Психической травме с витальной угроой

Проблема состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой по понятным причинам вызывает особую озабоченность ученых и практиков всего мира. Однако до настоящего времени основное внимание исследователей было направлено преимущественно на изучение последствий подобных ситуаций медико-психологических,

экономических, социально-политических и т. д. Вероятно, следует признать, что, несмотря на значительный объем достаточно обоснованных данных о воздействии различных экстремальных факторов и особенностях организации спасательных и антитеррористических операций, ряд аспектов проблемы, в частности динамика состояния и поведения пострадавших и заложников, до настоящего времени принадлежат к наименее исследованным. Вместе с тем именно специфика «острых» реакций, а также их динамика во времени во многом определяют стратегию и тактику антитеррористических операции, спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период чрезвычайной ситуации, так и в последующем.

В данном разделе нами излагаются обобщенные результаты изучения состояния, психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций, сопровождавшихся значительными потерями, в Афганистане (1986), после Чернобыльской катастрофы (1986), Спитакского землетрясения в Армении (1988), крушения двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки «Комсомолец» (1989), захвата заложников в Беслане (2004), а также обследования военнослужащих, спасателей, врачей-психиатров,

психотерапевтов и психологов, находящихся на реабилитации или дебрифинге после антитеррористических операций1.

Несмотря на огромное количество работ в области посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в отечественной литературе наиболее известны исследования уже неоднократно упоминавшихся М. Фридмана [105; 106] и М. Горовица [111; 112; 113].

Исследования проводились совместно с моими сотрудниками: кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником Ю. А. Барановым, доктором психологических наук и кандидатом медицинских наук, профессором В. А. Корзуниным, кандидатом психологических наук Н. А. Мухановой, доктором философских наук, профессором А. П. Мухиным, доктором педагогических наук, профессором Е. Б. Науменко, доктором медицинских наук, профессором С. В. Чермяниным, врачом-психиатром-психотерапевтом Я. О. Федоровым и психологом-консультантом Т. В. Дмитриевой.

Воздавая должное этим выдающимся исследователям и практикам, следует признать, что применительно к современной ситуации эти разработки имеют определенные ограничения, так как в основу этих ценных работ зарубежных коллег были положены наблюдения ПТСР в обыденной жизни и клинический анализ отдельных (изолированных) случаев, а в более поздних исследованиях изучение ситуаций, связанных с боевыми действиями, техногенными катастрофами, экологическими кризисами и захватом заложников. Однако практически во всех этих случаях пострадавшие были относительно немногочисленны, существовали достаточно сепаратно, не были объединены временем и местом трагических событий и условиями последующего проживания, имели адекватные возможности для получения

квалифицированной психологической и медицинской помощи в относительно интактной (здоровой) среде. Поэтому западный опыт имеет определенные ограничения применительно к событиям, например, в Буденновске или Беслане.

Кроме того, резко возросшая террористическая опасность вносит в эту феноменологию ряд новых составляющих, пока мало осмысленных. Например, в качестве особого, но еще мало учитываемого фактора следует отметить, что в зарубежных данных практически отсутствуют наблюдения, связанные с национальной, этнической и религиозной принадлежностью пострадавших и «враждебной группы», а также то, что в современных российских условиях

заложники, как правило, являются средством реализации заведомо недостижимых целей и практически во всех случаях обречены на уничтожение независимо от переговорного процесса. А в подготовке террористов-смертников переговоры вообще не предусматриваются.

Отметим также, что динамика состояния пострадавших в большинстве известных работ описывалась преимущественно с момента их контакта со спасателями или специалистами психологических и психотерапевтических служб, а все происходившее до этого оставалось за пределами исследований и знания. Впервые обобщенная реконструкция трагических событий и выделение в поведении людей в подобных ситуациях специфических стадий была проведена мной в 1990 году (и тогда же опубликована)2; и было более чем удивительно, когда несколько лет спустя мне было предъявлено их описание в одном из солидных изданий в качестве классического без ссылки на автора.

Эта реконструкция явилась результатом нескольких собственных наблюдений и исследований, проведенных непосредственно в очаге стихийного бедствия, в ряде случаев задолго до прибытия спасательных и врачебных бригад. В связи со спецификой условий и с учетом этических принципов к обследованию привлекались преимущественно потерпевшие, военнослужащие и спасатели, которые либо не нуждались в оказании неотложной медицинской помощи, либо принадлежали к категории пострадавших с легкими и средними степенями тяжести поражений.

В 1991 году этот раздел был также включен в коллективную публикацию в открытой печати - см.: Решетников М. М., Баранов Ю. А, Мухин А. П., Чермянин С. В. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф // Военно-медицинский журнал. 1991. № 9. С. 11 - 16.

