Психические расстройства в результате черепно-мозговых травм 2 страница

Продолжительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от 2—3 нед до многих месяцев. Возникающие в этом периоде состояния делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Коммоции мозга являются наиболее легкой формой закрытой черепно-мозговой травмы; к контузиям мозга относят большую часть поражений средней тяжести и все тяжелые.

Психиатры, имеющие дело преимущественно с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм, также выделяют три степени их тяжести. Однако при этом они опираются в первую очередь на данные анамнеза и много реже имеют возможность сопоставить их с медицинской документацией, отражающей особенности перенесенной травмы. Таким образом, механизм травмы часто остается неизвестен. При легкой черепно-мозговой травме первоначальное отключение сознания длится секунды или минуты, а последующее оглушение достигает лишь обнубиляции и занимает часы, самое большее сутки. Ретроградная амнезия распространяется или только на момент травмы, или на ближайшие к ней часы. Расстройства отдаленного периода отсутствуют или обусловливают отдельные церебрально-органические жалобы, чаще всего головные боли. В этих случаях считают, что больной перенес сотрясение мозга.

Черепно-мозговые травмы средней тяжести сопровождаются первоначальным отключением сознания на несколько минут — несколько часов, а последующее оглушение определяется выраженной сомнолентностью, продолжающейся до нескольких дней. Ретроградная амнезия распространяется не только на период травмы, но частично и на события предшествующих дней или недель. Возможна легкая фиксационная амнезия.

В отдаленном периоде обычны разнообразные церебрально-органические жалобы, астения. Контузия мозга обычно влечет за собой черепно-мозговую травму средней тяжести.

При тяжелых черепно-мозговых травмах возникает сопор или кома. Переход к ясному сознанию замедлен, может прерываться периодами двигательного возбуждения. Постоянны выраженные мнестические расстройства в форме ретроградной, антероградной и фиксационной амнезии. Нередко обнаруживаются переломы костей черепа и внутричерепные кровоизлияния. Среди расстройств отдаленного периода постоянны явления органического психосиндрома. Тяжелые черепно-мозговые травмы всегда сопровождают контузии мозга.»[4]

3.ОСТРАЯ ТРАВМА (РАНЕНИЕ). «Непроникающие ранения черепа сочетаются с сотрясением или контузией мозга. Симптоматика начального и острого периодов аналогична таковой при закрытых черепно-мозговых травмах. Проникающие ранения, особенно с повреждениями вещества мозга, сопровождаются глубоким помрачением сознания, чаще сопором или комой. Смерть наступает в ближайшие часы или 1—2 дня, особенно при поражении мозгового ствола. Если больной выжил, то в дальнейшем сознание постепенно проясняется. Во время протрагированной смены глубоких состояний оглушения более легкими периодически возникает хаотическое некоординированное возбуждение. К завершению начального периода очаговые неврологические симптомы (паралич, парезы, афазии, апраксии), а в случаях кровоизлияний или присоединения инфекции менингеальные расстройства преобладают над психическими. Наступает резкая астения. Несмотря на тяжесть состояния, спонтанные жалобы могут быть немногочисленными. Психозы острого периода чаще проявляются сумеречными помрачениями сознания, корсаковским синдромом, мориоподобной или параличеподобной эйфорией. Из пароксизмов наиболее часты судорожные эпилептиформные припадки. Кроме того, в первую неделю острого периода могут развиваться связанные с инфицированием раны гнойные менингиты или менингоэнцефалиты, а позже абсцессы головного мозга. Эти осложнения резко изменяют прежнюю клиническую картину. Менингиты и менингоэнцефалиты обычно заканчиваются выздоровлением.

Во многих случаях последствия черепно-мозговых травм, даже тяжелые, в дальнейшем сглаживаются и могут не оставить после себя каких-либо заметных психических расстройств, т. е. наступает достаточно полное выздоровление. Однако на отдаленном этапе, в том числе и после легких черепно-мозговых травм, иногда возникают разнообразные психические расстройства, преходящие или стойкие, с регредиентным или, реже, прогредиентным течением.

