Основные теоретические положения

Основные вопросы темы

МАЛЯРИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА

Имени Ярослава Мудрого

ЛЕКЦИОННЫЙ КУРС

Факультет: лечебное дело

Специальность: лечебное дело

Великий Новгород

2011 г.

Цель лекции: изучить основные свойства возбудителя, морфологические особенности, эпидемиологию, патогенез, клинику и лабораторные методы диагностики. Ознакомится с препаратами для лечения и специфической профилактики.

1.Общая характеристика возбудителей, эпидемиология.

2.Патогенез развития малярии и патологоанатомическая картина.

3. Клиническая картина тропической малярии.

4. Клиническая картина трехдневной малярии и малярии овале.

5. Клиническая картина четырехдневной малярии.

6. Диагностика и лечение малярии.

Малярия (Malaria)

Малярия - протозойное антропонозное заболевание, при котором чередуются лихорадочные приступы и периоды апирексии, с увеличением печени и селезенки, анемией с возможным развитием гемолитической желтухи. Заболевание имеет склонность к рецидивам.

Этиология и патогенез. Известно четыре вида плазмодиев - возбудителей малярии человека: Pl. vivox, Pl. malariae, Pl. falciparum и Pl. ovale, вызывающих соответственно трехдневную, четырехдневную, тропическую и сходную с трехдневной овалемалярию. Большое практическое значение имеет постоянно растущая резистентность плазмодиев к противомалярийным препаратам во многих регионах земного шара.

Биологические циклы развития малярийных паразитов проходят в организмах человека (тканевая и эритроцитарная шизогония) и комара-переносчика (спорогония). При укусах человека инвазированными самками комаров рода Anopheles плазмодии в форме спорозоитов попадают в кровь и быстро достигают печени. Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в случаях заражения Pl. malariae или Pl. falciparum она начинается сразу после проникновения паразитов в печень. При трехдневной и овале-малярии спорозоиты могут сразу давать начало тканевой шизогонии (тахиспорозоиты) или долго (от нескольких месяцев до 2 лет и более) находиться в печени в неактивном состоянии (брадиспорозоиты). Фаза тканевой шизогонии бессимптомна (инкубационный период), ее минимальная продолжительность при всех формах малярии составляет 6-15 сут.

Эритроцитарная шизогония у Pl. malariae длится 72 ч, у остальных видов малярийных плазмодиев - 48 ч. Длительность первого цикла эритроцитарной шизогонии соответствует концу инкубационного периода.

Постоянная инициальная лихорадка в первые дни болезни связана с несколькими генерациями паразитов, количественно превышающих "пирогенный порог" и находящихся на разных стадиях эритроцитарной шизогонии. Дальнейшее синхронное развитие плазмодиев в эритроцитах объясняет чередование приступов лихорадки и периодов апирексии. Вследствие распада пораженных эритроцитов, их гемолиза под влиянием иммунных комплексов, гиперфункции селезенки, а также угнетения гемопоэза развивается анемия. Усиленное размножение клеток системы мононуклеарных фагоцитов объясняет развитие гепатолиенального синдрома. Чужеродные белки плазмодиев и распавшихся эритроцитов, продукты метаболизма паразитов, активизация биогенных аминов вызывают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции. Нарушения церебральной микроциркуляции могут привести к малярийной коме.

При развитии иммунных реакций организма паразитемия снижается ниже порогового уровня и приступы лихорадки прекращаются, но в дальнейшем в связи с постепенным снижением уровня гуморальных противомалярийных антител возможны ранние рецидивы заболевания.

Первичные малярийные пароксизмы после длительной инкубации и поздние рецидивы при трехдневной и овале-малярии связаны с активизацией брадиспорозоитов.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - человек (больной или паразитоноситель) и комары рода Anopheles. Комар заражается от человека с того момента, когда в крови больного появляются зрелые гаметоциты. Это происходит после 2-10 приступов трехдневной или четырехдневной малярии, при тропической малярии - с 7-10-го дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трехдневной и овале-малярии и десятки лет при четырехдневной малярии. Инвазированные комары после завершения спорогонии заразны от нескольких дней до 1,5 мес.