В силу этого большинство полученных данных характеризовалось определенной фрагментарностью, а целостные представления, как уже было отмечено, формировались путем сопоставления разрозненных наблюдений.

Многолетние исследования позволили выделить в динамике состояния пострадавших, подвергшихся внезапному воздействию тех или иных экстремальных факторов, шесть последовательных стадий.

1. «Стадия витальных реакций» длится от нескольких секунд до 515 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией

моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 12-й степени до 40% поверхности тела). В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее с очень широкой вариативностью) состояние оцепенения.

Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависят от внезапности воздействия экстремального фактора. Например, при внезапных мощных подземных толчках, как это было при землетрясении в Армении, или взрыве газа и крушении поезда под Уфой в ночное время, когда большинство пассажиров спали, имели место случаи, когда, реализуя инстинкт самосохранения, люди выпрыгивали из окон шатающихся домов или горящих вагонов, на несколько секунд (иногда на минуты и даже часы) «забывая» о своих близких. Но если при этом они не получали существенных повреждений, через некоторое время социальная регуляция восстанавливалась, и они вновь бросались в обрушивающиеся здания или пылающие вагоны на спасение прежде всего своих родных, а затем всех других. Если спасти близких не удавалось, это определяло течение всех последующих стадий, специфику состояния и прогноз психопатологии на весьма протяженный период. Последующие попытки рационального разубеждения в том, что инстинктивным формам поведения невозможно противостоять или противодействовать, оказывались малоэффективными, и нами применялись другие специальные методы. Апеллируя к недавним трагическим событиям в Беслане, следует признать, что отчасти аналогичная ситуация наблюдалась после внезапного взрыва мины и начала массового расстрела заложников, когда люди, до этого на протяжении нескольких дней находившие единственную поддержку в присутствии рядом ближайших родных, внезапно теряли друг друга.

При пролонгированном воздействии экстремальных факторов (в том числе связанных с длительным ограничением или полным лишением удовлетворения витальных потребностей, например, в пище или воде) постепенно формируются аналогичные реакции, в основе которых лежат властно побуждающие императивы выживания, которые в ряде случаев не могут быть реализованы как коллективные.

2. «Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями

сверхмобилизации». Эта стадия, как правило, развивается вслед за «завершающим» период «витальных реакций» кратковременным состоянием оцепенения, длится от 3 до 5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге (включая подвергшихся психической травме представителей силовых и властных структур). Несмотря на присутствие рациональных компонентов, именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали в этот период увеличение физических сил и работоспособности в 1,52 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгированным, с постепенным нарастанием чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии, близком к ступору или обмороку, вне зависимости от ситуации.

3. «Стадия психофизиологической демобилизации» ее длительность до 3 суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания») и контактами с людьми, получившими тяжелые травмы, и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к

ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функций внимания и памяти (как правило, пострадавшие вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время, но, естественно, эти пробелы затем «заполняются»). Ярко выражены бледность, потливость, тремор конечностей. Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, «тяжесть» в голове, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе рвота и диарея), полное отсутствие аппетита (отказ от пищи), резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, вплоть до приступов удушья. Высока вероятность асоциального и антисоциального поведения, реализуемого в виде «тусклого» аффекта с признаками неадекватности оценки ситуации.

4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за «психофизиологической демобилизацией» (при относительно высокой вариативности ее сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии «стадии разрешения» (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения, у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия, снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение (что является прямым показаниям для дебрифинга). Одновременно восстанавливались сны, как правило, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в том числе тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие впечатления трагических событий.

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.

5. «Стадия восстановления» психофизиологического состояния начиналась преимущественно с конца второй недели после полученной психической травмы и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и на этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния 56%; психогенный ступор 23%; общее психомоторное возбуждение 11%; выраженный негативизм с явлениями аутизации 4%; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) 3%; неадекватность, эйфория 3%.

6. В более поздние сроки (через месяц) у 1222% пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астеноневротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75% пострадавших {«стадия отставленных реакций», которая для определенной части пострадавших до 10% случаев может оцениваться как ОСР или как манифестация начала ПТСР). Одновременно нарастала внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную, седьмую, стадию, нами не изучались, однако этой теме уже посвящена 17-я глава, где приводятся данные наших коллег.

Обращаясь к недавним трагическим к событиям в Беслане, следует признать, что тяжесть и динамика состояния пострадавших может быть существенно иной. Когда человек лишается родителей, мир пустеет, но, тем не менее, как это ни горько, это соответствует обыденным представлениям и

естественному ходу событий. Когда умирают дети, все краски мира меркнут на многие годы и десятилетия, а порой навсегда.