4. ПЕРИОД ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ наступает тогда, когда не происходит полного восстановления здоровья. Отдаленные последствия длятся многие месяцы и годы. Они проявляются различными формами астении, психопатоподобными изменениями личности, пароксизмальными расстройствами, в том числе и различными видами измененного сознания, эндоформными (аффективными, бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми) психозами и слабоумием.

Патогенез. Первостепенное значение имеют ликвородинамические нарушения, возникающие чаще при добавочных соматических вредностях, астенизации, психогениях. При эндоформных психозах приобретают значение и другие, чаще множественные, причины: пол (паранойяльные и галлюцинаторно-бредовые психозы возникают чаще у мужчин, аффективные — у женщин); особенности травматической болезни, в том числе посттравматические, предшествующие психозу изменения личности; возраст; алкоголизация, присоединяющийся сосудистый процесс.

Клиническая картина. Травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническими расстройствами) — самое частое психическое расстройство как острого, так и отдаленного периода черепно-мозговых травм. В этом смысле травматическую астению можно назвать «сквозным» нарушением. Раздражительность и истощаемость сочетания в различных соотношениях. Вспышки раздражения непродолжительны и кончаются раскаянием. Помимо повышенной физической и психической утомляемости, отмечается нерешительность, легко возникают тревожные опасения и реакции слабодушия. Постепенно, но в различной степени наблюдается гиперестезия. Многообразны вазовегетативные расстройства. Многочисленны церебрально-органические жалобы, в первую очередь на головные боли, головокружения, рассеянность, забывчивость, трудность сосредоточения. Нередки вестибулярные расстройства, особенно при езде на транспорте, во время киносеансов и телевизионных передач. Часто встречаются разнообразные и стойкие нарушения сна. Интенсивность астенических расстройств колеблется. Внешние факторы (переутомление, перепады барометрического давления при изменениях погоды, жара), интеркуррентные заболевания и психические травмы ухудшают состояние больных.

Травматическая апатия (травматическая энцефалопатия с апатией). Нередко на фоне астении развивается повышенная истощаемость, сочетающаяся с вялостью, общей замедленностью, редким снижением побуждений и сосредоточением интересов только на узком круге вопросов, связанных с существованием больного. Обычны, хотя и не всегда значительны, нарушения запоминания.

Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией) чаще всего определяются истерическими чертами, эксплозивностью или их сочетанием. Внешние проявления психопатоподобных расстройств, их выраженность, соотношения с астеническим фоном во многом зависят от возраста, в котором была травма, ее тяжести, преморбидных личностных особенностей, микросоциальных условий, добавочных вредностей (алкоголизация, повторные черепно-мозговые травмы). Легкие и средней тяжести черепно-мозговые травмы, особенно полученные в подростковом и юношеском возрасте, психопатические черты личности способствуют более быстрому появлению психопатоподобных расстройств. Среди них преобладают истерическое поведение и истерические реакции. При тяжелых и среднетяжелых черепно-мозговых травмах, повторных травмах, особенно у лиц зрелого возраста, Психопатоподобные расстройства формируются обычно спустя годы. Их появлению предшествует постепенное сглаживание симптомов острого периода. Возникающие Психопатоподобные расстройства определяются преимущественно выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, нередко с агрессивным поведением. Таким образом, это эксплозивные Психопатоподобные изменения. Чем больше выражены Психопатоподобные расстройства, тем менее заметна астения. Ослабление психопатоподобных симптомов более отчетливо у лиц с истерическими проявлениями, чем с преобладанием выраженной эксплозивности.

