Лучевая терапия 4 страница

Основными показателями, характеризующими эф-фективность лечения онкологических больных, являются непосредственные и отдалённые результаты.

Следует отметить, что среди представленной здесь группы пациентов, все получили предоперационный курс облучения в полном объёме. Лучевых реакций со стороны кожи, как и ожидалось, не наблюдалось. Тошнота и рвота при ИКК встречалась у 66,7% больных, при СФДДД интенсивность указанных реакций была менее выражена и наблюдалась у 22,4% больных. Снижение уровня лейко-цитов в периферической крови отмечено у 4% пациентов после ИКК и у 7% пациентов после СФДДД, но ни у одного из них количество лейкоцитов не падало ниже 3,0 х 10 и не служило причиной прекращения программы облучения.

При соблюдении адекватного предоперационного постлу-чевого интервала (48-72 часа) не наблюдалось техничес-ких сложностей при оперативном вмешательстве, крово-точивость тканей была обычной, спаечный процесс не отмечался. Увеличение предоперационного интервала свыше 5 дней резко увеличивало кровопотерю во время вмешательства и технические сложности за счёт развива-ющегося спаечного процесса.

Структура послеоперационных осложнений и их уровень были практически идентичными при чисто хирур-гическом лечении (13,2%), после ИКК (10,7%) и СФДДД (11,2%); во всех группах традиционно превалировали осложнения гнойно-воспалительного характера. Леталь-ность среди пациентов, подвергшихся чисто хирургичес-кому лечению (2,5%) практически не отличалась от таковой при комбинированном (2,0 %).

Трехлетняя выживаемость больных после хирурги-ческого лечения составила 56,9%, при ИКК - 70,0%, при лечении по схеме СФДДД - 72,3% (Р<0,02). Превышение эффективности комбинированных методов лечения перед чисто хирургическим просматривалось при всех стадиях заболевания, но было особенно выраженным при III стадии - 55.3% против 34.6%. Одним из важнейших прогности-ческих факторов при раке желудка является глубина про-растания опухолью стенки органа. Так, среди пациентов, у которых имелось прорастание опухоли за пределы сероз-ной оболочки, после хирургического лечения три года про-жило 36,4%, при применении ИКК - 50,0%, после СФДДД - 42,9%.

При анализе зависимости трёхлетних результатов от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы выявлено, что облучение по схеме СФДДД улучшает ре-зультаты лечения при наличии метастазов N-1 (Р<0,05), в то время как применение ИКК достоверной разницы не даёт.

При инфильтративной форме рака желудка три года прожило 44,2% больных после хирургического лечения. При использовании ИКК эта величина составила 59,3%, но эти отличия статистически не достоверны, а вот при использовании режима предоперационного облучения СФДДД удалось получить статистически достоверное уве-личение количества пациентов, переживших трёхлетний рубеж - 67,7% (Р<0,001).

Анализируя зависимость трёхлетней выживаемости больных раком желудка от морфологической структуры об-разования, обнаруживается выраженное влияние облуче-ния на малодифференцированные и недифференцииро-ванные формы опухолей. После хирургического лечения трёхлетняя выживаемость составила 55,8% при малодиф-ференциированной аденокарциноме, и всего 33,3% при недифференцированном раке. Использование предопера-ционного облучения почти в два раза улучшило резуль-таты. При малодифференцированной аденокарциноме трёхлетняя выживаемость больных составила 80% (Р<0,05), при недифференцированном раке - 62,5% (Р<0,02).

Не удалось добиться улучшения результатов лечения при тотальном и субтотальном поражении желудка. Веро-ятно, при таком объёме поражения целесообразно исполь-зовать другие режимы фракционирования. При вовлечении в процесс средней и нижней трети желудка применение предоперационного облучения в варианте СФДДД явно оправдывает себя. При поражении нижней трети после хи-рургического лечения 3 года прожили 61,4% больных, при СФДДД - 82,9% пациентов (Р<0,005). При поражении средней трети органа эти результаты соответствовали 58,5 % и 80,8% (Р<0,02). Увеличение продолжительности жизни после ИКК по данному признаку не достоверно.