Глава 19 Временная администрация, бригады спасателей и общество

Еще в период работы в Армении в 1988 году нами было обосновано, что в ситуациях массовых психических травм и возникновения массовых жертв в результате экологических или техногенных катастроф (а сейчас добавим и крупных терактов) в компактных населенных пунктах обязательно требуется срочное введение («десант») временной (кризисной) администрации. Это положение обосновывалось тем, что при воздействии мощных экстремальных факторов и массовых жертвах в ближайший последующий период (до 3 суток) поведение всех людей, включая статусных лиц (например, руководителей подразделений МВД, воинских частей, медицинских учреждений и т. д., как это было в Ленинакане), подчинено уже упомянутым выше (общим для всех) закономерностям реакций на психическую травму и направлено почти исключительно на розыск или спасение близких. Но даже если близких в короткий период времени удавалось отыскать, спасти или эвакуировать и их состояние не внушало опасений, наши многочисленные контакты с представителями местной администрации свидетельствовали, что они, как и все другие пострадавшие, находятся в состоянии тяжелого стресса и не вполне способны к осуществлению рациональной организаторской, мобилизационной или спасательной деятельности. Возможно, что отчасти это сказалось и на организации спасательной операции в Беслане, где ряд руководителей штаба из числа представителей местной администрации имели родственников среди заложников.

Наши исследования также показали, что во многом аналогичная стадийность и динамика характерны и для специалистов спасательных бригад. Эти данные, естественно, нуждаются в уточнении, но через 3 суток систематической работы

с пострадавшими, телами и фрагментами тел погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались почти у 50% спасателей. Все это предполагает разработку специального режима деятельности этих уникальных специалистов и осуществление систематической психопрофилактики, включая дебрифинг и реабилитацию в специализированных терапевтических центрах после каждой спасательной операции.

С точки зрения «группы риска» по ПТСР, не менее уязвимыми, чем спасатели, являются врачи и специалисты психолого-психиатрических бригад, где, как правило, до 50% женщины, подверженность которых ПТСР почти в два раза выше, чем у мужчин. При этом резистентность к психической травме и психическому заражению у обоих полов начинает повышаться лишь после 25 30 лет, а многие из известных мне постоянных участников спасательных и реабилитационных мероприятий принадлежат как раз к этой возрастной группе. В западной психиатрии весьма распространено понятие «забота клинициста о себе». У нас эта проблема пока лишь обозначена, и преимущественно как теоретическая, и за исключением психоаналитических кругов, такая процедура, как супервизия, может быть отнесена к

исключительно редким явлениям.

Работа с психической травмой поставила под сомнение ряд традиционных психотерапевтических принципов, и в частности принцип нейтральности. Например, израильские психоаналитики после убийства Исаака Рабина, так же как американские после террористической атаки 11 сентября, которые стали общенациональными трагедиями и никого не оставили интактным, начали обсуждать: уместно ли терапевтам умалчивать о собственных переживаниях и травмах, связанных с этими событиями, демонстрируя ложную аналитическую нейтральность? Не является ли «принятие роли всемогущих родителей» в подобных ситуациях в большей степени демонстрацией обычной человеческой неискренности, чем приверженности своей терапевтической позиции? Не уместно ли в таких случаях проявлять сочувствие и интересоваться судьбой родных пациента, а также раскрывать информацию о себе и позволять физический контакт с пациентом в форме рукопожатий, прикосновений и даже раскрытия объятий для рыдающего? Эти дискуссии пока ничем не завершились, но со всей очевидностью стимулировали специалистов на более серьезное отношение к известному тезису Ш. Ференци «об эластичности

психоаналитических техник».

Безусловно, в ситуации общенациональных травм чувства терапевтов (травмированных, как и все другие члены общества) модифицируются, а отношения с пациентами могут приобретать защитный характер, самым негативным образом влияя на терапевтический процесс. Но даже в этих случаях терапевт не должен принимать на себя роль Спасителя или пытаться решить проблему за пациента (и проблема, и способ ее решения всегда принадлежат пациенту). Потому что, когда терапевт пытается решать за пациента (или подсказывает ему решение), это подразумевает, что последний не мог (и никогда не сможет) справиться с ней самостоятельно, и чем больше терапевт демонстрирует (таким образом), что его клиент бессилен что-либо сделать сам, тем больше укрепляется чувство его беспомощности. Однако это не имеет ничего общего с теми ситуациями, когда терапевт предоставляет психологическую поддержку, сочувствие и дает «подпитку» пациенту из ресурсов собственной личности. Но всегда нужно помнить, что эти ресурсы не безграничны. Мы можем помочь только тем, кому можем помочь. Терапевт, уверенный в том, что может помочь всем, вне сомнения, страдает «комплексом Спасителя» и сам нуждается в терапии.

Работа с посттравматическими состояниями чрезвычайно сложна. Трагические истории пациентов неизбежно вызывают интенсивный эмоциональный отклик, даже если терапевт профессионально контролирует его в процессе сессий. Но вне сессий нередко появляется чувство отчаяния, ощущение бессилия, невозможности помочь пациенту или защитить его и даже переживание вины за то, что самому терапевту не довелось испытать таких ужасных потрясений. На этом фоне вполне возможно возникновение у специалиста «вторгающихся воспоминаний» о событиях, участником которых он не был, а также неприятных и кошмарных сновидений, являющихся безусловным свидетельством опосредованной травматизации,

профессионального переутомления и грядущего профессионального сгорания. Как правило, в последующем к этому присоединяются искаженные контртрансферные реакции, в которые постепенно вовлекается собственный травматический или иной личный опыт терапевта, что делает терапию заведомо обреченной на неудачу. И это будет уже косвенным показанием не только к супервизиям, но и к повторной собственной терапии. По непонятным причинам в нашей среде чрезвычайно распространен комплекс всемогущества,

и мной не раз наблюдались ситуации, когда терапевт предпочитает сделать несколько шагов вниз по лестнице профессионализма (вплоть до периодических запоев и даже наркотизации), чем обратиться за помощью к коллеге. Это огромный недостаток нашей цеховой культуры.

Есть ли меры профилактики? В первую очередь: регулярные супервизии и отторжение (таким образом) травматического опыта. Второе это постоянная взаимная поддержка в профессиональной среде на уровне обычных человеческих отношений. Увы, здесь также не все так уж ладно, и я уже писал об этом, констатируя, что те негативные эмоции и отношения и все иное, что по каплям сочится в наших кабинетах, нередко мутным потоком выливается в кулуары ординаторских и терапевтических конференций. Третье разумное ограничение количества пациентов, особенно с психическими травмами, принимаемых одновременно. У каждого есть свой «порог» переносимости, но в целом, как показывает опыт, если терапевт принимает более 6 пациентов в день, нужно подумать, чего здесь больше профессиональной вовлеченности, «невротического бегства в работу» или обычной человеческой жадности (конечно, это не относится к работе в очагах массовых психических травм, где прием всегда бывает более интенсивным, а сессии короче, но и в этих случаях 10 пациентов в день в течение не более 3 дней должны быть пределом, затем день отдыха, и общий срок такой работы целесообразно ограничивать максимум 3 неделями с последующей реабилитацией специалистов).

Самостоятельным фактором является поддержание границ между профессиональной деятельностью и личной жизнью терапевта. Это многогранный аспект, включающий в себя территориальное разделение места приема пациентов и места проживания (в том числе при работе в очагах массовой психической травмы), приоритеты межличностных, семейных и супружеских отношений над профессиональными (и в этом смысле всегда лучше, когда в семье только один терапевт и в ней есть другие темы для совместных обсуждений, занятий или хобби), постоянно тренируемая способность к переключению внимания и стимуляция конкурентных эмоций (в том числе в процессе общения с природой, кратких, но регулярных путешествий и поездок, посещения выставок, вернисажей, театров, кино и т. д.). Возможно, кому-то это покажется кощунственным, но даже после боевых операций с массовыми потерями мы рекомендовали командирам устраивать

просмотры комедийных фильмов для оставшихся в живых. И уже через некоторое время после начала фильма люди, которые всего несколько минут назад боялись взглянуть друг другу в глаза от бесконечной печали и вины за то, что выжили, начинали падать на пол от неудержимого хохота. Конечно, это было аффективным, но все-таки отреагированием. Я надеюсь, все поймут, что в данном случае это приводится в качестве варианта эмоциональной разрядки для специалистов спасательных бригад и терапевтов, а не для родных пострадавших.

Несколько слов о модификации социума в очаге массовой психической травмы и (или) всего общества в случаях общенациональных травм.

Усиление базисной тревоги и ухудшение психофизиологического состояния людей, даже находящихся в тысячах километров от трагедии, это

общеизвестный факт, в основе которого лежит неизбежное психоэмоциональное включение субъекта в любое наблюдение. Стоило бы особо подчеркнуть именно «наблюдение» (или «визуальный ряд»,

трансляцию которого, как представляется, стоило бы «дозировать» на фоне полного содержательного освещения событий). Неизбежное

психоэмоциональное включение формирует феномен «соучастия» и последующие идентификации. Основной формой идентификации в культурном сообществе является идентификация с жертвами и пострадавшими, что тут же провоцирует соответствующие, хотя и не слишком отчетливые психопатологические феномены, и предполагает необходимость широкой социальной терапии. Однако в некоторых случаях возможна защитно-бессознательная «идентификация с агрессором» (особенно у молодых людей), что может приводить к росту правонарушений и преступности.

