КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Приобретенные пороки сердца Болезни сердца и сосудов Пороки сердца — поражение клапанного аппарата, сердечных камер и крупных сосудов, характеризующиеся нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые из них встречаются в детском возрасте. С развитием ранней диагностики и кардиохирургической помощи этим больным у взрослых лиц некоррегированные врожденные пороки встречаются намного реже. Совершенно другая ситуация с приобретенными пороками сердца, которые развиваются в результате воспалительных или дегенеративных поражений эндокарда. При них затрагивается клапанный аппарат сердца, что сопровождается стенозированием отверстий, соединяющих сердечные камеры, или же развитием регургитации через поврежденные клапаны. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны. Если разные пороки локализуются на одном клапане, то говорят о сочетанном пороке. При многоклапанных поражениях речь идет о комбинированном пороке. (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) Этот порок сердца чаще всего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 этот порок относят к разделу 105.0. В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление створок митрального отверстия. Патоморфологически выделяют два типа митрального стеноза. При первом из них происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы (стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей,
отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»). Патогенетические изменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом, изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением». Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки. При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца, компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения. Клиническая картина развивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см. Жалобы
больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией левого предсердия. Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана. Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на верхушке определяется диастолический шум. Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическим методом следует считать эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия, оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом предсердии. Выделяют три степени митрального стеноза: • Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2 • Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 - 1,5 см2 • Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2. Если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола легочной артерии. Лечение митрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь
митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Кроме того, хирургическое лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время нагрузки до 60 мм рт. ст. При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной недостаточности (III-IV ФК).
Дата добавления: 2014-01-03; Просмотров: 224; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |