могут появляться в нормальное время. Элементарная фраза складывается часто к 3 — 4 годам, но не развивается дальше; рече­вой словарь представляет собой бедный набор отдельных слов-штам­пов. Характерны не только аутоэхолалий, но и эхолалий на уровне отдельных слов и простых фраз, что дает определенную возмож­ность для коррекционной работы по развитию речи;

3) дети, которые при, казалось бы, хорошо развитой речи, большом словарном запасе, рано усвоенной развернутой фразе затрудняются в свободном оперировании речью и используют сте­реотипный набор фраз, производящий впечатление «попугайно-сти», «фонографичности» речи. Разные степень и характер рече­вых расстройств отражаются и в возможностях их компенсации. Наименьшие трудности связаны с развитием понимания речи. Осу­ществление же ее развернутого экспрессивного компонента осо­бенно тяжело поддается коррекции и в некоторой степени воз­можно лишь при опоре на внешний образец — при прочитывании или написании готовой фразы, ритмической группировке слов. Это позволяет предположить, что в речевых нарушениях, как и в двигательных, имеются трудности разворачивания отдельных ак­тов в заданной последовательности. Это предположение требует специальной экспериментальной проверки.

Рассмотрим возрастную динамику психического развития при аутизме.

В дошкольном возрасте наиболее яркой моделью деятельно­сти, в которой проявляются особенности интеллектуального раз­вития, является игровая. Исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спон­танная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.

Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой не­устойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспоря­дочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Крат­ковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменя­лось переходом к другой роли и другому сюжету, также не полу­чавшим развития.

В спонтанной аффективно насыщенной игре наблюдалась, на­оборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и при­нятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.

В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди иг­рушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециа­лизированные игрушки (яркие кубики, бусы и т.д.), а из специа­лизированных — наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спон­танной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игрушек использовались бытовые предметы: водопроводные кра­ны, бумажки, тряпочки и т.д. Обращало внимание тяготение к

неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т.д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адек­ватных, так и — особенно — неадекватных, и значительно мень­ше предметных действий, чем в игре здоровых детей.

Часто отмечалось преобладание речи или звукового ряда, а вы­сказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, построй­ке дома и т.д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действия с игруш­кой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых было всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскавато­ром, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, мно­гократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщен­ная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное зна­чение — возникали явления автономной речи.

В проведенном нами экспериментальном исследовании игро­вых обобщений у этих детей с использованием методики игрового замещения, требующей установления функциональной эквивален­тности между предметами [Лебединский В. В., Спиваковская А. С., Раменская О.Л., 1974], установлен диффузный характер связи между словом и предметом (см. табл. 4).

Эксперимент показал, что здоровые дети в качестве заместите­лей охотнее выбирают полифункциональные предметы (в каче­стве грузовика — коробку, ложки — палочку). При выборе заме­стителя ими учитывался комплекс свойств: размер, форма, цвет, функция. Специализированная игрушка принималась в качестве заместителя только при наличии функциональной эквивалентно­сти. Функция игровых предметов была достаточно подвижной и зависела от сюжета игры (сани в игре «в дочки-матери» станови­лись кроватью). Однако при этой подвижной иерархии свойств у здорового ребенка все-таки «все не может быть обозначено всем» (Л. С. Выготский). Выбор игрушки-заместителя определялся пред­метным действием.

У детей с аутизмом замещение носило иной характер. В спон­танных играх наблюдалась большая конкретность: отказ от заме­стителя, не представляющего копии замещаемой игрушки (так, стереотипно играя с часами, больной отказывался заменить их часами другого размера и формы). По отношению же к аффектив­но незначимым игрушкам наблюдалось, наоборот, значительное

Таблица 4

Дата добавления: 2015-06-27