После подобных трагических ситуаций, как правило, усиливается сплоченность людей или нации в целом, и одновременно люди испытывают потребность в каких-то ярких переменах, чтобы в жизни все стало честнее, благороднее, искреннее, лучше, чем было раньше, что налагает особые обязательства на представителей всех государственных органов.

Не следует забывать и о неизбывной потребности в отреагировании психической травмы у пострадавших и формировании идей возмездия, особенно при персонифицированных психических травмах, то есть имеющих конкретное «авторство». И если эти идеи не будут реализованы в краткие сроки государством, право которого на санкционированное насилие и

наказания является безусловным, тогда всегда можно ожидать индивидуальных вариантов возмездия, как это было в печально известном случае со швейцарским авиадиспетчером.

Кратко остановимся на еще одной существенной феноменологии. Мы уже отметили, что при массовых психических травмах весь социум оказывается «поврежденным», но особенно страдает ближайшая к травмированной часть общества, то есть принадлежащая к той же региональной, этнической или религиозной группе. Именно в этой среде начинают спонтанно возникать и распространяться бредоподобные слухи и убеждения, которыми психологически травмированные люди (даже если у них нет явных признаков ПТСР) легко заражаются, вплоть до психических эпидемий, возникновения новых движений и т. п. Исходно такие идеи или эпидемии продуцируются или провоцируются (нередко) всего одним человеком и затем начинают лавинообразно распространяться, по принципу известной житейской мудрости: «Скорее один помешанный убедит сотню здоровых, чем наоборот». Конечно, кроме житейской мудрости, мы должны помнить о механизмах внушения и внушаемости, которая при психических травмах всегда возрастает, особенно в детском и юношеском возрасте. Еще не так давно считалось, что психические эпидемии представляют лишь исторический интерес. В качестве примера подобной эпидемии в Средние века можно привести так называемый «крестовый поход детей», когда в начале XIII века множество детей и подростков из Франции и Германии отправились на освобождение Святой земли и, большей частью, погибли в пути.

До конца XVII века подобные явления случались неоднократно, особенно в женских монастырях, где монахини «внезапно» оказывались одержимыми бесами. Кстати, уже в то время было известно, что «изгнание бесов» неэффективно, так как они имеют склонность возвращаться вновь, а главным терапевтическим принципом было разъединение (изоляция друг от друга) одержимых. Судя по недавним событиям (в декабре 2005 года) в одной из кавказских школ, где девушки с психогенным синдромом спазма дыхания лечились в общих (для всех них) палатах, об этом принципе слегка позабыли. Впрочем, как и о втором важнейшем принципе терапии психических эпидемий

их приступы обычно требуют присутствия «наблюдателей», и особенно из числа ближайших родных и близких, которые в подобных ситуациях, безусловно, должны быть удалены (а в упомянутом случае дети были

помещены в отделение вместе с родителями).

Если локализовать такие эпидемии в краткие сроки не удается, они могут приобретать очень широкий характер и дополняться идеями мученичества, которое отличается от обычного страдания его содержательным (обычно привнесенным) наполнением и публичностью, тем самым усиливая психическое заражение. Таким образом, в основе психических эпидемий лежат какие-то общепсихологические механизмы, которые не утрачены (с развитием культуры, как предполагалось ранее, а находятся в латентном состоянии) и при соответствующих условиях могут активироваться, при этом распространение эпидемии происходит информационным путем, то есть возможно не только в результате непосредственного контакта с источником (индуктором) психического заражения, но и на основе любых средств передачи информации.

В заключение следует отметить, что ряд существенных аспектов проблемы, представляющих особое значение для специалистов, по этическим соображениям в двух последних главах не приводятся. Психология выживания не имеет ничего общего с известным тезисом «На миру и смерть красна», и во многом настолько за пределами всего человеческого, что даже ее

осмысление вызывает чувство отторжения.

Глава 20 Криисная интервенция и дебрифинг при психической травме

Различия между кризисной интервенцией и дебрифингом весьма несущественны, и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотложной психологической помощи» при острой психической травме. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и актуальных переживаниях, а не па личности, и при полном отсутствии оценочных суждений со стороны терапевта. При массовой психической травме в силу понятных оснований такая работа осуществляется в группе, с соблюдением некоторых общих принципов, заимствованных из групповой психотерапии.