Механизм передачи - трансмиссивный, известно более 400 видов Anopheles, из которых лишь 60 являются известными переносчиками и только 30 видов - основными переносчиками возбудителей малярии человека. Не исключена возможность заражения при переливании крови или применении инфицированного инструментария (шприцы, иглы).

Проявления эпидемического процесса. В настоящее время малярия распространена на территории 90 стран земного шара, половина которых находится в Африке. Более 2 млрд человек, или 41% населения планеты, все еще находятся под угрозой заражения, а 300-500 млн ежегодно заболевают этой опасной болезнью. На территории бывшего Советского Союза активные очаги имеются в Таджикистане, Узбекистане, Азербайджане. В большинстве европейских стран (в том числе и в России) отмечаются завезенные из-за рубежа случаи малярии. Распространение малярии на эндемичных территориях зонально-очаговое и определяется взаимодействием природных и социально-экономических факторов, преобладающих на каждой конкретной территории. Хорошо прослеживается приуроченность инфекции к разным возрастным группам населения. В странах тропической Африки, например, риск заражения наивысший для детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, а также для молодых беременных, особенно первородящих.

В странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Америки наиболее высокий риск заражения малярией имеют молодые взрослые люди, активно занятые в хозяйственной деятельности. Угроза заражения малярией существует для иммигрантов, Особенно беженцев, сезонных сельскохозяйственных рабочих. Значительно увеличились риск заражения, заболеваемость и даже смертность от малярии среди неиммунных лиц, посещающих малярийные страны либо по роду своей деятельности (моряки, члены авиаэкипажей, бизнесмены и т.д.), либо с целью туризма и паломничества. Неупорядоченные перемещения больших групп людей способствуют массивному распространению лекарственно-устойчивых штаммов малярии на громадных территориях. Постинфекционный иммунитет нестойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии.

Клиника малярии имеет несколько последовательно сменяющих друг друга периодов.

Инкубационный период продолжается 1-3 нед, при четырехдневной малярии до 6 нед. При неактивном состоянии брадиспорозоитов в печени (в случаях трехдневной или овале-малярии) он может удлиняться до 2 лет и более.

Период инициальной лихорадки (до 3-5 дней при первом заражении) проявляется общим недомоганием, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. При повышении температуры наблюдается озноб различной выраженности, а при достижении максимальной лихорадки - чувство жара. В дальнейшем снижение температуры до субфебрильных цифр сопровождается потом, иногда профузным. После 2-3 дней лихорадки можно выявить увеличение печени и селезенки, их уплотнение и болезненность при пальпации.

Далее наступает период первичных малярийных пароксизмов с фазами озноба, жара и пота различной интенсивности, подъемы температуры чередуются с периодами апирексии. Лихорадочные приступы длятся по 2-14 ч, их продолжительность наиболее велика при тропической малярии. Приступы повторяются через день, при четырехдневной малярии - через 2 дня нормальной температуры. На высоте приступа усиливаются головная боль, головокружение, миалгии и артралгии, нередко боли в пояснице, возможна рвота. При высокой температуре и выраженном токсикозе возможны бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Лицо больного гиперемировано, склеры инъецированы, кожа горячая и сухая. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, олигурия. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантемы, бронхоспазм, боли в животе, диарея. После нескольких приступов могут развиться анемия и желтуха. В апиректических промежутках между приступами лихорадки самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.

После нескольких малярийных пароксизмов наступает вторичный латентный период без клинических проявлений заболевания, он может длиться от 1 до 3 мес.

Ранние рецидивы малярии протекают с основными клиническими признаками периода первичных малярийных пароксизмов. Они отличаются отсутствием инициальной лихорадки, проявлениями гепатолиенального синдрома с первого дня рецидива, больной переносит их легче, число лихорадочных приступов меньше.

