Лекция 17. Психология работы с хроническими больными и умирающими. Психология повседневной работы по уходу за больными

В предыдущих лекциях мы уже познакомились с психологией заболевшего человека, попавшего в стрессовую для него жизненную ситуацию. Однако у него всегда присутствует оптимистическая перспектива выздоровления. В практике социального работника (психолога), к сожалению, достаточно часто, будут встречаться хронически больные, месяцами и годами находящиеся в болезненном состоянии, у которых течение болезни неблагоприятно и может привести к инвалидности и смерти.

Как и у больных с менее тяжелыми заболеваниями, у хронически больных, особенно на первых этапах болезни, отмечаются эмоциональные реакции тревоги, страха, депрессии. Постоянно присутствуют переживания, вызванные последствиями болезненных расстройств, изменением трудоспособности, семейного положения, ограничением социальных кон-тактов. В отличие от других больных у хронически больных наблюдаются более выраженные психические изменения, заключающиеся в перестройке всей личности больного, формировании аномальных и эгоцентрических установок, защитных и компенсаторных личностных образований, изме-нении жизненной направленности и самосознания.

Клиническая картина хронического соматического заболевания определяется сочетанием действий трех факторов: биологического (интоксикация, гипоксия), психологического (изменение личности в усло-виях длительной болезни) и социального (ограничение возможностей общественной жизнедеятельности). Биологический фактор ведет к сни-жению возможностей нервной системы, проявляется астеническим син-дромом (раздражительность, эмоциональная лабильность, ослабление мыслительных процессов у длительно болеющих).

Психологический фактор представлен внутренней картиной бо-лезни (см. лекцию 10) – характером отражения заболевания в сознании человека, формированием новых личностных черт в условиях длитель-ной неблагоприятной болезни. В дополнение к ранее сказанному приве-дем несколько классификаций, имеющих отношение к данному вопросу у зарубежных авторов. Так, А. Гулек (1969) предлагает учитывать:

· продолжительность заболевания;

· тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;

· вид инвалидности;

· возраст перехода на инвалидность;

· уровень интеллектуального развития;

· особенности преморбидной личности.

Д. Г. Бирн (1982) полагая, что реакция на болезнь зависит от ха-рактера и прогноза заболевания, выделяет девять типов:

1) фиксация на болезни;

2) психосоциальные переживания;

3) аффективный срыв;

4) аффективное торможение;

5) субъективное напряжение;

6) осмысление болезни;

7) субъективные нарушения;

8) уход в болезнь;

9) вера в помощь врача;

Липовски (1983) предлагает свою типологию "психосоциальных реакций на болезнь", выделяя в них три компонента:

1. Реакции на информацию о заболевании ("значение болезни").

Разное "значение болезни" может быть источником следующих реакций:

· болезнь – угроза или вызов, а тип реакций – противодействие, тре-вога, уход, борьба (иногда паранойяльная);

· болезнь – утрата, соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внима-ние, нарушение режима;

· болезнь – выигрыш или избавление, а типы реакций при этом: без-различие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу;

· болезнь – наказание, при этом возникают реакции типа угнетенно-сти, стыда, гнева.

2. Эмоциональные реакции на болезнь, среди них наиболее распро-страненными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируется по преоблада-нию в них когнитивного или поведенческого компонента. Когнитивный стиль преодоления характеризуется: а) преуменьшением личностной зна-чимости болезни; б) пристальным вниманием ко всем ее проявлениям.

Поведенческий стиль также имеет несколько разновидностей:

· борьба или активное сопротивление;

· капитуляция перед болезнью;

· попытка "ухода".

Неадекватное отношение больного к своему заболеванию, патоло-гическое переживание болезни может стать условием перестройки ие-рархии потребностей и мотивов, изменения всей личности больного.

Социальный фактор довлеет над всеми проявлениями болезни. Неопределенность прогноза заболевания или негативный прогноз на-рушают возможности планирования жизненных целей, сужают времен-ную перспективу, необходимую для нормальной человеческой жизне-деятельности. Активность, целеустремленность, установка на самореа-лизацию и достижения, направленные в будущее, утрачивают свой смысл в ситуации тяжелого соматического заболевания, фрустрирую-щего основные человеческие потребности социального и физического существования.

Специфическая ситуация тяжелой болезни актуализирует у таких больных мотив сохранения жизни, который становится главным побу-дителем и смыслообразующим мотивом их деятельности. Все остальное (достижения, деньги, слава и т. д.) кажется бессмысленным. Необходи-мыми и осмысленными представляются только формы деятельности, связанные с лечением и сохранением физического существования.