Мы не будем здесь останавливаться на индивидуальном варианте работы с

пациентом, применительно к которой достаточно простого выполнения упомянутых выше правил, и перейдем к изложению особенностей дебрифинга при групповой или массовой психической травме. Практический опыт показывает, что правило «проблем-центрированности» в группе (впрочем, как и в случае кризисной интервенции в индивидуальном варианте) всегда оказывается чрезвычайно трудно выполнимым, так как острая травма провоцирует резкое снижение защит и «регресс» к другим (предшествующим) травматическим переживаниям, вплоть до раннего детства. При этом характерно, что чем меньше интенсивность реакции на актуальную психическую травму, тем чаще пострадавшие регрессируют к глубоким личностным проблемам. Поэтому во всех случаях целесообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и деликатно выводить старые (глубоко индивидуальные) проблемы за пределы группы (которая, и это очень существенно, по сути не является терапевтической!). Кроме того, в процессе дебрифинга нужно стараться методически четко разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуацию), но и (организационно) распределить время и место их предъявления, а также специалистов, с которыми проводится их обсуждение (то есть специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной, чтобы не привносить свои установки из одной ситуации в другую).

Еще раз повторим, что дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической травмы. Можно не любить или не принимать концепцию 3. Фрейда, но нельзя не признать, что одно из его величайших открытий тысячекратно подтверждено практикой и является основой всех

существующих психотерапий. В частности, имеется в виду распространение закона сохранения энергии на психику, а именно идея сохранения

психических содержаний. Согласно этому закону, любое психическое содержание, особенно эмоционально значимое, однажды вошедшее в психику, никогда и никуда не исчезает, а, Как уже отмечалось, трансформируется в другие содержания, при этом тяжелые негативные переживания, как правило, трансформируются в патологические психические и психосоматические феномены. А одним из ведущих способов предотвращения такой трансформации является отторжение аффективных или обычных негативных

психических содержаний путем их вербализации (как правило, многократной и высоковариативной, включая творчество и т. д.).

Считается, что оптимальным для дебрифинга является период около 48 часов после полученной психической травмы. Но, скорее, это отражает длительность организационного периода и появления возможности для начала такой работы. В целом, повторим еще раз, чем раньше начат дебрифинг, тем лучше для пострадавших. Дополнительным обоснованием дебрифинга является установленный нейропсихологией феномен, состоящий в том, что после формирования воспоминаний существует определенный период времени (от нескольких часов до нескольких дней), когда ответственные за них изменения (в психике и/или нейронных цепях) остаются обратимыми. И именно в этот период возможна их модификация с точки зрения содержания и интенсивности аффективных следов.

Следующее существенное примечание. Индивидуальная работа специалиста или деятельность группы совершенно не преследует цели восстановления объективной последовательности или объективного содержания

травматического события (это удел следственных органов и т. п. структур). Мы работаем только с психической реальностью, которая, как известно (благодаря тому же Фрейду), отражает или замещает объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней. Задача дебрифинга не установление истины, не критический разбор ситуации, не сопоставление различных мнений, а именно обсуждение актуальных (большей частью эмоциональных) проблем и отторжение актуальных переживаний, в какой бы форме оно ни осуществлялось. И даже если мы видим, что рассказ кого-то из пострадавших и нюансы событий, которых, возможно, не было и не могло быть, «творятся» прямо сейчас, то и эта психическая реальность принимается как объективная (для конкретной личности). Этот подход также основывается на известном открытии создателя психоанализа, что само течение этих рассказов, их внутренняя динамика и содержание всегда не случайны и не умышленны, а закономерно детерминированы содержанием бессознательной сферы говорящего. Именно поэтому темы для обсуждения предлагает не терапевт, а члены группы (которые говорят не о том, что было бы интересно узнать «дирижеру», а о том, что им хотелось бы высказать).

Все, что касается проработки проблем, переструктурирования травматического опыта, работы с горем, оплакивания и отреагирования эмоций

это уже специальные темы, требующие длительной индивидуальной работы с квалифицированным терапевтом. Дебрифинг обычно бывает достаточно кратким (610 сессий) и, естественно, он не отменяет необходимость последующей терапии и реабилитации.