Поздние рецидивы малярии имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело. Они обусловлены либо нарастанием паразитемии, связанной с плазмодиями, сохранившимися в крови в подпороговом количестве (четырехдневная малярия), либо с активизацией брадиспорозоитов (трехдневная и овалемалярия).

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями с приступообразными повышениями температуры и гепатолиенальным синдромом: лептоспирозом, бруцеллезом, сепсисом, висцеральным лейшманиозом и др.

Лабораторная диагностика состоит в обнаружении и идентификации плазмодиев в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе. При этом важно установить степень паразитемии, т.е. концентрации плазмодиев в 1 мкл крови: IV степень паразитемии - до 50, III - до 500, II - до 5000 и I степень - более 5000 паразитов в 1 мкл.

Осложнения: малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность, геморрагический синдром и др.

Малярийная кома проходит три стадии. В I стадии - сомноленции наблюдаются интенсивная головная боль, повторная рвота, вялость, сонливость. Затем развивается сопорозная (II) стадия, при которой отмечаются оживление рефлексов, появление патологических рефлексов и судорог, спутанное сознание, симптомы менингизма. Для III стадии - глубокой комы характерны бессознательное состояние, арефлексия, гипотензия, одышка, парез сфинктеров. Малярийная кома развивается на фоне гипертермии, гепатолиенального синдрома, анемии.

Основные признаки гемоглобинурийной лихорадки: гипертермия, боли в поясничной области, олиго- и анурия с отделением по каплям мочи черного цвета.

Клинические проявления острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома описаны при изложении других нозологических форм инфекционных болезней.

Лечение. В неэндемичных зонах во всех случаях малярии целесообразна госпитализация больных.

Лечение начинается с назначения гематошизонтоцидных средств, направленных на прекращение эритроцитарной шизогонии и купирование малярийных пароксизмов. Препараты (мефлохин, хлорохин, делагил, нивахин, амодиахин и др.) применяются по соответствующим схемам. При лечении нетяжелых форм тропической малярии назначают мефлохин (лариам) 3 таблетки одновременно (750 мг основания) плюс 2 таблетки (500 мг основания) через 6-8 ч. Делагил в таблетках при трехдневной малярии назначают в дозе 1 г (4 таблетки по 0,25 г) на первый прием, через 6 ч в тот же день больному дают еще 0,5 г препарата. В течение 2-го и 3-го дней лечения делагил назначают по 0,25 г 2 раза в день. Нивахин (трехдневная малярия) дают в дозе 600 мг на первый прием, через 6 ч еще 300 мг, в течение 2-го и 3-го дней лечения - по 300 мг ежедневно (в 2 приема). В случаях малярии с паразитемией II степени гемато-шизонтоцидные препараты назначают парентерально: делагил (хлорохин) в виде 5% раствора по 10 мл 2 раза в день, в случаях тропической малярии - кинимакс или киноформ по 2-4 мл 2 раза в день.

Вслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами назначают гистиошизонтоцидные препараты, действующие на брадиспорозоиты и одновременно на гаметоциты: примахин по 9 мг 3 раза в день или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10-14 дней.

При малярии, вызванной штаммами плазмодиев с хлорохиноустойчивостью II и III степени, используют мефлохин (лариам) по соответствующим схемам. Применение фансидара и фансимефа все более ограничивается из-за низкой эффективности и токсичности. При осложненных и тяжелых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. После взятия мазков и толстой капли крови начинают неотложные мероприятия: внутривенное капельное введение хинина с гемодезом, солевыми растворами (общий объем инфузии до 1-1,5 л), кортикостероидами, аскорбиновой кислотой. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают седуксен лазикс, маннитол, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение 2 лет с ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвратившиеся из эндемичных районов в течение 3 лет после возвращения при любом повышении у них температуры, а также все "неясные" пациенты с анемией, лихорадкой невыясненного генеза, гепатолиенальным синдромом.

