Результаты обследования

План обследования больного

Предварительный диагноз

Status praesens

Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Легкие: слева дыхание везикулярное, справа в средних и особенно нижних отделах ослаблено. Перкуторно слева без патологии, справа в нижних отделах притупление (ниже угла лопатки), здесь же повышенное голосовое дрожание. ЧДД 30 в минуту.

Сердце: при аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца приглушены. АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой-140/80 мм. рт. ст. Пульс хорошего наполнения, правильный, обычного напряжения. Дефицита пульса нет. ЧСС 88 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от грудины по 5 межреберью, левая - по средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Желудочно- кишечный тракт: язык влажный, розовый. Саливация не нарушена. Со стороны органов пищеварения патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.

Выделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез не изменен.

Неврологический статус: без особенностей.

На основании жалоб больного (смешанную одышку при физической нагрузке), анамнеза заболевания, данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

1. рентгенограмма грудной клетки

2. общий анализ крови

3. общий анализ мочи

4. ЭКГ

5. биохимия крови

6. диагностическая торакотомия со взятием материала на исследование

7. кровь на RW

8. кровь на ИФА

9. группа крови и резус-фактор

10. кровь на глюкозу

11. спирометрия

12. УЗИ органов брюшной полости

1. Рентгенограмма грудной клетки: справа ателектаз средней и частично нижней долей, кроме того, имеется осумкованная жидкость. Средостение смещено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: рак правого легкого, осумкованный плеврит справа.

2. ОАК: эритроциты- 4,0*10¹²/ л

гемоглобин- 134 г/л

лейкоциты- 11,2*10¹²/ л

тромбоциты- 238*10⁸

3. ОАМ: цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

плотность- 1011

белок- 0

сахар- 0

4. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолия.

5. Биохимия крови: АЛТ- 0,54 ммоль/л

АСТ- 0,88 ммоль/л

фибриноген- 3,1 г/л

фибринолитическая активность- 9

кальций крови- 254 ммоль/л

ЩФ- 251 Е/л

протромбиновое время- 15 секунд

ЛДГ- 259 г/л

толерантность плазмы к гепарину- 6 минут

фибриноген В- отрицателен

протромбиновый индекс- 14 секунд

общий белок- 81 г/л

Белковые фракции: альфа 1- 6,2%

альфа 2- 17,6 %

бета- 15,8 %

гамма- 19,8 %

альбумин- 40,6 %

билирубин- 17,8 мкмоль/л

тимоловая проба- 7,0 ед.

мочевина- 4,9 ммоль/л

креатинин- 63 мкмоль/л

6. Диагностическая торакотомия: в зоне передней трети трахеи массивный опухолевый конгломерат. Нижние кольца трахеи, зона бифуркации и противоположный бронх не дифференцируются. При исследовании биоптата обнаружен плоскоклеточный неороговевающий рак. По классификации T₃ N₁ M_0.

7. Кровь на RW- отрицательна

8. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено

9. Группа крови I, Rh+

10. Глюкоза крови- 4,2 ммоль/л

11. Спирометрия: значительное изменение функции внешнего дыхания по смешанному типу. ЖЕЛ значительно снижена. Генерализованная бронхообструкция.

12. УЗИ органов брюшной полости не проводилось

Дата добавления: 2015-06-27