Психогенные депрессии

"Депрессия" в переводе на русский язык означает "подавленное настроение, душевное угнетение". Эти состояния обобщенно определяют как синдром, характеризующийся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением жизненно важных (витальных) побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения, соматоневрологическими расстройствами.

Для уточнения понятия непсихогенной большой (эндогенной) депрессии важна также триада В.П. Протопопова (1920): учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Эта симптоматика может наблюдаться в остром периоде эндогенной и психогенной депрессии. Депрессиям присущи и такие свойства, как отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Для диагностики депрессий у детей и подростков используют "триаду Букка": пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего.

Долгое время считалось, что у детей психогенные депрессии возникать не могут в силу недифференцированности психики. После работы Р. Шпитца, описавшего анаклитическую депрессию у младенцев, это мнение было поставлено под сомнение; но до сих пор некоторые авторы считают, что в детском возрасте, особенно раннем, психогенные депрессивные реакции развиваются только в связи с разрушающим воздействием на "комплекс привязанности", который обычно сформировывается лишь к 6 месяцам.

В подростковом возрасте психогенные депрессии встречаются намного чаще, чем другие формы подострых реактивных состояний. Связано это с тем, что при незрелой психике аффективный уровень реагирования является преимущественным (недостаточная способность к переработке внешних впечатлений, их анализу, прогнозированию, критической оценке и незаконченность социализации личности).

По этой же причине наиболее частым клиническим выражением любых психических заболеваний в подростковом возрасте, особенно на их начальной стадии, являются депрессивные проявления. Частота депрессивного синдрома у подростков определила необходимость его группировки. В связи с этим выделены депрессии психогенные, невротические, экзогенные (органические) и эндогенные (не связанные с какой-либо внешней причиной, но возникающие как проявление хронических психических заболеваний или при наличии определенных личностных структур, например, шизоидной, циклоидной). Чаще всего говорят о двух, как бы альтернативных, противоположных друг другу группах: психогенных и эндогенных депрессиях. Знание признаков, позволяющих их разграничить, необходимо для правильной диагностики, хотя любые выделенные критерии не являются абсолютными.

Психиатрам хорошо известно, что шизофренический процесс в подростковом возрасте нередко начинается с депрессии, которая и по этиологии (травмирующая ситуация), и по клинике проявляется как психогенная. Первый депрессивный эпизод (фаза) при маниакально-депрессивном психозе возникает нередко также после психотравмы и проявляется затяжным болезненным состоянием, несущим в себе все признаки реактивной депрессии.

Актуальность изучения подростковых депрессивных состояний связана также с тем, что этот возраст накладывает значительный отпечаток на клинику депрессий, придавая ей весьма своеобразную окраску, что послужило причиной обозначения их как "пубертатных депрессий".

Депрессии в детском и подростковом возрасте нередко остаются нераспознанными в связи с частотой скрытых (ларвированных) и маскированных форм, которые в части случаев проявляются, как и у взрослых, "соматическими" (по Д.Д. Плетневу, 1927) и "вегетативными" депрессиями (по R. Lemke, 1949). Клиническим выражением депрессии в этих случаях являются подавленность, тоска и тревога и такие психосоматические расстройства, как головные боли, энурез, нарушения сна, приступы по типу бронхиальной астмы, экзема. Эритема, спастический колит, резкое похудание, связанное с анорексией, ювенильная (юношеская) гипертония и многое другое. Однако такие "маски" больше характерны для детского возраста, у подростков же чаще наблюдаются "поведенческие", "психопатоподобные" расстройства в виде развязности, грубости, эксплозивности (повышенной возбудимости), суицидальных мыслей и поступков, делинквентного (криминального) поведения.

Маскирующие проявления депрессий у детей и подростков описываются под названием депрессивных "эквивалентов". Они проявляются "соматическими ощущениями", не имеющими органического подтверждения, или симптомами аффективного ряда. К числу таких "эквивалентов" относят кроме соматических проявлений и "школьные фобии", и проявления юношеской астении, и ипохондрические симптомы.

Скрытые и маскированные депрессии у подростков наиболее характерны для психогенных расстройств. Выявление таких депрессий особенно важно в случае совершения подростком в это время агрессивных действий, направленных против других или па себя. Именно здесь возникает потребность определить, была ли у подростка депрессия в период совершения агрессивного поступка и насколько интенсивно она была выражена. Такая квалификация нужна для решения вопроса о том, мог ли подросток отвечать за свои поступки.

Для депрессий в период пубертатного криза (12-18 лет) характерны проблемы в школе и дома, пубертатная истощаемость, астенизация с ухудшением успеваемости, нарушением внимания, пассивностью, легкость возникновения реакции на замечания родителей, капризность, эгоцентризм, озабоченность "мировыми проблемами", стремление к самоутверждению, оппозиционность, сочетание потребностей в самостоятельности и в зависимости, максимализм. Все это определяет легкость возникновения симптомов угнетения и тревоги и своеобразие клиники депрессивных состояний.