Наиболее трудным представляется дебрифинг с различными категориями врачей и психологов, которые хотя и осуществляют его сами с пострадавшими, чаще всего демонстрируют высочайший уровень сопротивления личной психопрофилактической работе и демонстрируют такой же уровень иллюзорной уверенности, что «синдром профессионального сгорания», «профессиональное истощение» или «психическое заражение» это все не о них. Сказывается и ощущение (нередко ложное) определенного превосходства над коллегами, привлекаемыми к осуществлению дебрифинга, которые не были вовлечены в работу с пострадавшими и поэтому воспринимаются работавшими в «очаге» как менее опытные профессионально, что, безусловно, также относится к сопротивлению (к нашему счастью, большинство психотерапевтов чаще всего не имеют всего травматического опыта своих пациентов, но это не мешает им быть полезными для них). Поэтому до начала и параллельно дебрифингу специалистов целесообразно проводить семинары, разъясняющие суть и содержание психопрофилактической работы. При работе с психологами, психиатрами и психотерапевтами из Беслана нам неоднократно приходилось использовать ряд образных сравнений. Например, задавался вопрос: «А стали бы вы участвовать в психопрофилактической работе с пострадавшими, если бы они находились на территории радиоактивного загрязнения или в очаге особо опасных инфекционных заболеваний?» Некоторые отвечали утвердительно, другие говорили, что, скорее всего, нет. Тогда предлагался другой вопрос: «А если бы вы все-таки участвовали в такой работе, считали бы вы необходимой последующую реабилитацию и лечение?» Большинство отвечали утвердительно. И тогда было уместно спросить: «Почему же вы, специалисты, не хотите признавать возможность "психического заражения"?» В целом результаты проведенных исследований показывают, что все 3 группы симптомов, характерных для ПТСР (той или иной степени выраженности), наблюдались у 100% специалистов, до этого на протяжении как минимум месяца работавших с пострадавшими в Беслане и Владикавказе. А через неделю работы с этой группой у специалистов «второго уровня дебрифинга» (то есть вообще не контактировавших с пострадавшими) также стали

проявляться отдельные симптомы травматического генеза, что свидетельствует о необходимости многоступенчатого дебрифинга.

Наряду с проведением дебрифинга в острый период некоторые авторы считают его показанным и в более поздние сроки (до 4 месяцев после полученной психической травмы). При этом цель такого отсроченного дебрифинга остается прежней отторжение воспоминаний и уменьшение

вероятности развития отставленных реакций и отдаленных последствий, что достигается путем вербализации болезненных переживаний на фоне групповой поддержки с соблюдением всех вышеупомянутых правил.

Основы психологического дебрифинга были заложены военной психиатрией еще в годы Второй мировой войны [115]. Его основные принципы в тот период включали в себя: приближенность, оперативность и удовлетворение ожиданий. В частности, применительно к боевым условиям было обосновано, что дебрифинг должен быть максимально (географически) приближен к месту получения психической травмы, осуществляться как можно скорее после травматического событий и предоставлять пострадавшим информацию о том, что их состояние (в данном случае «боевое истощение») является

нормальной (и преходящей) реакций в ответ на боевой стресс.

В последующем дебрифинг активно применялся у пострадавших в результате стихийных бедствий, техногенных катастроф и террористических актов. В процессе этого практического опыта и исследований были выработаны основные правила проведения дебрифинга, часть из которых уже была приведена выше и здесь будет лишь немного дополнена. Одной из главных составляющих успеха таких мероприятий является личность дебрифера, который должен обладать достаточным опытом работы с нарушенными пациентами (в том числе в группе) и обладать рядом специфических

качеств: располагающей внешностью, соответствующим тембром голоса и способностью исходно вызывать доверие.

После знакомства с группой и краткой самопрезентации дебрифер разъясняет цель предстоящей работы (в терминах, соответствующих образовательному и культурному уровню участников), а также сообщает, что все происходящее в группе будет подчинено принципам терапевтической этики и конфиденциальности, поэтому никто не должен опасаться проявления своих чувств, мыслей, ассоциаций и высказываний, каковы бы они ни были. К участию в группе не должны допускаться никакие «внешние» наблюдатели и вообще

любые лица, не имевшие непосредственного отношения к травматической ситуации.

Следующая задача дебрифера состоит в удовлетворении ожиданий группы. Если он имел предшествующий личный травматический опыт, целесообразно кратко поделиться им с группой, тем самым поощряя участников к рассказу об их собственных чувствах и переживаниях и трагическом опыте, у которого нет аналогов. Несмотря на почти всегда присутствующий негативизм группы, очень важно в этот период демонстрировать свою толерантность и не столько говорить, сколько предъявлять себя группе в роли того, кто готов терпеливо выслушать каждого.

Дебрифер должен быть готов к тому, что кроме легко прогнозируемых чувств горя, вины, страха, беспомощности или ужаса с равной вероятностью в группе будут проявляться ярость, гнев и ненависть, которые могут переноситься и на него, и на других членов группы, и уметь управлять подобными ситуациями. В подобных случаях целесообразно также информировать группу о том, что такие реакции после тяжелых психических травм обычны и могут проявиться у каждого, и, если это уместно, дать более широкое пояснение возможных симптомов ОСР, сделав при этом акцент на их преходящем характере (как мы помним, лишь у 310% пострадавших в последующем может развиться ПТСР), а также роли мобилизации внутренних ресурсов личности и социальной поддержки (в том числе в наличной группе) для преодоления последствий травмы.