Циклотимоподобные расстройства всегда сочетаются либо с астеническими, либо с психопатоподобными состояниями и не могут считаться изолированным нарушением. Их обособленное рассмотрение определяется сравнительной частотой, а также способностью значительно видоизменять фоновые расстройства. Циклотимоподобные расстройства достаточно постоянно предшествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Субдепрессии встречаются чаще, чем гипомании. И тем и другим часто сопутствует дисфорический компонент. Пониженное настроение может сочетаться также со слезливостью, обидчивостью, тревожными опасениями, нередко за свое физическое здоровье, в связи с чем возникают картины, близкие к ипохондрическим, в частности к вегетативным депрессиям. В последнем случае нередко встречается сверхценное отношение к своему состоянию с упорным стремлением лечиться. Изредка встречаются относительно «чистые» гипотимические состояния. Гипомании могут сопровождаться восторженностью и умиленностью со склонностью к слабодушию. Иногда они сочетаются с развитием сверхценных идей, проявляющихся чаще сутяжным поведением. Обычно встречается монополярная циркулярность в форме субдепрессий, значительно реже — биполярная или с преобладанием гипоманиакальных состояний. Продолжительность аффективных расстройств очень различна. В одних случаях они транзиторны и напоминают реактивную лабильность, в других исчисляются днями, неделями и месяцами. Травматическая астения сопровождается обычно циркулярностью в форме реактивной лабильности и различными по длительности субдепрессивными состояниями. Дисфорический компонент выражен слабо, ипохондрия существует постоянно. Психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами сопровождаются реактивной лабильностью, в которой отчетливые дисфорические черты перемежаются восторженностью и умиленностью. Пролонгированные депрессии чаще всего сочетаются со сверхценной ипохондрией. Психопатоподобные состояния с эксплозивностью сопровождаются либо депрессиями с выраженным дисфорическим компонентом, либо пролонгированными биполярными аффективными расстройствами.

Неврологические расстройства во многих случаях минимальны — незначительное оживление или повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, пошатывание в позе Ромберга, дермографизм. В ряде случаев бывает остаточная очаговая неврологическая симптоматика.

Пароксизмальные расстройства и состояния измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом). Пароксизмальные расстройства появляются как в течение первого года после травмы, так и через 15—20 лет и позже, они полиморфны. Судорожные припадки — большие, эпилептиформные, джексоновского типа, в том числе абортивные, возникают чаще после открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. На отдаленных этапах черепно-мозговой травмы значительно чаще, чем судорожные, встречаются разнообразные бессудорожные пароксизмы или пароксизмы с минимальным судорожным компонентом: малые припадки; абсансы; возникающие в вечернее и ночное время сноподобные состояния; катаплектоподобные расстройства и так называемые эпилептические сны; ауры сознания; разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела); пароксизмы сосудисто-вегетативных расстройств, сопровождаемые рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) или без судорожного компонента (диэнцефальные припадки). К пароксизмальным расстройствам можно отнести и многие случаи дисфорий. Судорожные и бессудорожные пароксизмы склонны к регредиентности, а изменения личности в этих случаях определяются преобладанием психопатоподобных расстройств. Если долго преобладают большие судорожные припадки, то пароксизмы вообще имеют тенденцию к усложнению, а в изменениях личности нередко появляются эпилептические черты, сопровождаемые заметным психоорганическим синдромом.

Состояния помраченного сознания наблюдаются обычно тогда, когда бывают судорожные припадки. Сумеречные состояния имеют различную структуру. Они возникают непосредственно после больших судорожных, реже после малых припадков. Для таких «сумерек» характерны внезапное начало, преобладание двигательных расстройств, невозможность словесного общения, кратковременность (минуты, часы), нередко литический выход, полная амнезия. Такие состояния протекают по типу клише. Иногда вне связи с пароксизмами, но обычно после соматических вредностей, в том числе алкогольных эксцессов, возникают предвестники в виде расстройств сна, церебрально-органических расстройств (головные боли, головокружения, астения, шум в ушах и др.), подавленно-тревожного настроения. Затем развивается помрачение сознания с разнообразными продуктивными расстройствами, в первую очередь бредовыми, галлюцинаторными и аффективными, реже — психосенсорными. В картине психоза выявляются делириозные и онейроидные компоненты. Постоянны сосудисто-вегетативные симптомы. Продолжительность психозов от нескольких часов до 3—5 дней. Имеются люцидные промежутки. Выход критический, после длительного сна. Часто бывает неполная амнезия.

Иногда сумеречные состояния возникают после психогений. В их структуре большое место занимают психотравмирующая ситуация или тягостные события прошлого. Двигательные расстройства очень пластичны. Всегда сохраняется возможность словесного общения. Продолжительность не превышает нескольких часов. Такие сумеречные состояния можно обозначить как истерические. В ряде случаев измененное сознание может проявляться в форме делирия, онейроида и так называемых особых состояний. Нередко они наступают при регредиентном течении сумеречных состояний, сопровождаемых бредом и галлюцинациями, однако могут возникать и первично.