В. В. Николаева (1987) приводит критерии измененной в резуль-тате хронической болезни личности:

1) изменение содержания ведущего мотива деятельности (форми-рование нового мотива ведущей деятельности – патологическое голода-ние при анорексии, например);

2) замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив только "самообслуживания" при ипохондрии);

3) снижение уровня опосредованности деятельности (деятель-ность упрощается, целевая ее структура обедняется, "только то, что не-обходимо для жизни");

4) сужение основного круга отношений человека с миром, т. е. су-жение интересов, обеднение мотивационной сферы (изоляция, аутизация);

5) нарушение степени критичности, самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят разнообразный характер, они могут проявляться:

· в виде изменения эмоций (депрессия, раздражительность, агрес-сивность);

· в виде нарушений мотивационной сферы (апатия, бездумность);

· в виде изменения отношения к себе и окружающим (нарушение критики, ограничительное и регрессивно-инфантильное поведе-ние);

· в виде нарушения активности (аспонтанность).

Достаточно часто наблюдаются эгоцентризм, равнодушие к близ-ким, капризность, жалобы на недостаточное внимание, конфликтность, сутяжное поведение.

Каждое хроническое заболевание имеет свои клинические особен-ности, зависящие от природы болезни, но многие исследователи склоня-ются к мысли, что существует типичный паттерн поведенческих и лич-ностных изменений, имеющих вариации у разных больных в зависимо-сти от преморбидных черт характера и ситуационных условий. В качест-ве примера приведем динамику реагирования больных на такое хрониче-ское и опасное заболевание как рак. Выделяется пять следующих фаз реагирования на злокачественное новообразование (Kubler – Ross):

1. Первая фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии онкозаболевания. Она характеризуется от-рицанием наличия у себя рака, преуменьшением тяжести своего состоя-ния, убежденностью, что диагноз ошибочен.

2. Вторая фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, "почему именно я?" и агрес-сией в отношении окружающих или самого себя (суицид).

3. Третья фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием ди-агноза и пониманием необходимости длительного интенсивного лече-ния в сочетании "с ведением торга" – "главное, чтобы не было болей".

4. Четвертая фаза (депрессивная) наступает после длительного пе-риода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздо-ровление, появлением подавленности и пессимизма.

5. Пятая фаза (апатическая) появляется на последних этапах забо-левания и выражается примирением больного с судьбой, принятием любого исхода, безразличием к окружающему.

Социальному работнику (психологу), в процессе их деятельности, приходится сталкиваться с умирающими. Знание их психологических реакций на опасность и близость смерти поможет правильно вести себя в сложной ситуации, облегчить своим пациентам тяжесть расставания с жизнью, дать эмоциональную опору, поддержать и утешить. Р. Конеч-ный и М. Боухал (1983) выделяют следующие реакции умирающих:

· смирение и спокойное принятие неизбежного;

· пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

· уход в обычные разговоры и воспоминания;

· уход в фантазии о бессмертии;

· компенсаторная деятельность как полезная (завершение дел, се-мейных проблем, путешествия и др.), так и вредная (злоупотребле-ние алкоголем, сексом, переедание и др.).

Даже в ситуации приближения смерти необходима психологиче-ская помощь умирающему. Отрицательные психогенные влияния (неос-торожное слово, жест, перешептывание и т. д.) могут быть последней ка-плей, убивающей волю больного к жизни. Наоборот, поддержка, апелля-ция к достойно прожитой больным жизни, лучшим воспоминаниям, аль-труистическому поведению будут стимулировать в нем стойкость и му-жество перед лицом смерти. К желаниям умирающего, какими бы они ни были, следует относиться с глубоким вниманием. Забота родных, внима-ние друзей, посещение ими больного, как и визиты социального работ-ника жизненно необходимы для него. Следует проявлять большое чувст-во такта, "уметь слушать", не употреблять в разговоре слово "смерть", при прощании говорить "до завтра", вести себя так, чтобы у безнадежно больного не возникло ощущение, что он "списан со счета". Умирающий очень чувствителен к раздражителям – свет, темнота, шум могут мешать больному, это должно быть принято во внимание при уходе.

Социальный работник (психолог) обладает психологическими зна-ниями, поэтому при необходимости он может помогать родственникам умирающего правильно вести себя в отношении больного, а в случае ле-тального исхода психологически поддержать их в тяжелую минуту.

По мнению многих врачей, до 50 % эффективности лечения зави-сит от ухода за больным. Правильный прием лекарств, соблюдение ре-жима отдыха, сна, питания, эмоциональная поддержка страдающего от болезни, вселение веры в выздоровление – важнейшие факторы восста-новления здоровья.