В подростковом возрасте возможности разграничения эндогенных и психогенных депрессий увеличиваются. Именно для этого возраста выделены "витальные" и "персональные" депрессии, первые из которых больше соответствуют понятию эндогенных, вторые - экзогенных и психогенных депрессий. В клинической картине витальных депрессий ведущее место занимают нарушения "жизненных функций" (сложности с засыпанием, нарушение продолжительности сна с частыми пробуждениями, расстройства аппетита (отсутствие вкусовых ощущений, потеря массы тела, приступы прожорливости без аппетита), ощущение постоянной усталости, бессилия, соматические расстройства (сухость во рту, запоры), дневные колебания настроения с его ухудшением по утрам.

К числу признаков, характеризующих клинически очерченные "витальные" депрессии, относят такие: неясное, гнетущее ощущение "тяжести" на сердце, необъяснимость возникшего состояния подавленности, наличие речедвигательной заторможенности, тревоги и ажитации (внутреннее и внешнее беспокойство), вялости.

При "персональной" депрессии чувство витальной тоски отсутствует (но может появляться при резком нарастании тяжести депрессии); снижение настроения тесно связано с конкретной ситуацией или обстоятельствами, чаще и интенсивнее выражена тревожность, реже и слабее - заторможенность, вялость; отсутствуют очерченные колебания настроения в течение дня или ухудшается состояние по вечерам. Персональные депрессии всегда носят на себе отпечаток возрастного криза.

Многие авторы предлагают применительно к подростковому возрасту не пользоваться термином "дистимия" (см. МКБ-10), а говорить о "депрессивной реакции" или "реактивной депрессии".

Психогенные депрессии у подростков всегда начинаются с симптомов страха, тревожного ожидания и нарастания аффвктивного напряжения. На этом фоне быстро кристаллизуется доминирующее переживание, которое очень часто становится сверхценным (переживание начинает занимать в сознании незаконно прочное место), то есть определяющим направление мыслей и поступков. Это обусловливает стойкое отрицательное отношение к лицу-"стрессору" и к себе (самоуничижительные переживания). Чем патологичнее этот комплекс сверхценностей, тем хуже прогноз в плане последующего формирования личностной аномальности по типу приобретенных психопатий. Значительное своеобразие вносит характер психического развития (инфантилизм, задержки психического и психосексуального развития, дисгармоническое и дефицитарное развитие).

По преимущественным особенностям клинического оформления реактивных депрессий в подростковом возрасте выделяют клинические варианты: астеническая, тревожная, дисфорическая, истерическая, ипохондрическая депрессия. Нередко в структуру депрессии включаются и другие психопатологические компоненты, образуя сложные депрессивные симптомокомплексы (например, депрессивно-параноидные, депрессивно-субступорозные и пр.), которые обычно определяют психотический уровень состояния. Наиболее очерченные реактивные депрессии у подростков описаны судебными психиатрами.

Остановимся на характеристике психогенной дисфорической депрессии, которая наиболее характерна для подросткового возраста и развивается при наличии патологической органической почвы или у личностей эпилептоидного круга. И в тех, и в других случаях у одних и тех же подростков отмечается склонность как к психогенным дисфорическим депрессиям, так и спонтанным, беспричинным, возникающим в виде очерченных приступов (фаз). Особенности почвы определяют характерность для этих расстройств тенденции к накоплению отрицательного аффекта и аффективным вспышкам. В структуре дисфорических депрессий угнетенное, подавленное настроение сочетается с аффектом страха, тревоги, напряжения, злобы и сопряжено с повышенной агрессивностью. Аффективные агрессивные вспышки на фоне дисфорической депрессии могут отличаться брутальностью, массивностью и импульсивностью. Перенесенные дисфорические депрессии обычно сопровождаются утяжелением личностных расстройств и усилением склонности к психогенным ухудшениям состояния.

Психогенная истерическая депрессия у подростков встречается нечасто и обычно у лиц с психопатическими особенностями или психопатоподобными органическими расстройствами истерического круга. Истерическая депрессия отличается выразительностью, гротескностью, драматизмом депрессивной симптоматики и большой готовностью к ее предъявлению. Больные плачут, надрывно рыдают, заламывают руки, падают в "тоскливом припадке", бьются головой об пол, просят о помощи. Выраженность тоскливого аффекта тесно связана не только с драматизмом ситуации, но и с наличием "зрителей". Оставшись один, больной ведет себя значительно спокойнее. На фоне изменчивой подавленности нередко возникают гневливость, ажитированность. На начальных этапах в картине истерической депрессии могут на короткое время включаться элементы пуэрильности, псевдодеменции, бредоподобных фантазий. При этом депрессия может достигать психотического уровня и сопровождаться истерическим сужением сознания или переходить в картины истерического ступора (заторможенность, обездвиженность, застывшая мимика, нарушение контактов). Эта симптоматика, однако, чаще всего бывает кратковременной.

Специфическими для детского и подросткового возраста являются также и состояния, которые развиваются по механизму "психогенного индуцирования". Буквально - это повторение того психического заболевания, которое имеет место у близкого человека, но оно отличается от склонности детей и подростков к сознательной имитации, копированию поведения нравящихся им людей, что связано с детской внушаемостью и подражательностью. В случаях с "индуцированием" речь идет о сходных, но не идентичных механизмах. Об этом будет сказано ниже.

Сложность патогенеза реактивных состояний определила интерес ученых к его изучению. Наиболее последовательно проводятся биохимические исследования, особенно после работ Г. Селье, обнаружившего роль адреналинового обмена при возникновении стресса и особенно при дистрессе. Весьма показательными стали и исследования таких реактивных состояний, в клинической картине которых ведущее положение занимали аффективные расстройства (депрессии). Биохимических исследований психогенных депрессий у подростков до настоящего времени явно недостаточно. Исключение составляют работы, проводившиеся в ГНЦССП им. В.П. Сербского.

Эти исследования показали, что для подростков с психогенной депрессией характерны нарушения обмена дофамина, выражающиеся в усилении процессов их распада в крови. В моче у таких больных на фоне различных отклонений в экскреции адреналина, дофамина и ДОФА отмечен низкий уровень норадреналина, что связано с замедлением его синтеза из-за недостаточной активности процессов бета-гидроксилирования. Выявлено также значительное усиление синтеза адреналина. Разница в экскреции катехоламинов при тревожной и астенической депрессиях расценена как свидетельство активации симпатоадреналовой системы при тревожном варианте и снижения ее резервных возможностей при "вялом" варианте астенодепрессивного состояния.

Интересные данные получены в отношении "соматизированных" депрессий у подростков. Несмотря на "скрытый" характер депрессии, обнаружены те же нарушения катехоламинов, что и у больных с "явными" депрессиями. Автор (Дмитриева Т.Б., 1981) предполагает, что общие для всех вариантов психогенной депрессии нарушения обмена катехоламинов играют патогенетическую роль в возникновении психогенной реакции в условиях эмоционального стресса.

Психогенное развитие личности

Указанные расстройства возникают в ответ на хроническое психотравмирование и в динамике своего становления имеют повторные реактивные состояния. Их описывают также как постреактивные развития личности.

В отличие от взрослых, у подростков реактивные состояния очень редко бывают психотическими и затяжными и часто отличаются клинической неочерченностью. Массивное пролонгированное травматизирование, лежащее в основе психогенных развитии личности у подростков, как правило, связано с семейной травмирующей обстановкой.

В настоящее время проблема жестокости и насилия в детстве в связи с ее большой социальной значимостью во всем мире признана одной из наиболее приоритетных, что закреплено в Международной конвенции о правах ребенка (1990).

К числу признаков, определяющих превращение феномена жестокого обращения в психогенный фактор, следует отнести массивность, длительность и повторность воздействия, а также значимость его для личности. Травмирующий эффект жестокости связан с наличием и характером психических расстройств у родителей или лиц, воспитывающих ребенка. Наиболее часто среди них встречаются эксплозивно-эпилептоидные и экспансивно-паранойяльные личности с алкоголизмом, токсико- и наркоманиями и криминальным анамнезом. В возникновении и особенно упрочении психогенных расстройств у детей значительную роль играют механизмы психогенного индуцирования, если в числе страдающих от жестокости оказывается не только ребенок, но и близкий ему взрослый, к которому имеется симбиотическая привязанность.

Выделяются следующие основные типы травматизирования. Для первого типа характерно преобладание таких показателей, как сверхсильность, чрезмерная интенсивность (например, тяжелое зрелище, сопряженное с сильным испугом, смерть матери или убийство на глазах ребенка и пр.), повторность психогенных травм. Особенно патогенным является сочетание сверхсильных повторных травм с хронически тяжелой ситуацией в семье, угрозы, запугивания, систематические, сопровождающиеся избиениями, тяжелыми травмами, издевательствами, унижениями. Данный характер психотравматизирования лежит в основе психогенных развитии личности, начинающихся с повторных, очерченных психогенных реакций, в клинической картине которых исключительное место занимают аффективные расстройства. В детском периоде преобладают острые шоковые реакции в виде состояний "онемения" с растерянностью и заторможенностью, заканчивающиеся непродолжительной (до нескольких дней) астенической или адинамической депрессией. Последующие психогенные реакции оформляются как треножные и фобические депрессии невротического уровня. Клиническая невыразительность депрессивных проявлений не соответствует действительной тяжести расстройств, что обнаруживается при расспросах подростка, раскрывающих не только обилие психогенных переживаний, но и их глубину, витальность. Этому же способствуют данные психологического обследования, выявляющие дезорганизацию психики и многообразие аффективных расстройств депрессивного ряда с преобладанием тяжелого зафиксированного страха, охваченностью комплексными переживаниями ситуационного характера.

