Субъективное обследование пациента

Субъективное обследование пациента

Врачебный диагноз

Основное заболевание …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Сопутствующее заболевание ........................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

Осложнения .......................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

1. Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат:………………….

…………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………

2. Источник информации (необходимое подчеркнуть):

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ……..

3. Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение ) ……………………………………………………………………………….

- речь: нормальная, отсутствует, нарушена:(необходимое подчеркнуть) …………….

- зрение: нормальное, отсутствует, снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)

пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)

- слух: нормальный, отсутствует, снижен: (необходимое подчеркнуть)

пользуется слуховым аппаратом («да», «нет»)(необходимое подчеркнуть)

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

4. Жалобы пациента:……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

5. История болезни (анамнез заболевания):

- когда началось, с чем связывает ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

- как началась …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

- как протекала ………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………

- проводимые исследования …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

лечение, его эффективность …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

6. История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

7. Перенесённые заболевания, операции: …………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

- инфекционные заболевания (необходимое отметить):

ОРВИ грипп	ангины	скарлатина	корь краснуха	Кок- люш	ветряная оспа	паротит	Вирусный гепатит	дизенте-рия	Дифте рия	Менин гит

- заболевания передающиеся половым путем………………………………………

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

8. Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы) ………………

……………………………………………………………………………………………..

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

… ………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

9. Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст, проблемы) ........................

…………………………………………………………………………………………….

Проблема выявлена: …………………………………………………………………...

… ………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: ………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………

10. Аллергологический анамнез:

- Непереносимость пищи: ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

- непереносимость лекарств: …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

- непереносимость бытовой химии: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

- особенности питания (что предпочитает?) ………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………...

… …………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

11. Вредные привычки: (курение – с какого возраста ………, сколько в день ………; алкоголь – не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства: ………………………………………………………………..

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

… ……………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: ……………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………..

12. Духовный статус: (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

Замечания медсестры: ……………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………….

Социальный статус: (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):

………………………………………………………………………………………….

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

… ……………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Наследственность:………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

(нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

3. Рост: …………………… Вес: ……………………………

4. Температура: ………………………….

5. Состояние кожи и слизистых:

Тургор: ………………………………… Влажность: ……………………

Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность. ……………………………

Дефекты кожных покровов:........................................................................................

Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) ………………………

Отеки: «нет», «да» …………………………………………………………………….

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

… ………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры:…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

6. Лимфоузлы: («да», «нет»)не пальпируются. ……… увеличены …….. болезненны при пальпации …………………………………………………………………………..

Проблема выявлена: …………………………………………………………………….

… ………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

7. Костно-мышечная система:

Деформации скелета: («да», «нет») …………………………………………………..

Деформация суставов: («да», «нет»)болезненность, отёчность, покраснение, хруст …..…………………

Атрофия мышц: («да», «нет») болезненность при пальпации……………………

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

… …………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

8. Дыхательная система:

Число дыхательных движений:………………… тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);

Патологические типы дыхания («да», «нет») ………………………………………

Дыхание (ритмичное, не ритмичное);

Одышка: (инспираторная, экспираторная, смешанная);

Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой влажный, постоянный, приступообразный,периодический, болезненный ……………………………………

Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная ……………………………………………………………………………………

Запах специфический: («да» «нет») ...............................................................................

Изменения голоса: («да» «нет»); ......................................................................................

Проблема выявлена:……………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

Замечания медсестры: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

9. Сердечно - сосудистая система:

Пульс: симметричность ………………………… ритмичность ……………………… частота …………………..

величина …………………………. наполнение …………………… напряжение …………………………

Число сердечных сокращений: ……………………………………

Артериальное давление: (на левой руке) ………………………….

(на правой руке) ……………………………

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………..

… …………………………………………………………………………………………...

Замечания медсестры:…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

10.Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен, булимия;

Глотание: нормальное, затруднено(причины) ……………………………………

Съёмные зубные протезы: («да» «нет») язык обложен: («да» «нет»);

Рвота: («да» «нет»); характер рвотных масс:……………………………..

Стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);

Живот: обычной формы -(«да» «нет»);увеличен в объёме -(«да» «нет»);

ассиметричен -(«да» «нет»);напряжен -(«да» «нет»);болезненность -(«да» «нет»);

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

..............................................................................................................................................

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;

Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»);

Прозрачность: («да» «нет»); суточное количество ……………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………….

… …………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

12. Эндокринная система:

Характер оволосения – мужской, женский;

Распределение подкожно жировой клетчатки: – мужской, женский;

Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет »)………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………….

… …………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

13. Нервная система:

Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный, поверхностный, глубокий;

Длительность сна: ночного …………… дневного …………Тремор: («да» «нет»);

Парезы («да» «нет»); Параличи («да» «нет»); Нарушение походки («да»«нет»);

Проблема выявлена:……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Дата добавления: 2015-06-28