Значительные успехи и достижения современной фармакологии, появление на рынке новых эффективных лечебных препаратов, реклама, народная молва создают у болеющих представление о всемогуществе медицины. К сожалению, это не совсем так. Однако веру человека в "чу-додейственные" лекарства необходимо использовать для получения оп-тимального эффекта лечения. Важно не только, какое лекарство прини-мает больной, но и кто его дает. "Врач уже сам по себе является лечеб-ным средством, необходимо только принимать во внимание "дозировку" и побочные действия его личности", – говорил выдающийся психотера-певт М. Балинт. Репутация и правильное поведение врача, назначившего лекарство, слухи об эффективности "модного" препарата среди населе-ния несомненно улучшают результат лечения. Понятие "ожиданий, свя-занных с эффективностью лечения" называется плацебо-эффектом (от латинского слова placere – нравиться). Плацебо – действие не связано с фармакологическим действием лекарства. Эффект плацебо интуитивно используют знахари, народные целители и шарлатаны. Многие исследо-ватели считают воздействие плацебо равнозначным с воздействием убе-ждения, внушения. Существует большое число лекарственных средств, которые не обладают химическим действием, но весьма популярны среди населения. В ряде работ отмечается плацебо-эффект у 35 % больных. При головной боли анальгин у 60 % больных можно заменить плацебо (индифферентной таблеткой). Плацебо-эффект можно увеличить путем улучшений внешнего вида и упаковки лекарства, путем применения его в благоприятной эмоциональной атмосфере. Может использоваться "се-мейный плацебо-эффект" (положительное мнение о лекарстве авторитет-ного члена семьи). Социальный работник тоже может быть таким авторитетом.

Некоторые больные в силу различных причин нерегулярно принимают назначенные врачом лекарственные препараты. Задача социального работника – напомнить больному о необходимости приема лекарств в назначенное время, осуществлять контроль их количества. Некоторые больные с суицидальной целью могут их накапливать. Социальный работник должен также вовремя заметить возникновение пристрастия больного к тому или иному препарату, чтобы исключить воз-никновение лекарственной зависимости.

Серьезной практической проблемой является проблема боли и ее утоления. Многие больные и инвалиды испытывают изматывающие их боли. Трудности объективной оценки выраженности болевого ощущения обусловлены тем, что наряду с длительностью и силой раздражения нервных окончаний играют роль индивидуальные особенности нервной системы и ее функциональное состояние, а также ряд психологических факторов. Так, ожидание и опасение боли, усталость и бессонница, не-разрешимые личностные конфликты повышают чувствительность к ней. Напротив, отвлечение внимания, радость от удачи, традиции воспита-ния ("мужчина не плачет") снижают интенсивность болевых ощущений. Отношение человека к своему собственному телу, чувства, связанные с ним, ожидания, надежды, уровень культуры и проч. находят свое выра-жение в болевых ощущениях. "Боль есть живое представление о боли. Сделай усилие, чтобы изменить его, отбрось его от себя, не жалуйся и боль исчезнет!" – говорил Марк Аврелий. Это утверждение актуально для сильных личностей. Многие больные в силу длительных астенизи-рующих болезненных состояний и личностных особенностей не могут противостоять болям. Так называемые сенситивные личности на любую боль реагируют чрезмерно сильно, ипохондрики также зафиксированы на болях. Часто сложной задачей является устранение болей у истерич-ных больных и вечных жалобщиков, которые нередко пытаются использовать свое заболевание для достижения различных привилегий (например, получения инвалидности). Психогенные боли (чаще голов-ные) нередко возникают при неразрешимых и конфликтных ситуациях, неудовлетворенности своим положением (семейным, сексуальным, производственным и др.).

Наиболее простым способом утоления болей является прием обезболивающих средств. Многие хронические больные употребляют их горстями, а медицинские работники часто идут у них на поводу. Чрезмерное потребление анальгетиков уменьшает их лечебный эффект и может привести к лекарственной зависимости.

Часто боль гораздо проще утолить, рассеивая опасения больного, оказывая ему эмоцио-нальную поддержку. Суть эмоциональной поддержки заключается в та-ком поведении специалиста, чтобы пациент почувствовал, что врач, психолог, социальный работник полностью разделяют его переживания, сочувствуют ему, готовы проявить заботу и внимание. Подобное отно-шение часто дает больший эффект, чем применение болеутоляющих средств. С учетом психологического компонента боли, наряду с прие-мом анальгетика или плацебо могут быть полезны психотерапевтиче-ские приемы внушения, которые должны произноситься уверенным го-лосом: "Это поможет Вам от боли!", "боль скоро прекратится" и т. д. Формулы внушения могут сочетаться с применением местного массажа, втиранием анестезирующих мазей ("снижаем Вашу чувствительность").

