Rivermead activities of daily living (adl) scales

Шкалы активностей повседневной жизни Ривермид

Пункт	Балл 3 – независим (может использовать вспомогательные приспособления) 2- требуется присмотр (вербальная помощь) 1- зависим от посторонней помощи (т.е. самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени).	Вспомогательные приспособления (используемые, рекомендуемые)
Самообслуживание
Питье (полная чашка горячей жидкости, пролить допускается не более 1/8 части содержимого чашки)
Чистка зубов (выдавливание зубной пасты, нанесение ее на щетку, включение водопроводного крана)
Причесывание (достижение ухоженного вида)
Мытье лица/рук (открывание крана, пользование мылом, вытирание)
Бритье/макияж (бритье осуществляется тем способом, к которому привык больной)
Прием пищи (умение пользоваться ножом, вилкой и пр.)
Раздевание (снятие платья, пижамы, носков и ботинок)
Передвижение по квартире (перемещение из одной комнаты в другую с преодолением расстояния не менее 10м, повороты)
Перемещение с кровати на стул (из положения лежа, будучи укрытым одеялом, переместиться на кресло, которое находится поблизости)
Посещение туалета (дойти до туалета, управиться с одеждой, выполнить необходимые гигиенические процедуры, привести в порядок одежду)
Перемещение за пределами квартиры (преодоление расстояния 50 м, включая наклонные поверхности, перемещение через дверные проемы)
Одевание (не имеются ввиду праздничные наряды; одежда должна находиться поблизости, сложенная в стопку, но не в определенном порядке; умение застегивать пуговицы, кнопки, завязывать шнурки)
Мытье в ванне (умение вымыть все тело; пользоваться краном, затычкой в ванне)
Вхождение в ванну и выхождение из ванны (ванна не наполнена водой)
Мытье всего тела не в ванне, а пользуясь тазом с водой (в том числе достать из положения сидя стопы и вымыть их, вымыть здоровую руку)
Перемещение с пола на стул (из положения лежа сесть на обычный стул без подлокотников с высотой сиденья 45 см)
Домашнее хозяйство I
Приготовление горячего напитка (заполнение водой электрического чайника, приготовление чая)
Приготовление легкой закуски (приготовление бутерброда с сыром при условии, что все необходимое находится поблизости, мытье посуды и вытирание стола)
Умение производить денежные расчеты (подсчет денег, необходимых для уплаты, например, за батон хлеба, упаковку масла и коробку сахара; получение сдачи)
Посадка в легковой автомобиль и высадка из машины (переднее сиденье машины любой марки, за исключением спортивной модели)
Приготовление пищи (очистить одну картофелину, поджарить кусок колбасы, разморозить замороженные в морозильнике овощи, открыть банку консервов)
Доставка покупок из магазина домой (принести 250г масла, банку весом 500 г, сдачу)
Умение перейти дорогу (переход улицы на сигнал светофора, перешагивание бордюра тротуара)
Посещение магазина (дойти до магазина и обратно, преодолев расстояние 1км)
Пользование общественным транспортом (поездка на автобусе на расстояние не менее 2км и не менее трех автобусных остановок)
Домашнее хозяйство II
Стирка (ручная стирка нижнего белья в тазу)
Глажение белья (утюгом без пара, с приготовлением места для глажения на столе или гладильной доски)
Легкая уборка (протирание поверхностей, находящихся на высоте 30-90см)
Вывешивание выстиранного белья (на перекладине или веревке, расположенной в пределах квартиры, не использовать крючки)
Приготовление постели (застилание постели высотой около 50см простыней и одеялом, расправление складок)
Более тщательная уборка (уборка комнаты площадью 3 кв.м с использованием пылесоса, подметание с применением щетки и совка для мусора, с передвижением только стульев)

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Домашний адрес, тел. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. ПОЛ: муж., жен. 2. ВОЗРАСТ (год рождения) ________________________________________

2. ОБРАЗОВАНИЕ: начальное; среднее; ср. специальное; ср. техническое; нез. высшее; высшее

3. ПРОФЕССИЯ ___________________________________________________________________

4. КЕМ РАБОТАЕТ ________________________________________________________________

5.ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ_________________________________________________________________

6. ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНВАЛИДНОСТИ _______________________________

7. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СОСТАВЛЕНА: впервые, повторно.

8. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и код по МКБ – 10_______________________

__________________________________________________________________________________

9. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (нозология и код по МКБ – 10) __________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. ОГРАНИЧЕНИЕ	ФК	Эффект реабилитации
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ	до реаб.	после реаб.	по ФК	клинически
10.1. Способность к передвижению
10.2. Способность к самообслуживанию
10.3. Способность к общению
10.4. Способность к ориентации
10.5. Контроль своего поведения
10.6. Способность к обучению
10.7. Способность к труду

11. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ: 1 - высокий, 2 - средний, 3 - низкий.

12. ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – восстановление способностей (полное, частичное); 2 – восстановление социально-бытовой активности (полное, частичное); 3 – восстановление профтрудоспособности (полное, частичное); 4 – техническая компенсация ограничения жизнедеятельности..

13. ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ	Рекомендации МРЭК о кол. курсов Р для этапа	Назначение ЛПУ, дата	Место выполнения реабилитации
1. Стационарный
2. Поликлинический
3. Санаторный
4. Домашний
4.1. с участием ЛПУ
4.2. самостоятельно

14. ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ: 1 – до установления инвалидности ______ дней, 2 – в год проведения реабилитации _____ дней.

№ п/п	МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ	Рекомендации МРЭК	Назначения ЛПУ, количество курсов
1.	ПСИХОТЕРАПИЯ	________
2.	ЛФК	________
3.	ФИЗИОТЕРАПИЯ АППАРАТНАЯ	________
4.	ВОДОЛЕЧЕНИЕ	________
5.	ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ
6.	МАССАЖ	________
7.	ТРУДОТЕРАПИЯ	________
8.	БЫТОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ	________
9.	РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ	________
10.	МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ	________
11.	ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ	________
12.	РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ	________
13.	ДИЕТОТЕРАПИЯ И ПИТЬЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ	________
14.	ШКОЛА БОЛЬНОГО	________
15.	ДРУГИЕ МЕТОДЫ	________
16.	Средства реабилитации предоставляемые органами здравоохранения	Рекомендации (вписать)	ДАТА
Назначено ЛПУ	Выполнено
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6.	Зубные протезы Слуховые аппараты Глазные протезы и очки Средства для больных диабетом Средства для стомийных больных Другие	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	___________________________________________________________________________________________	__________________________________________

16. БЫТОВАЯ АКТИВНОСТЬ: 1 – полностью восстановлена, 2 – частично восстановлена, 3 – без динамики, 4 – ухудшилась.

17. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: компенсирует ограничение жизнедеятельности: 1 - в полном объеме, 2 - частично, 3 - не компенсируют.

18. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 - нуждается в продолжении МР, 2 – – нуждается в профессиональной реабилитации: профориентация, профобучение, 3 – приступить к работе, 4 – трудоустройство по ВКК.

19. ИПР ВЫПОЛНЕНА: в полном объеме, частично, не выполнена.

20. ЦЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1 – достигнута, 2 – не достигнута

21. ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ИПР: 1 - нежелание больного; 2 – отсутствие специалистов в реабилитационном отделении; 3 – затруднение в получении реабилитационной помощи; 4 – прочие.