ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела

Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.

ПМС- сложный циклический симптомокомплекс, возникающий у некоторых женщин в предменструальные дни (за 2—10 дней до менструации) и характеризующийся психоэмоциональными, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые, в свою очередь, негативно сказываются на привычном для женщины образе жизни. В современной медицине выделяют следующие клинические формы предменструального синдрома[7]:

-нервно-психическая — при данной форме преобладают такие симптомы как: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. У молодых женщин преобладает депрессия, а у женщин в перименопаузальном возрасте определяется агрессивность;

-отёчная — данная форма характеризуется развитием выраженного нагрубания и болезненности молочных желез, отёчностью лица, голеней, пальцев рук. У многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к запахам[8];

-цефалгическая — характеризуется развитием пульсирующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки. Головные боли обычно сопровождаются появлением тошноты, рвоты. Артериальное давление при этом не изменяется. Примерно у трети больных с данной формой отмечаются депрессия, боль в области сердца, повышенная потливость, онемение рук[8];

-кризовая — характеризуется симпатико-адреналовыми кризами. Кризы начинаются с повышения артериального давления, затем возникает чувство сдавления за грудиной, страх смерти, чувство сердцебиение. Обычно кризы чаще всего возникают в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью, инфекционными заболеваниями. Кризы часто могут заканчиваться обильным мочеотделением;

-атипичная.

Помимо этого, предменструальный синдром подразделяют на стадии:

-компенсированная (симптомы на стадии с возрастом не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются);

-субкомпенсированная (тяжесть предменструального синдрома на данной стадии с возрастом усугубляется, а симптомы исчезают лишь по прекращению менструации);

-декомпенсированная (на этой стадии симптомы предменструального синдрома продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, а промежутки между их прекращением и появлением сокращаются).

В зависимости от выраженности клинических признаков ПМС подразделяют на лёгкую и тяжёлую степени.

Лечение. Главной целью лечения предменструального синдрома является нормализация функций гипоталамуса, дегидратация, а также устранение сопутствующих женских заболеваний, инфекций и токсикоза. Лечение ПМС зависит от тяжести течения синдрома, начальный курс которого длится около одного года. Улучшения состояния можно добиться только путём трёхмесячного цикла терапии с перерывом в 2—3 месяца, а при появлении рецидива курс лечения необходимо вновь продолжить. Основными методами лечения предменструального синдрома являются фармакотерапия, гормональная терапия и немедикаментозное лечение (акупунктура, физиотерапия и др.).

Альгодисменорея — боли при менструациях, возникающие вследствие инфантилизма, неправильного положения матки, воспалительных процессов в половых органах, при эндометриозе и других заболеваниях, а также при повышенной возбудимости ЦНС. Наблюдается обычно у молодых женщин (часто при бесплодии). Боль появляется за несколько дней до менструации, зачастую бывает очень сильной и сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой и головокружением. С началом менструации она проходит сама по себе.

Лечение альгодисменореи заключается в устранении причин, её порождающих. Для ослабления болей используются анальгетики и транквилизаторы.

ПЕРИМЕНОПАУЗА

Группой экспертов ВОЗ рекомендуется использование термина «перименопауза», т.е. отрезок времени, охватывающий период примерно ± 1 год от менопаузы. Перименопауза подразделяется на пре- и постменопаузу и традиционно называется климактерием, что подчеркивает связь с инволюционными процессами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Клинически отмечается увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации; эндокринологически - угасание гормональной функции яичников; биологически - снижение фертильности. Характерно незначительное повышение уровня ФСГ в раннюю фолликулярную фазу в связи с уменьшением синтеза ингибина гранулезой «стареющих» яичников на фоне нормального содержания эстрадиола. Это проявляется укорочением I фазы и/или недостаточностью II фазы менструального цикла.

Различают два варианта течения пременопаузы: физиологический и патологический. При I на фоне гипоэстрогенемии наблюдается плавный переход от нормального менструального цикла к гипоменструальному синдрому и наступлению менопаузы. При II варианте менструальноподобные кровотечения на фоне гиперэстрогенемии становятся ановуляторными, появляется склонность к развитию гормонозависимых опухолей гениталий и молочных желез.

Менопауза может наступить в 45-50 лет. Ее констатируют ретроспективно: через 1 год стойкой аменореи. Продолжительность репродуктивного периода генетически детерминирована, однако на время наступления менопаузы влияют условия быта и труда, климатогеографические особенности, вредные привычки и образ жизни, алиментарный фактор.

Следует также различать естественную и искусственную менопаузу. Последняя наступает вследствие оперативных вмешательств (или лучевого воздействия) по поводу различных заболеваний, при которых необходимо удаление матки или придатков. Это может происходить в любом возрасте.