Важную роль в поддержании хорошего самочувствия играет сон. У больных он часто нарушается, усиливая присущую болезням астению. Причины расстройств сна многообразны, однако значительный процент нарушений сна обусловлен эмоциональными нагрузками, кон-фликтами, переживаниями тревоги. Тревожные переживания, связанные с болезнью, часто является причиной трудности засыпания, депрессив-ные расстройства ведут к ранним просыпаниям. У стариков часто наблюдается инверсия сна – ночью они бодрствуют, а днем сонливы. С точки зрения психологии работы с больными, имеющими проблемы со сном, могут быть сделаны следующие важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Бывает, заявления больного не соответст-вуют реальности. Многие, несмотря на то, что спят всю ночь с коротки-ми просыпаниями, встают утром с чувством, что они не выспались. По-добная ситуация характерна для невротических расстройств. Главная задача – не переубеждать больных в неправильности их заявлений, а выяснить те чувства, которые беспокоят пациентов, и объяснить им причину расстройств сна.

Невротическую природу имеют и кошмарные сновидения, которым суеверными больными придается какой-то пророческий смысл. Необходимо внимательно выслушать больного и провести просветительскую работу, разъяснив, почему не верны толкования снов на основе суеверий и сонников. Приведем некоторые простые практические рекомендации по нормализации сна. Необходимо ложиться спать в одно и тоже время; не лежать в постели, смотря телевизор или читая требующего напряжения литературу; комната должна быть хорошо проветрена, температура в ней не очень высокой с необходимой влажностью воздуха, окна зашторены, радио отключено. Рекомендуется умеренно твердый матрац. Желательна вечерняя прогулка, теплая ван-на. Ужин легкий (стакан теплого молока с медом, кефир), ни в коем случае не есть непосредственно перед сном. Исключение во второй по-ловине дня крепкого чая, кофе, алкоголя. При невозможности уснуть всякие попытки заставить себя спать обречены на провал, необходимо встать и заняться какой-либо монотонной работой. Часто помогают и такие приемы, как обещание дать снотворное, если больной спокойно и расслаблено полежит какое-то время. Как правило, больные в таких случаях засыпают, до снотворного так дело и не доходит. Применение снотворных – это крайний случай. Хотя сейчас существует достаточный выбор современных, физиологично действующих транквилизаторов, необходимо постоянно помнить о возможности привыкания к ним при постоянном приеме.

Большое значение в лечебной деятельности имеет питание больных. Важен контроль за тем, действительно ли больной съедает полученную пищу, не накапливает ли ее (угроза порчи), ест ли он то, что ему противопоказано (например, при диабете). Питание тяжелого хрониче-ски больного человека требует большого такта и терпения, неадекват-ные эмоциональные реакции, объяснимые болезненным состоянием (раздражительность, агрессивность), смягчаются выдержкой обслужи-вающего персонала.

Работа с родственниками больных – необходимый атрибут деятельности врача, психолога, социального работника. Приходится заниматься установлением отношений с родными больного, охваченными опасениями, страхами и часто предъявляющими несправедливые требования и обвинения. Работая с родными больного (инвалида), мы получаем представление о среде, в которой он живет, выясняем личностные особенности родственников, степень их влияния (положительного или отрицательного) на больного, интересы, которые они преследуют в отношении больного. Родственников, оказывающих положительное влияние на больного и настроенных на сотрудничество, следует полностью информировать о болезни, лечении, возможных последствиях болезни, необходимом поведении по отношению к больному, чтобы это помогало его лечению и социальной адаптации. Проводится своего рода инди-видуальное психолого-медицинское воспитание родственников больного. Нередко отношения с родственниками больных (инвалидов) непродуктивны из-за амбиций, давления на врача, психолога, социального ра ботника. Это часто объясняется "нечистой" совестью родственников, оправданным или неоправданным чувством, что они что-то недосмот-рели и теперь стараются продемонстрировать заботу о больном. Еще хуже, когда больной (инвалид) одинок или родственники "забыли" о нем. Социальному работнику следует тактично намекнуть родственни-кам о желательности посещений ждущего их больного (инвалида) или взять на себя их роль.

В случаях острого ухудшения соматического состояния больного социальный работник должен вызвать скорую медицинскую помощь, а при острых психических расстройствах – психиатрическую бригаду. В других обстоятельствах – побеспокоиться о вызове на дом участкового врача. При отсутствии родственников, трудностях обслуживания и согла-сии больного (инвалида) он обязан ставить вопрос перед службами соци-альной защиты об оформлении пациента в дом престарелых (инвалидов).

Дата добавления: 2014-01-03