Статические/полустатические методы

Как мониторируется механика вентиляции?

Интенсивные исследования механики вентиляции проводятся более 30 лет, однако измерительные методики не развивались, поэтому в клинической практике не существу­ет способов точной оценки механики вентиляции пациентов на ИВЛ.

Было установлено, что истинное значение соотношения давление/объем (Д/О) в аль­веолах может быть измерено только при отсутствии или очень малом дыхательном пото­ке, так как падение давления в основном происходит за счет эндотрахеальной трубки и динамического сопротивления дыхательных путей.

Метод Супер Шприца - рекомендуемый способ измерения показателей механики вен­тиляции. Он основан на раздувании легких в общем объеме 1000-2000 мл воздуха с примесью 100 мл газа. Статические параметры измеряют путем прерывания на несколь­ко секунд после каждого впрыскивание газа, а давление в дыхательных путях измеряется на всем протяжении от носа до альвеол. Отражением давления на определенном этапе впрыскивания по отношению к объему является кривая статического вдоха Д/О, которая часто имеет сигмовидную форму. Точка наибольшего прогиба соответствует моменту на­чала раскрытия спавшихся альвеол, а точка наибольшего изгиба кривой соответствует моменту перерастяжения альвеол. Подобным образом получают кривую статического выдоха Д/О при действиях в обратном порядке (8).

При тяжелом ОПЛ или РДСВ получаемые кривые статического вдоха и выдоха Д/О дают гистерезис. Обычно выдыхаемый объем значительно меньше вдуваемого. Причиной этого является нарушенный газообмен. Изменения температуры и влажности, а также давления впрыскивания также являются источниками артефактов. Предлагаются методы коррекции этих факторов (9), но они не точны (10). Больший гистерезис у пациентов с

РДСВ при меньшей остаточной функциональной емкости легких (ФОЕЛ) и при повышен­ном потреблении кислорода, сочетание которых приводит к более быстрой смене газа из ФОЕЛ при выполнении этого метода измерения.

Рисунок 1. Схематическое изображение кривой Д/О, получаемой при использовании метода Супер Шприца. Процедура занимает от 30 до 60 секунд и является потенциально опасной для па­циентов с тяжелым поражением легких. Изменения гистерезиса и объема на вдохе и на выдохе являются следствием газообмена во время проведения методики. ТНП - точка наибольшего про­гиба, ТНИ - точка наибольшего изгиба.

Методика многочисленной окклюзии использует большое число прерываний вдоха при различном уровне дыхательного объема; это позволяет получить кривую статическо­го соотношения Д/О. На выдохе, прерывая поток, невозможно получить гистерезис, ве­роятно за счет того, что на состояние Д/О в момент прерываний не влияет состояние га­зообмена, как это происходит в методике Супер Шприца. Эта методика статического из­мерения спустя много лет была уточнена и компьютеризирована (11).

Методика низкопоточного раздувания использует очень низкий по величине поток вдуваемого воздуха, чтобы минимизировать сопротивление эндотрахеальной трубки и дыхательных путей. При этом получают несколько смещенную вправо полустатическую кривую Д/О (12). Преимущество этой методики заключается в том, что анализируются показания только одного вдоха, но при длительном и более медленном раздувании по сравнению с нормальным вдохом могут появиться серьезные погрешности.

Все статические/полустатические методы требуют прерывания потока вентиляционной поддержки, дополнительного оборудования, времени на проведение измерений и анали­за, а также специальных условий потока (отсутствие или очень низкий поток), которые при нормальном дыхании или ИВЛ не подсчитать. Давление в дыхательных путях колеб­лется от 0 до 40 см Н2О и может повредить состоянию легких (вовлечение и освобожде­ние от нагрузки), поэтому измерение дает в разных ситуациях различные показатели. Они перемежающиеся и требуют стандартной настройки параметров вентиляции как до, так и после завершения измерений. Приведенные примеры статических/полустатических методов говорят о целесообразности их использования в плане профилактики динамиче­ских состояний системы дыхания.

Система дыхания, тем не менее, является динамической: и комплайнс, и сопротивле­ние дыхательных путей зависят от объема, скорости потока и частоты дыхания (13-16). Поэтому механику вентиляции следует оценивать в динамике ее состояний.

Дата добавления: 2014-01-03