Заявление об информированном согласии на операцию

Родитель (законный представитель)

Мне разъяснено право ЛПУ обратиться в суд за защитой интересов несовершеннолетнего, не достигшего 15 лет, недееспособного гражданина (нужное подчеркнуть), при отказе родителей (законных представителей) от медицинской помощи, необходимой для спасения их жизни, согласно ч. 3 ст.33 закона.

Отказ от медицинского вмешательства от имени несовершеннолетнего (недееспособного) гражданина

Ф. И. О.

Отказ от медицинского вмешательства от имени несовершеннолетнего (недееспособного) гражданина

В дальнейшем обратиться в прокуратуру, суд для защиты законных интересов ребенка.

Письменно оформить отказ в истории болезни с указанием всех попыток разъяснения неблагоприятных последствий, за подписью родителей ребенка, медработников, вышестоящих руководителей, свидетелей (сотрудников, больных отделения);

Я, (Ф.И.О.)__________________________

(паспорт ________), на основании ст. 33 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.93г. как родитель, законный представитель (нужное подчеркнуть) отказываюсь от медицинского вмешательства моему сыну, дочери, в возрасте до15 лет, недееспособному гражданину (нужное подчеркнуть)

___________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а именно _____________________________

Дата _______________

Лечащий врач ____________

Дата ____________________

Дата добавления: 2014-01-03