Особый практический интерес представляет вопрос об эффективности воздействия облучения в том или ином режиме на опухоли, которые оказались нерезектабельны-ми. Из-за распространённости процесса радикальная опе-рация не всегда выполняется пациентам после предопе-рационного облучения по схеме СФДДД и после облучения в варианте ИКК.

Средняя продолжительность жизни пациентов после пробных и паллиативных хирургических вмешательств без облучения составляет 5 месяцев, при использовании схемы ИКК - 12 месяцев (Р<0,001), при СФДДД - 8 месяцев (Р<0,001). Таким образом, мы видим явное преимущество пациентов, получивших предоперационное облучение, которое оказалось паллиативным воздействием, продлив-шим длительность жизни пациентов.

Подводя итог, необходимо отметить, что предопера-ционное облучение, проведенное в адекватных режимах и с соблюдением предоперационных интервалов не меняет ни структуры, ни частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Комбинированное облучение достоверно улучшает трёхлетние результаты лечения по сравнению с чисто хи-рургическим.

Режим среднего фракционирования с дневным дроб-лением дозы лучше переносится пациентами и даёт мень-шее число лучевых реакций при идентичных отдалённых результатах.

У пациентов с нерезектабельными опухолями желуд-ка предоперационное облучение оказывает выраженный паллиативный эффект, и, вероятно, режим СФДДД может быть рекомендован в качестве паллиативного воздействия пациентам после пробных лапаротомий.

Предложенные методики предоперационного облу-чения просты в воспроизведении, не требуют сложного радиологического оборудования и могут быть тиражиро-ваны во многих онкорадиологических лечебных учрежде-ниях нашей страны.

Лучевая терапия злокачественных опухолей почек

Опухоли почек относятся к трудно диагностируемым новообразованиями. Здесь известный афоризм "рак не име-ет своей клиники, есть клиника его осложнений" проявля-ется особенно чётко. До тех пор, пока опухоль почки не поражает лоханочную систему или не выходит за пределы органа, она выявляется чаще всего как случайная находка. Лечение чаще начинается с оперативного вмешательства, которое частично является и диагностической манипуля-цией (морфологическая верификация опухоли). В силу этого предоперационная лучевая терапия при раке почки практически не нашла применения.

Основным способом лечения больных с опухолью почки является хирургический - нефрэктомия. Другие ме-тоды - лучевая и лекарственная терапия - дополняют ее и применяются, когда не представляется возможным удалить лимфатические узлы. Это позволяет улучшить прогноз: после операции в течение пяти лет живут 30%, десяти - 17% больных, тогда как при комбинированном лечении показатели составляют соответственно 49% и 27%.

Показаниями для применения лучевой терапии у па-циентов с раком почки являются: нерадикально выполнен-ная операция, нерезектабельность опухоли, наличие отда-ленных метастазов. Облучение проводят непрерывным или расщепленным курсом. Лучевое лечение начинают через 3-4 недели после операции и выполняют в режимах дина-мического или традиционного фракционирования до СОД =38-45 Гр. При расщепленном курсе подводят СОД=30-35 Гр, затем делают перерыв на 1,5-2 недели, после чего про-должают облучение до СОД = 60-65 Гр.

В неоперабельных случаях показано комплексное лечение - радиационная терапия с гормонотерапией (окси-прогестерон), хотя рак почки и его метастазы малочувст-вительны к химиопрепаратам. Лучевое воздействие при этом осуществляют статическим или подвижным методом. СОД составляет 60-65 Гр. Облучению подлежат также одиночные метастазы, не удаленные хирургически.

Подавляющее большинство новообразований почек, выявленных в детском возрасте, - это дизонтогенетическая саркома (опухоль Вильмса). Способом ее лечения является комплексная терапия, показанная при I-III стадии заболе-вания, и включающая операцию, лучевое воздействие, химиотерапию.

Лучевое лечение проводится до и после операции. Предоперационное облучение выполняют с двух полей - переднего и заднего (рис. 140). Их размеры зависят от ве-личины опухоли. Дозу подводят традиционными фракци-ями до СОД = 20 Гр независимо от возраста ребенка.