Формирование психогенных развитий личности проходит определенные этапы, первый из которых характеризуется аффективными расстройствами. На втором этапе хроническое аффективное напряжение, сосредоточенность на ситуационных переживаниях с неотвязным чувством изгойности приводят к астенизации (депрессии истощения, по П. Киельхгольцу), появлению ситуационных фантазий и формированию стойких психогенных комплексов со сверхценным отношением к себе, ситуации, окружающим. Депрессивные расстройства приобретают все более личностную окраску. При этом преобладают дисфорический, астеноадинамический, тревожно-фобический, деперсонализационный типы. Клинически все эти расстройства остаются на невротическом уровне или имеют ларвированный характер.

При этом до 10-летнего возраста обычно фиксируются малодифференцированные черты тормозимости и возбудимости, до 14 лет - черты тормозимости, реактивной лабильности и эксплозивности; у старших подростков (до 18 лет и старше) формируются отчетливые и разнообразные структуры патологических личностей по сензитивно-шизоидному и эпилептоидному типам. В целом, установлено, что пролонгированные психогенные травмы, лежащие в основе психогенных развитии, не только вызывают, но и модулируют, совместно с другими факторами, типы личностной аномальности. Наличие стойких психогенных комплексов при усилении психотравматизирования способствуют возникновению сензитивных идей отношения, охваченности травмирующими переживаниями вплоть до идей овладения. С этим нередко связаны агрессивные поступки по отношению к главному виновнику страдания, которые чаще оформляются в виде острых аффективных реакций, но могут проявляться и как депрессивный раптус. Между выраженностью психогенных расстройств и нарушениями поведения, связанными с педагогической запущенностью, отмечается обратная зависимость: чем более патологическим является комплекс психогенных расстройств, тем менее заметны признаки асоциальной личностной деформации и делинквентности. Показателем начала психогенного развития у подростков следует считать присоединение к психогенной симптоматике личностных изменений.

Второй тип психотравматизирования отличается отсутствием сверхсильных, чрезмерно интенсивных, острых психотравм и ограничивается тяжелой семейной ситуацией с преобладанием механизмов индуцирования, подражания и усвоения "дурных примеров", культивирующих асоциальный модус поведения. В таких асоциальных и дезорганизованных семьях с криминологической отягощенностью наблюдается привычное разрешение конфликтов через драки, частое применение физических наказаний, другие неправильные формы воспитания. Начальный этап становления аномальных личностных свойств выражается в повторных характерологических и поведенческих реакциях протеста, отказа, которые имеют тенденцию к повторению и закреплению. При этом в складе характера формируются такие особенности, как ранимость, отгороженность и неприязнь к лицам, имеющим отношение к психотравмирующей ситуации; раздражительность и взрывчатость; ситуационно обусловленные колебания настроения.

На втором этапе формирования наблюдается генерализация средовой психической дезадаптации с проявлениями патологического модуса личностного реагирования не только в семейной ситуации, но и в школе, ближайшем микроокружении. Одновременно наблюдаются гротескно усиленные признаки пубертатного криза и полиморфные поведенческие расстройства делинквентного характера (уходы из дома, кражи, ранняя алкоголизация, агрессивное поведение). По окончании пубертатного периода в условиях стойкой средовой психической дезадаптации с микросоциальной запущенностью закрепляются приобретенные свойства личности с патохарактерологическими радикалами неустойчивости, истеричности и возбудимости. Отмеченный тип психотравматизации преимущественно проявляется при патохарактерологических развитиях личности, сочетается с неустойчивой асоциальной личностной деформацией, полиморфными делинквентными нарушениями поведения и наблюдается главным образом в группе воспитанников специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

При третьем типе психотравматизирования в формировании психических нарушений ведущее значение имеют условия семейной, преимущественно "материнской депривации" с эмоциональной безучастностью к детям и выраженной гипоопекой, включающей неудовлетворение их витальных потребностей. В таких семьях, как правило, царят беспробудное пьянство и наркотизация социально деградированных родителей. Детьми не занимаются, к ним не проявляют ни интереса, ни сострадания; от них легко отказываются, выгоняют из дома, лишают жилплощади. В связи с частотой лишения таких родителей родительских прав дети рано становятся социальными сиротами, и чем раньше они попадают в детские Дома, приюты и интернаты, тем скорее к семейной запущенности присоединяется госпитализм, соединяющий в себе психогению и депривацию.

Дата добавления: 2015-06-27