Вентиляция, контролируемая по давлению

При контролируемой по давлению ИВЛ (ВКД) на фоне приближенных к «квадратным» волнам давления устанавливается частота и специфический интервал постоянного дав­ления. Данный принцип лежит в основе нескольких, недавно введенных в терапию ОРДС режимов ИВЛ: ВКД с инверсированным отношением вдох: выдох, вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях, вентиляция с двухфазным положительным давлением (BIPAP) и вентиляция с перемежающимся принудительным сбросом давления.

ВКД с инверсированным соотношением вдох: выдох представляет собой режим рес­пираторной поддержки, обеспечивающий удлинение времени вдоха. Таким образом, достигается стабилизация функциональных единиц легочной ткани и равномерная диф­фузия газов. За счет укороченной экспираторной фазы количество воздуха, покидающе­го легкие (дыхательный объем) не превышает объем закрытия альвеол, что, соответст­венно, предупреждает их спадение. В связи с ранним и «подпирающим» характером раз­дутия легких инверсированная ВКД обеспечивает прогрессивное вовлечение (рекрут-мент) спавшихся альвеол и стабилизацию зон легких с дефицитом сурфактанта.

Использование инверсированной ВКД на фоне спонтанного дыхания пациента может приводить к десинхронизации с аппаратом ИВЛ. Для наиболее полной реализации свой­ственных режиму преимуществ, таких как перераспределение газа и наполнение альве­ол, нередко требуется глубокая седация пациентов, а иногда и миорелаксация. Совре­менные сведения о механических свойствах легких предполагают, что инверсированная ВКД приводит к возникновению увеличенных сил раскрытия (сдвига), что может обуслав­ливать повреждение легочной ткани, особенно при ОРДС, когда комплайнс значительно

снижен. В клинических условиях применение ВКД часто сопровождается развитием ба­ротравмы. Однако дальнейших исследований, посвященных связям между частотой ба­ротравмы и использованием данного режима у больных ОРДС не проводилось. Также не имеется доказательств того, что баротравма более часто встречается при ВКД с инвер­сией, чем при традиционных режимах вентиляции.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)

В конце 60-х годов американские исследовательские группы описали положительное влияние ПДКВ на функциональную остаточную емкость легких и оксигенацию артериаль­ной крови у больных с ОДН. Наиболее распространенным объяснением данного явления считается вовлечение в газообмен (рекрутирование) ранее коллабированных альвеоляр­ных единиц [8] и снижение сердечного выброса (СВ). Наличие при ОРДС как тяжело, так и умеренно пораженных зон легких может приводить к дальнейшему ухудшению респи­раторной функции на фоне ИВЛ с использованием ПДКВ. Распределение принудительно поступающего при механической вентиляции газа происходит преимущественно в облас­ти наиболее податливых, не пострадавших альвеолярных единиц, в то время как венти­ляция пораженных зон страдает в связи с закрытием дыхательных путей и коллапсом альвеол. С другой стороны, перфузия определяется силами тяжести и главным образом направлена в зависимые зоны легких. ПДКВ увеличивает альвеолярное давление, что ведет к снижению перфузии в участках непострадавшей легочной ткани. Gattinoni и колл. показали положительный эффект ПДКВ, используя РКТ-исследование легких [9]. Повы­шение ПДКВ у пациентов с тяжелым ОРДС приводило к прогрессирующему просветле­нию рентгенологических уплотнений легочной ткани и увеличивало объем нормально вентилируемой ткани, при этом отмечалось уменьшение объема венозного примешива­ния.

Определение уровня ПДКВ, обеспечивающего максимальное улучшение вентиляции и наносящего минимальное повреждение, является весьма сложной задачей, при этом эффект данного метода трудно клинически отслеживать. Начиная с 5 см Н20 необходимо мониторировать влияние повышения ПДКВ на состояние гемодинамики, газообмен и по­датливость легких. В настоящее время принято устанавливать значение ПДКВ на уровне, соответствующем или превышающем нижнюю точку изгиба на кривой графического со­отношения давление-объем (P-V кривая) [10]. На ранних стадиях ОРДС уровень ПДКВ с учетом вышесказанного лежит в пределах от 8 до 15 см НзО. Однако, последующие ра­боты Gattioni и сотр. показали, что у пациентов с ОРДС различной этиологии, то есть при патологии «легочного» и «внелегочного» происхождения, в респираторной механике имеются определенные различия, что требует индивидуализированного подхода к под­бору уровня ПДКВ [11]. Данных, обоснованно доказывающих тот факт, что под угрозой баротравмы следует воздерживаться от применения клинически обоснованных значений ПДКВ, нет. В данное время применение ПДКВ остается стандартной процедурой при ИВЛ у больных с ОРДС.

Дата добавления: 2014-01-03