Послеоперационную терапию применяют шире, чем

Рис. 140. Поля облучения почки

предоперационную. Облучение начинают в послеопера-ционные дни. В его зону включают ложе опухоли, пара-аортальные лимфатические узлы и нижнюю полую вену. Границы полей по вертикали располагаются от уровня Х грудного позвонка до гребня подвздошной кости, а по го-ризонтали - от боковой поверхности тела до линии, отсту-пающей от середины тела на 2 см в здоровую сторону. Воздействуют мелкими фракциями до СОД=20 Гр у детей до 1,5 лет и до СОД=30 Гр - у более старших. При большой опухоли, переходящей за срединную линию тела, всю брюшную полость и забрюшинное пространство облучают мелкими фракциями до СОД=12 Гр. При этом следует за-щищать вторую почку с помощью свинцовых блоков.

При I стадии процесса выздоровление наступает в 90%, II - в 80%, III - не более чем в 40%, IV - в 5-10% случаев. Срок в два года после начала лечения опухоли Вильмса, прошедший без рецидивов и метастазов, доста-точен, чтобы считать ребенка здоровым.

Чаще всего опухоль Вильмса метастазирует в легкие и регионарные лимфатические узлы (85%), печень (10%), кости (2%). Легочные метастазы лечат комплексным мето-дом - применяют химиотерапию совместно с лучевым воздействием. Облучение обоих легких проводят до СОД =15-20 Гр за две недели, а поддерживающее лекарственное лечение продолжается в течение 1,5 лет после исчезнове-ния метастазов.

Лучевая терапия рака прямой кишки

Рак прямой кишки является одной из наиболее рас-пространённых опухолей человека, и желудочно-кишечно-го тракта, в частности.

При раке прямой кишки применяют хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный методы лече-ния. Комбинированное лечение является приоритетным методом. В плане хирургического этапа лечения в послед-ние годы всё большее внимание уделяется сфинктеросох-раняющим вмешательствам. Лучевую терапию проводят на гамма-установке или ускорителе электронов, используя дистанционное и сочетанное облучение. Внутриполостную гамма-терапию, как элемент радикального или паллиатив-ного сочетанно-лучевого лечения, осуществляют на шлан-говых аппаратах "АГАТ-ВУ", "Селектрон-ЛДР", "Гаммамед -12и", сочетанное воздействие проводится в неоперабель-ных случаях в случае отказа пациента от оперативного компонента лечения или при его невыполнимости по сопутствующей патологии.

СОД на область прямой кишки и зоны регионарного лимфооттока определяется стадией процесса и гистологи-ческой структурой опухолевых клеток, а также состоянием окружающих опухоль здоровых тканей. Облучение прово-дят методом задней ротации с углом качания 240-270°. Внутриполостное лучевое воздействие, чередующееся с дистанционным, заключается в введении в полость прямой кишки линейных или объемных радиоактивных источни-ков. СОД при внутриполостной гамма-терапии составляет 50 Гр. РОД=4-6 Гр. При анальном раке используют элект-ронную терапию с энергией от 4 до 20 МэВ, а также вну-тритканевой метод, позволяющий проводить облучение без наложения колостомы.

Комбинированное лечение проводят при I-III стадиях заболевания. Лучевое воздействие осуществляют ежеднев-ными фракциями по 5 Гр до СОД = 25 гр; операцию делают через 1-3 суток после его окончания. Послеоперационное облучение выполняют после радикально сделанного хи-рургического вмешательства с наложением цекостомы, а также после нерадикальных операций.

В поздних стадиях заболевания применяют комп-лексный метод - дистанционную гамма-терапию дополня-ют введением противоопухолевых препаратов.

Пятилетняя продолжительность жизни больных пос-ле комбинированного лечения составляет 80,1%.

Лучевая терапия рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет около 3% в струк-туре онкологической заболеваемости около 70% всех опу-холей органов мочевого тракта. В России на долю рака мочевого пузыря приходится 2,4%, мужчины болеют чаще женщин в 7,6 раза.

Чрезвычайно пессимистично, что лишь 1,3% заболе-ваний выявляется в доклинической фазе, в то время как пациенты с III-IV стадиями процесса составляют более 50%. Это обусловливает и высокую смертность больных в течение первого года, 1/3 пациентов погибает в течение этого периода.