В период между групповыми сессиями рекомендуется ознакомление с литературой, где в доступной форме, как обычные и нормальные описываются реакции людей на тяжелый стресс (лучше без конкретных примеров), и одновременно не рекомендуется (даже если члены группы связаны на какой-то период совместным проживанием и времяпрепровождением) обсуждать те или иные проблемы вне группы (хотя в той или иной степени это все равно будет присутствовать). Чтобы максимально снизить негативное влияние внегруппового общения, расписание дебрифинга и дополнительных (медицинских, оздоровительных и любых других отвлекающих) мероприятий должно быть достаточно «плотным». Весьма позитивное действие оказывают эстетотерапия, музыкотерапия и общение с природой.

Тем, кто в процессе групповой работы демонстрирует ярко выраженный регресс к личностным (дотравматическим) проблемам, рекомендуются

параллельные сессии индивидуальной работы с терапевтом и дается информация о том, где и когда они могут быть получены. Все члены группы должны знать, что интенсивные реакции, о которых говорят и которые проявляются в группе, предположительно должны пройти в течение нескольких недель. Однако одновременно членов группы предупреждают, что если эти симптомы будут сохраняться более месяца, им следует подумать о возможности получения дополнительной профессиональной помощи специалистов.

Весьма существенное примечание: проведенные исследования показали, что у пострадавших, которые прошли дебрифинг, вероятность развития ПТСР остается прежней (310%), что, казалось бы, ставит под сомнения целесообразность этого вида неотложной психологической помощи. Однако в тех же исследованиях [91] указывается, что от 50 до 90% участвовавших в дебрифинге считают, что это существенно способствовало их освобождению от эмоциональных последствий травматического события и преодолению травматического опыта. Таким образом, можно сделать предварительное заключение, что дебрифинг наиболее эффективен в отношении субклинических форм посттравматических реакций, и это ни в коей мере не снижает его практическую ценность.

Глава 21 Терапия психической травмы

Естественно, что мы не будем описывать здесь различные методы терапии, так как никто не может быть специалистом одновременно даже по двум из них, и автор не исключение. Более того, мы не будем претендовать даже на описание психоаналитического метода, так как для понимания его содержания и сущности, не говоря уже о техниках, требуется как минимум многолетняя теоретическая и практическая подготовка. Так что в этом разделе будет, скорее, перечень методов и общих принципов, которые применяются, могли бы применяться или упоминаются в качестве перспективных для терапии ПТСР. Сразу отмечу, что, принадлежа к психоаналитическому направлению, я ни в коей мере не ставлю под сомнение адекватность других научно обоснованных

по

методов, таких как внушение, гештальт, поведенческая терапия или даже применение когнитивной терапии (ранее именовавшейся рациональной), которая органически входит во все остальные, но в «чистом виде», именно в силу ее апелляции к рациональности, которой при психической травме остается не так уж много, вряд ли будет успешной. В принципе, любой из этих методов будет эффективным, если он применяется профессионалом с соответствующей подготовкой и опытом. Правда, сразу сделаю одну оговорку: на секции психотерапии XIV съезда психиатров России (15.1118.11.2005) один из искренне уважаемых мной коллег в качестве самого эффективного метода терапии ПТСР провозгласил «повторное (трансовое) переживание травматического события в гипнозе», что вряд ли адекватно даже просто по этическим соображениям (например, в отношении матери, потерявшей ребенка), не говоря уже о методических вопросах. В целом было бы целесообразно весьма осторожно относиться к любым эмоционально-стрессовым техникам и всем формам так называемого «кодирования» психики, используя их как «необходимое зло» в тех случаях, когда они оказываются почти единственным способом борьбы с еще большим злом (алкоголизмом или наркоманиями) и в этой ситуации заведомо принимаются людьми, которые обращаются к этому варианту гипнотерапии.

Поскольку пациент пока «обречен» получить именно тот метод терапии, которым владеет или который предпочитает конкретный терапевт здесь мы дадим только самые общие сведения, с учетом того, что конкретные техники во всех случаях подбираются индивидуально и могут меняться на различных этапах терапевтической работы. Поэтому далее, как уже было отмечено, основное внимание будет уделяться общим принципам психотерапии при ПТСР, но до этого следует упомянуть «самый распространенный вариант».

Читатель, вероятно, уже догадался, что в последнем случае речь идет о полном отсутствии какой бы то ни было терапии. У нас в стране, несмотря на тысячи нуждающихся в ней после Афганской войны и периода болезненных реформ (а это всегда тяжелая социальная травма, даже если не учитывать «операцию» в Чечне), этот вариант остается основным, хотя все специалисты признают, что терапия при любых психических травмах должна начинаться как можно раньше, так как течение страдания имеет склонность к хронификации и переходу от невротического «регистра» к психотическому. Конечно, ни в Афганистане, ни в Чечне, в отличие от более поздних трагических событий,

Дата добавления: 2015-06-27