Эндоформные психозы. Аффективные психозы. Протекают в форме периодических депрессий и маний, а также биполярно. Маниакальные приступы встречаются чаще депрессивных. Среди больных преобладают женщины. Аффективные психозы бывают следствием легких или среднетяжелых черепно-мозговых травм. После психоза отмечаются астенические и Психопатоподобные истерически-эксплозивные изменения. Очень часты различные бессудорожные пароксизмы с кратковременными и неглубокими изменениями сознания. Чаще психозы развиваются спустя 10—20 лет после черепно-мозговой травмы, т. е. преимущественно у больных среднего возраста (старше 40 лет). Последующие приступы депрессии не сопровождаются измененным сознанием, а при маниях и в дальнейшем экзогенная симптоматика — нередкое явление. Депрессии сопровождаются слезливостью или дисфорией, вазовегетативными расстройствами и ипохондрией — ближе то к сверхценной, то к бредовой. Их углубление идет в виде нарастания тревоги и ажитации или, реже, депрессивно-параноидных расстройств. Продолжительность приступов 1—3 мес, частота различна. Течение последующих приступов по типу клише часто с постепенным упрощением симптоматики.

Маниакальные состояния развиваются обычно остро. В повышенном аффекте легко сменяют друг друга благодушие, раздражительность, гневливость, а при более тяжелых состояниях присоединяются мориоподобная дурашливость и пуэрильно-псевдодементные черты. Двигательные расстройства определяются непродуктивной суетливостью. При утяжелении картины психоза возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивноподобного с отрывочным бредом, галлюцинациями и инкогерентным двигательным возбуждением, в котором преобладают стереотипные, элементарные движения. Речевое возбуждение также бессвязно. Продолжительность нетяжелых маниакальных приступов 1—3 мес, сопровождаемых помрачением сознания — до полугода. Периодические мании, как и биполярные психозы, чаще всего протекают по типу клише, в последующем с постепенной регредиентностью. Лишь у немногих больных, обычно старше 50—60 лет, приступы усложняются присоединением бедных бредовых конфабуляций. Органические изменения при маниакальных и биполярных психозах могут достигать выраженного дисмнестического слабоумия.

Галлюцинаторно-бредовые психозы чаще бывают у мужчин после черепно-мозговых травм средней тяжести и тяжелых. В отдаленном периоде преобладают астенические расстройства с отчетливым апатическим компонентом или психопатоподобные состояния с дисфориями и эксплозивностью. Возникающие у большинства больных пароксизмальные расстройства часто проявляются судорожными припадками. Галлюцинаторно-бредовые психозы обычно возникают много лет спустя после травмы — в среднем возрасте (после 40 лет). Галлюцинаторно-бредовому психозу часто предшествуют приступы сумеречного, делириозного или онейроидного помрачения сознания с интенсивными вербальными галлюцинациями и бредом. Реже начальные приступы протекают в форме острого чувственного бреда с вербальными галлюцинациями. В последующих приступах в клинической картине преобладают синдром вербального галлюциноза и галлюцинаторный бред. Психические автоматизмы могут проявляться слуховыми псевдогаллюцинациями, симптомом открытости, образным ментизмом. В большей части случаев психозы протекают приступообразно с постепенным упрощением клинической картины, в первую очередь в связи с редукцией или ослаблением бредового и аффективного компонентов, а также уменьшением интенсивности галлюциноза. Приступы укорачиваются. В ряде случаев редуцирующиеся приступы начинают определяться паранойяльными расстройствами — ревностью или сутяжными притязаниями, реже заболевание становится хроническим. Психоз «застывает» на галлюцинозе, иногда галлюциноз постепенно усложняется симптомами бедной по содержанию галлюцинаторной парафрении. У этих больных органические изменения выражены в наибольшей мере, достигая степени слабоумия.

Для возникновения как начальных, так и последующих приступов аффективных, особенно галлюцинаторно-бредовых, психозов дополнительные соматические вредности имеют большое значение.

Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы чаще всего имеют форму сверхценной и бредовой ревности, а также протрагированных сутяжных реакций или сутяжного помешательства. Разграничение непсихотических и психотических форм часто очень условно. Эти две формы паранойяльных расстройств возникают как у мужчин старше 40—50 лет, так и у женщин. Преморбидная личность обычно обладает паранойяльными чертами, травматическое поражение приводит к их заострению. Астенический компонент часто минимален. Помимо ревности или сутяжного поведения, психические расстройства нередко определяются стертыми и длительными аффективными субдепрессивными или гипоманиакальными компонентами. Ревность может усложниться идеями ущерба или отравления. Сутяжные расстройства, как правило, монотематичны, меняется лишь цель борьбы.

Травматическое слабоумие — сравнительно редкое расстройство; чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых контузий, обычно проявляется в форме дисмнестического и, реже, глобарного слабоумия. Оно может сопровождаться корковыми очаговыми симптомами. В одних случаях преобладают слабость побуждений, вялость, аспонтанность, слабодушие и явления астении, в других — благодушно-беспечный или повышенно-эйфоричный аффект, переоценка своих способностей, назойливость, иногда расторможение влечений. Изредка стойкое, непрогрессирующее слабоумие развивается сразу вслед за черепно-мозговой травмой, обычно оно возникает на отдаленных этапах травматической болезни. Всегда сказываются дополнительные вредности: повторные травмы, алкоголизация, присоединяющиеся сосудистые процессы, неоднократно возникающие психозы. Травматическое поражение в детском и позднем возрасте при прочих равных условиях вызывает большие интеллектуальные дефекты. У детей они напоминают олигофрению.

Лечение отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Лечение астенических и психопатоподобных состояний с постоянным астеническим компонентом во многом аналогично. Это прежде всего щадящий ритм жизни, в котором ежедневный, еженедельный и ежегодный отдых должен сочетаться с профилактическим отдыхом по больничному листу и одновременным амбулаторным лечением среди года, особенно в первые годы после травмы. В эти периоды рекомендуется общеукрепляющая, седативная и дегидратационная терапия: вливания глюкозы с витамином С, инъекции витаминов В1, В6, В12, вливания глюкозы с постепенно нарастающими от 2 до 8—12 мл дозами 25% раствора сульфата магния или глюкозы с бромидом натрия, а также препараты небарбитурового ряда, нормализующие сон (адалин, бромурал, эуноктин). При повышенной возбудимости и эксплозивности назначают элениум, аминазин и особенно неулептил. В случае преобладания вялости, апатии и истощаемости после курса общеукрепляющего лечения можно на несколько месяцев назначить тонизирующие и стимулирующие средства, настойку лимонника, женьшеня, элеутерококка. Всегда показаны повторные курсы лечения ноотропами, каждый по нескольку месяцев. Вазовегетативные расстройства ослабляются с помощью седуксена. Терапия пароксизмальных расстройств такая же, как и при эпилептической болезни. При лечении эндоформных психозов показаны психотропные средства, аналогичные применяемым при шизофрении и циркулярном психозе. Необходимо всегда одновременно проводить дегидратационную и общеукрепляющую терапию и более массивную, чем при эндогенных психозах, витаминотерапию. Практически во всех случаях стационарного лечения больных с отдаленными последствиями травмы как с психозами, так и без них показана спинномозговая пункция.»[5]

Литература

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

2.Еникеева Д.Д. Основы популярной психиатрии. Д.: Сталкер, 1997.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства Учебное пособие. -3-е издание, 2000 г.

4. Тюльпин Ю. Г. Психические расстройства.: Медицина 2002 г, 400 стр.

.

[1] Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг

[2] Еникеева Д.Д. Основы популярной психиатрии. Д.: Сталкер, 1997.

[3] Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства Учебное пособие. -3-е издание, 2000 г.

[4] Тюльпин Ю. Г. Психические расстройства.: Медицина 2002 г, 400 стр.

[5] Еникеева Д.Д. Основы популярной психиатрии. Д.: Сталкер, 1997.

Дата добавления: 2015-06-27