Доля пациентов, получающих лучевое и комбиниро-ванное лечение по поводу рака мочевого пузыря у нас в стране до сих пор невелика. Объясняется это, по всей ви-димости, существующей организационной разобщеннос-тью онко-радиологических и урологических клиник, по-скольку последние крайне редко входят в структуру онко-логических диспансеров. Необходимость же применения лучевых методов в лечении рака мочевого пузыря дикту-ется следующими проблемами:

ü рак мочевого пузыря является тотальным заболе-ванием всей слизистой оболочки органа;

ü у большей части больных к моменту выявления опухоли уже имеются микрометастазы в паравезикальной клетчатке.

Предпосылки для успешного применения лучевого компонента создаются внедрением органосохранных ме-тодов лечения, в частности, трансуретральной резекции. Однако однозначных показаний и противопоказаний для применения ТУР-резекций в комбинации с лучевой тера-пией не было выработано.

С 1991 по настоящее время нашей клиникой совмест-но с урологической клиникой Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования про-

водятся работы в данном направлении. В схему лечения включается ТУР-резекция опухоли мочевого пузыря с по-следующей лучевой терапией. Осложнений со смертель-ным исходом после ТУР-резекций мы не наблюдали. Луче-вое лечение проводится в сроки до 1 месяца после ТУР- резекции.

Облучение выполняется в режиме секторного кача-ния (240) на аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р, в режиме ди-намического фракционирования до СОД=45 изоГрей при опухолях Т1-Т2 и СОД= 65-70 изоГрей (по сплит-курсу) при опухолях Т3.

Размер поля составляет 8 х 10-12 см, т. е. в объём облучения включаются пути лимфатического оттока в паравезикальной клетчатке и вся слизистая оболочка органа.

В предлучевой подготовке практически всегда для определения глубины залегания органа (передней и задней стенок) и его размеров используется ультрасонография. При этом достигается более высокая точность, чем при традиционной рентгенотопометрической разметке, резуль-

тат получается тотчас, не требуется расхода рентгеновской плёнки.

В процессе лучевого лечения практически у всех пациентов наблюдались явления лучевого цистита, с кото-

рым боролись традиционными средствами. Отмечено, что подведение СОД свыше 65 Грей приводило к тяжёлым циститам вплоть до геморрагических, не снижая при этом частоты рецидивирования.

Локальные рецидивы возникают после ТУР-резек-ции у 12-34% пациентов (при Т1-Т3 соответственно). Включение в схему лечения лучевого компонента снижает эту величину до 4-22%.

К противопоказаниям к комбинированному органо-сохранному лечению рака мочевого пузыря следует отно-сить микроцистис (объём пузыря меньше 200,0 мл), нали-чие цистита, не купирующегося традиционными методами до начала лучевого лечения, и пиелонефрит в активной фазе.

При лечении рака мочевого пузыря мы также, как и при лечении опухолей большинства других локализаций, придерживаемся приоритета комбинированного лечения перед монолечением (хирургическим либо лучевым).

Лучевая терапия рака предстательной железы

Рак предстательной железы составляет около 99% всех злокачественных опухолей этого органа, наиболее часто встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. По гистологическому строению опухоли предстательной железы являются аденокарциномами, от степени злокачес-твенности которых зависит частота метастазирования и ис-ход заболевания.

Рак предстательной железы в течение длительного времени не имеет симптомов, чаще проявляется при по-явлении признаков обструкции в шеечно-уретральном сег-менте и нарушением мочеиспускания.

При более распространенном процессе больных бес-покоят выраженные боли в области таза, полная задержка мочи, появляются симптомы гидронефроза, почечной не-достаточности.

Для аденокарциномы предстательной железы харак-терна лимфогенная и гематогенная диссеминация. Частота метастазирования непосредственно зависит от степени распространенности опухолевого процесса и дифференци-ации опухоли. Уже при первичном обращении до 65% бо-льных имеют метастатические поражения костей, чаще поясничного отдела позвоночника, таза, ребер.

Для выбора оптимальной лечебной тактики необхо-димо четкое определение степени злокачественного про-цесса, т. е. стадии рака предстательной железы.