Профилактика и меры борьбы. Мероприятия, направленные на выявление и санацию больных людей и носителей и борьбу с переносчиками возбудителя. Выявление источников инфекции остается одной из решающих мер в борьбе с инфекцией и ее профилактике. К контингентам, подозрительным на заболевание малярией, относятся проживающие в эндемичных местностях или прибывшие из таких местностей лица с повышением температуры, ознобом, недомоганием, увеличением печени и селезенки, желтушностью склер и кожных покровов, герпесом, анемией, а также перенесшие в течение последних 2 нед заболевание с такими симптомами. Раннее и полное выявление больных в неблагополучных по малярии регионах возможно при регулярных подворных обходах в населенных пунктах в течение сезона передачи малярии с термометрией, опросом населения и взятием крови у подозрительных на малярию. Эти мероприятия следует сочетать с санитарным просвещением населения, что способствует увеличению обращаемости и своевременному выявлению больных малярией. Всем больным проводят радикальное лечение.

Химиопрофилактика малярии разделяется на индивидуальную, сезонную и общественную. Личная химиопрофилактика состоит в приеме специфического препарата. Не предотвращая заражения малярией, она направлена на ограничение развития паразита в клетках печени или эритроцитах.

Сезонную химиопрофилактику тиндурином в очагах проводят с момента обнаружения локальной вспышки трехдневной малярии до окончания сезона передачи, прежде всего в условиях недостаточной эффективности противокомариных мероприятий. Она позволяет уменьшить заражаемость комаров.

В очагах трехдневной малярии при формировании значительной прослойки зараженных лиц, у которых возбудитель находится в латентной стадии, до начала следующего сезона проводят массовое профилактическое лечение примахином (межсезонная профилактика) всего населения. Для защиты людей, выезжающих на неблагополучные по этой инфекции территории применяется индивидуальная химиопрофилактика: делагил (по 0,25 г 2 раза в неделю), хлоридин (0,025 г 1 раз в неделю) в течение 1 нед до выезда, во время пребывания там и в течение 4-6 нед после возвращения. В очагах тропической малярии рекомендуется индивидуальная химиопрофилактика мефлохином по 250 мг 1 раз в неделю. Она является основным методом персональной защиты.

Снижение численности комаров-переносчиков достигается проведением гидротехнических мероприятий, противоличиночной обработкой водоемов (мест выплода), обработкой жилых помещений и помещений для скота инсектицидами. Места выплода комаров уничтожают путем осушения болот, очистки и углубления водоемов. Необходимо наблюдать за оросительной системой и предотвращать застой воды. Использование репеллентных препаратов, защитной одежды, сеток, пологов является составной частью комплекса профилактических мероприятий, направленных на защиту населения от нападения комаров. Защитить помещение от комаров можно с помощью установки сеток на окнах, вентиляционных отверстий, устройства тамбуров, блокировки в дверях.

Эпидемиологический надзор. Система эпидемиологического надзора выполняет информационную, диагностическую, управленческую и контрольную функции. Информационная функция включает учет и регистрацию случаев и очагов, сбор данных о маляриогенности территории, миграции населения, оценку полученной информации, выпуск информационных писем для медицинской сети и заинтересованных ведомств (исполнители - эпидемиологи или паразитологи, энтомологи и их помощники).

Диагностическая функция заключается в оперативной работе лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб. Первая проводит выявление больных, клиническую и паразитологическую диагностику, вторая - эпидемиологическую диагностику: обследование больного и очага, наблюдение за очагом, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, изучение условий эпидемического процесса на данной территории.

Контрольная функция, осуществляемая санэпидслужбой, состоит в контроле за выполнением мероприятий и оценке их эффективности, коррекции качества работы.

Организационно-методическая (управленческая) функция предусматривает планирование мероприятий, срока и объема их проведения, расстановку исполнителей, подготовку кадров по диагностике, клинике, эпидемиологии малярии, выпуск методических указаний, памяток. Эту работу выполняет санэпидслужба совместно с лечебно-профилактическими и научно-исследовательскими учреждениями, которые разрабатывают и внедряют новые методы и средства борьбы с малярией.

ЛИТЕРАТУРА ( см.список рекомендованной литературы )

Дата добавления: 2014-01-03