Радикальная хирургическая операция без предшест-

вующей гормональной или лучевой терапии выполнима только при начальных фазах рака простаты (Т1-2 М0) при общем удовлетворительном состоянии и без сопутствую-щих заболеваний. В остальных случаях их применение считается обязательным.

Лучевое лечение осуществляют дистанционным ме-

тодом, используя гамма-излучение Со, тормозное излу-чение ускорителей с энергией 3-20 МэВ, а также протон-ное, нейтронное и электронное излучения. Контактное из-лучение применяется редко.

При опухолях, ограниченных предстательной желе-зой, без признаков поражения лимфатических узлов, высо-кой степени дифференцировки аденокарциномы в зону обзлучения включают предстательную железу с капсулой, парапростатической клетчаткой, семенные пузырьки, ам-пулы семявыносящих протоков, шейку мочевого пузыря. При более распространенном опухолевом процессе в зону облучения включают регионарные тазовые лимфатичес-кие узлы.

При дистанционном лечении применяют подвижное облучение, выполняемое в виде ротации (360) или бисекторного качания (рис. 141). При ротации изодозные кривые имеют круговое расположение, а при другом вари-анте - форму эллипса, поперечное направление которого снижает дозу на заднюю стенку таза.

Для достижения радикального эффекта СОД доводят при традиционном или динамическом фракционировании до 65-80 Гр, а на тазовые лимфатические узлы - до 50 Гр. Обычной является доза 10 Гр в неделю при 5 сеансах об-лучения. При крупном фракционировании (около 5 Гр за сеанс) СОД существенно уменьшают. Непосредственные результаты лучевого лечения, проведенного по радикаль-ному плану, у большинства больных благоприятны.

Сложное топографическое расположение предстате-льной железы создаёт большие проблемы при разметке и

Рис. 141. Поля облучения при лучевой терапии

рака предстательной железы

планировании лечения Дистанционная терапия приводит к тому, что в зону облучения с высокими изодозами порядка 80-100%, помимо предстательной железы, всегда попадает часть мочевого пузыря и прямой кишки, а при воздействии большими полями - также петли толстого и тонкого кишеч-ника. Поэтому лучевые ректит и цистит являются посто-янными реакциями на лечение, связанными со значитель-ной СОД и особенностями методики.

Контактная лучевая терапия позволяет создавать бо-лее благоприятные дозиметрические условия для облуче-ния очага поражения, но сопряжена с использованием до-рогостоящей техники и с рядом технических сложностей.

Пятилетняя продолжительность жизни достигается у 70% пациентов при стадии Т1, а при Т2 и Т3 - у 57-58% больных.

Лучевая терапия лимфогранулематоза

Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани (гемобластозы) занимают пятое место в структуре онкологической патологии. Лимфогранулема-тоз (ЛГМ) среди гемобластозов занимает второе место и составляет около 30% от всех опухолей системы крови. У мужчин заболевание выявляют приблизительно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Кривая заболеваемости ЛГМ бимо-дальная: первый пик отмечается в возрасте 15-34 лет, второй - 50 лет и старше.

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей различают 4 гистологических варианта ЛГМ: с преобладанием лимфоцитов (2-10%); нодулярный склероз (40-80%); смешанно-клеточный (20-40%); с истощением лимфоидной ткани (2-15%).

Диагноз ЛГМ устанавливают только на основании результатов гистологического исследования биопсийного материала при обнаружении в препаратах клеток Березов-ского - Штернберга.

В Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM выделено 4 стадии ЛГМ, а в каждой стадии - 2 подгруппы (А и Б): А - так называемых общих симптомов (признаки интоксикации) нет; Б - такие симптомы имеются. К общим симптомам относят необъяс-нимое уменьшение массы тела более чем на 10% за по-следние 6 месяцев до обращения к врачу и повышение температуры тела выше 38 С, обильное потоотделение в ночное время.

Использование современных методов лучевой тера-пии открыло новую эру в лечении ЛГМ, установление ди-агноза которого еще не так давно считали фатальным. Лу-чевая терапия - один из основных методов лечения локали-зованных стадий (I-II) ЛГМ.

Применяют дистанционную гамма-терапию, а также лечение тормозным излучением высокой энергии. Лучевая терапия при ЛГМ носит системный характер. Облучение проводится по этажам лимфатической системы (верхний - от подбородочных лимфатических узлов до диафрагмы, средний - до уровня бифуркации аорты, нижний - до уровня верхней трети бедра), начиная с пораженного. Суммарная очаговая доза (СОД) на пораженные лимфатические кол-лекторы составляет 45 Гр (РОД = 2Гр), локально - до 55 Гр, на интактные лимфатические коллекторы подводят СОД = 35 - 40 Гр; во всех клинических ситуациях облучают не менее двух этажей лимфатической системы.

Лучевую терапию проводят с противолежащих фи-гурных полей (рис. 142). При облучении верхнего этажа лимфатической системы облучаются шейно - подключич-ные лимфатические узлы, подключичные, подмышечные

Рис. 142. Фигурные поля облучения при ЛГМ

и медиастенальные лимфатические коллекторы. В среднем этаже облучаются селезенка и парааортальные лимфати-ческие узлы, в нижнем - пахово-подвздошные. Вариантом выбора является мантиевидное облучение, которое прово-дят с 2-х противолежащих фигурных полей - переднего и заднего - размерами 40 х 40 см с экранированием легких, костей, гортани, спинного мозга.

До настоящего времени сложной задачей остается терапия распространенных форм ЛГМ. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен отсутствием тенден-ции к снижению заболеваемости, ростом смертности в основном среди пациентов с III-IV стадиями заболевания, несвоевременной и несовершенной диагностикой.

При генерализованном ЛГМ лучевая терапия может быть использована в качестве важного адьювантного компонента, интегрирована в программе полихимиотера-пии (ПХТ), кроме того, как терапия "спасения" или в плане высокодозной терапии с трансплантацией костного мозга. В последние годы появились исследования по системной лучевой терапии, которая характеризуется большими объе-мами облучения при относительно низких разовых и сум-марных дозах излучения. Такой вид лучевого лечения проводится на гамма - терапевтической установке "Рокус - М" и ЛУЭ. Расстояние источник - поверхность составляет 160 -165 см, что позволяет формировать поля облучения размерами 40 х 40 см на гамма - аппарате и 50 х 60 см на электрофизических установках. За один сеанс проводят облучение с 2 передних и 2 задних полей. В результате лучевому воздействию в целом подвергаются тело боль-ного от нижнего края нижней челюсти до границы верхней и средней трети бедра, РОД=1-1,5 Гр, СОД=4,5-6 Гр (субтотальное облучение тела).

Как правило, этот метод лучевой терапии использу-ется в программе комбинированного лечения больных ЛГМ III-IV стадий вместо 1-2 циклов ПХТ, или как "тера- пию спасения" при неэффективности предыдущего лече-ния, или при резистентности опухолевого процесса к ПХТ.

Таким образом, лучевая терапия - важный незамени-мый компонент комбинированного лечения не только ранних, но и распространенных стадий ЛГМ, и позволяет добиться высоких показателей выживаемости больных.

Лучевая терапия рака шейки матки

Несмотря на то, что рак шейки матки имеет четкую тенденцию к снижению заболеваемости (16,3 на 100.000 женского населения Челябинской области в 1998 г.), он занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей, встречающихся у человека. Нельзя не отметить рост за по-следние годы числа запущенных форм (до 53%), высокие показатели смертности, значительное увеличение частоты выявления опухоли у женщин молодого возраста в 2,5-4 раза.

Основной гистологической формой злокачественной опухоли шейки матки является плоскоклеточный рак, наи-более часто - плоскоклеточный неороговевающий (60-65 %). Из других форм различают плоскоклеточный орогове-вающий (25%), низкодифференциированный (10-15%), аденокарциному (4-6%).

При раке шейки матки преобладает лимфогенный путь метастазирования, частота которого зависит от сте-пени распространенности опухолевого процесса (от 2,5 до 50%) и связанной с ней глубины инвазии опухоли.

Клиническая картина рака шейки матки в ранних ста-диях характеризуется бессимптомным течением, и лишь при распространенной опухоли появляются кровянистые выдеоения, бели. При вовлечении в патологический про-цесс параметриев, клетчатки малого таза, мочевого пузы-ря, прямой кишки появляются выраженные боли в области малого таза, пояснице, нарушения функции тазовых орга-нов.

Основными методами лечения рака шейки матки являются лучевой, хирургический и комбинированный. Выбор метода зависит в первую очередь от стадии заболе-вания, морфологической структуры опухоли, возраста и общего состояния пациентки. В основе метода лучевой терапии лежит концепция анатомической зоны, согласно которой опухоль должна подвергаться воздействию в еди-ном блоке с регионарными лимфатическими узлами и путями лимфооттока.

Непосредственное подведение терапевтической дозы излучения к первичной опухоли достигается внутрипо-лостной гамма-терапией, которая осуществляется по прин-ципу автоматизированного введения источников излу-чения высокой активности (remout afterloading). Принцип последовательного введения эндостатов и источников из-лучения позволил решить проблему защиты медицинско-го персонала от ионизирующего излучения, добиться оп-тимального дозного распределения в первичном очаге за счет жесткой фиксации источников, возможности точного дозиметрического контроля.

Для проведения внутриполостного облучения при-меняются аппараты отечественного производства «АГАТ В-2», «АГАТ-ВУ», зарубежный - «Selectron-LDR», позволя-ющие применять различные схемы фракционирования, в зависимости от клинической ситуации варьировать мощ-ность дозы, повысить качество и эффективность проводи-мого лечения за счет компьютеризированных, индивиду-ально подобранных для каждой пациентки программ. Цель дистанционной гамма-терапии (рис. 143) заключается в равномерном лучевом воздействии на зоны регионарного метастазирования опухоли (точка В) с одновременным ис-ключением из зоны облучения первичной опухоли (точка А).

Дистанционная лучевая терапия начинается с равно-мерного облучения таза в режиме двухосевой ротации на аппарате "Рокус М" до дозы в точке В 14-20 Гр в зависи-мости от стадии, либо с двух противолежащих полей в режиме статики на аппарате "Луч". После достижения указанной дозы подключают внутриполостной компонент лучевого лечения, а дистанционную гамма-терапию про-водят с четырех разведенных полей направленно на зоны параметрального и лимфогенного распространения опу-холи с разовой дозой в точке В 2 Гр, суммарной 40-46 Гр в зависимости от стадии. СОД за курс сочетанного лучевого лечения составляет 65-90 Гр в точке А и 55-70 Гр в точке В. Расщепление дозы излучения во времени повышает эффективность лечения у пациенток с местнораспростра-ненным раком шейки матки, общую переносимость всего курса сочетанной терапии без увеличения частоты и тя-жести лучевых реакций и осложнений.

В рамках комбинированного лечения облучение применяют в виде пред- и послеоперационной гамма-те-рапии. В зависимости от характеристики опухолевого про-цесса она может быть или только дистанционной (до 40 Гр в точке В) или сочетанной, то есть включать в себя и внутриполостной компонент.

Сочетанная лучевая терапия позволяет повысить пя-тилетнюю выживаемость больных до 83-91% при I стадии, 74-88% - при II и до 44-71% при III стадии злокачествен-ного процесса.

Лучевая терапия рака эндометрия

В последние годы наблюдается неуклонный рост за-болеваемости раком эндометрия, который выходит на первое место среди злокачественных опухолей гениталий. В Челябинской области заболеваемость раком эндометрия выросла с 14,1 (1985 г.) до 23,1 (1998 г.) на 100.000 женс-кого населения и в ближайшие годы, очевидно, не будет иметь тенденции к снижению. Нарастание частоты рака эндометрия непосредственно связано с прогрессирующим ростом болезней цивилизации (сахарный диабет, гипер-эстрогения, гиперхолестеринемия). Среди больных высок процент не рожавших, не беременевших, не живших по-ловой жизнью женщин, а также имеющих фибромиому, феминизирующую опухоль яичника, длительный репро-дуктивный период за счет раннего менархе и поздней менопаузы.

Клиническая картина при раке эндометрия во многом обусловлена наличием эндокринно-обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Основным симптомом заболевания являются кровянистые выделения из влагалища.

Дата добавления: 2015-06-27