Для менопаузы характерны следующие симптомы:

-Приливы жара. Их отмечает 80 % женщин. Частота и интенсивность их имеют выраженные индивидуальные различия от лёгких, единичных до многократных, изнурительных. С приливами также связаны нарушения сна и ночная потливость.

-Изменения настроения. Нередки депрессивные состояния.

-Снижение полового влечения от легкой степени до полной потери интереса к сексу.

-Сухость влагалища, затрудняющая половой акт и нередко способствующая присоединению инфекции.

-Учащение мочеиспускания, склонность к инфекциям мочевого пузыря.

-Уменьшение размеров и дряблость молочных желёз.

-Сухость и снижение эластичности кожи, появление глубоких морщин, поседение волос.

-Остеопороз, изменение осанки.

-Потребность ночью вставать в туалет

-Сухость глаз

Лекция № 6

«Неспецифические воспалительные заболевания женской половой сферы»

Воспалительные заболевания женских половых органов составляют 60-65% гинекологических заболеваний, около 40% стационарных больных. Болеют женщины репродуктивного возраста. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. ВЗ женских половых органов являются самой частой причиной негормонального бесплодия, к примеру, после обстрений хр. сальпингита бесплодие регестрируется в 50%.

Классификация.

• По течению: острые (до2-3 нед), подострые (до 6 нед), хронические (более 6 нед.)

• По этиологии:

- Специфические: хламидийные, туберкулезные, гонорея, трихомонадные, герпетические и др.

- Неспецифические: стафилококк, стрептококк, эшерихии, протей, синегнойная палочка и др.

• По локализации воспалительного процесса:

- Нижнего отдела: вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, экзоцервицит.

- Верхнего отдела (воспалительные заболевания органов малого таза): эндометрит, метроэндометрит, сальпингооофорит, параметрит, периметрит, пельвиоперитонит.

Пути проникновения инфекции.

• Половой – 99%

• Восходящий (интраканаликулярный – через цервикальный канал)

• Гематогенный (часто туберкулез)

• Лимфогенный

• По протяжению – распространяясь по брюшине из первичного патологического очага (при аппендиците).

Микроорганизмы могут транспортироваться на сперматозоидах, т.к. отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии, наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка. Транспортируются на трихомонадах, которые благодаря жгутикам могут активно передвигаться. Активно проникая при половом контакте м.о. далее могут распространяться пассивно из нижних половых путей в верхние путем сократительной деятельности матки и/или изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании наверх.

Факторы способствующие развитию.

Экзогенные факторы: аборты, выскабливания, гистеросальпингография, зондирование, внутриматочная контрацепция, частые роды, выкидыши, переохлаждение, операция, ЭКО.

Риск возникновения тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки при использовании внутриматочных контрацептивов возрастает в 3-9 раз. Риск развития воспалительных заболеваний придатков матки зависит от времени использования внутриматочного контрацептива и от типа последнего. Он наиболее высок с течение первого месяца использования, и объясняется комплексом следующих факторов:

-возможность заноса инфекции при введении спирали.

-распространение бактерий по нитям ВМК, свисающим во влагалище

-нарушение внутриматочным контрацептивом процессов слущивания эндометрия во время менструации, подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты.

-ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.

ВЗЖПО возникают как в ближайшее время после операции (в первые 5 дней), так и в более отдаленный период. Это объясняется наличием больших дефектов в эндометрии, которые позволяют бактериям легко проникать в ткани стенки матки. Рост микроорганизмов поддерживает прекрасная питательная среда, которая образована нитями фибрина, сгустками крови, некротически измененными тканями. Кроме того, любое внутриматочное вмешательство приводит к ослаблению местной барьерной системы. Кроме того и аэробные бактерии, составляющие нормальную микрофлору канала шейки матки и влагалища в этих условиях могут проявлять патогенность.

Еще одним фактором риска являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Наиболее высокий риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний–абдоминальная, и наименьший–кесарево сечение и лапароскопические гинекологические операции.

Эндогенные: гормональная патология, иммунодефицит, аномалии развития половых органов, зияние половой щели, хронические заболевания (особенно сахарный диабет).

Социальные: хронический стресс, низкий уровень жизни, плохое питание, алкоголизм, наркомания, достоверно у курящих выше частота ВЗ женских половых органов.

Поведенческие: раннее начало половой жизни, много партнеров, недавняя смена полового партнера, половые контакты во время менструации, нетрадиционные половые контакты.

Все ВЗНЭ условно разделяются на:

1. ВЗНЭ нижнего отдела гениталий

2. ВЗНЭ верхнего отдела гениталий.

А. Вульвит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология (ИЗСД), глистные инвазии, детские вирусные инфекции.

Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.

Лечение: антибиотики внутрь, ванночки с ромашкой, чередой.

Б. Бартолинит - абсцесс бартолиниевой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиниевой железы:

Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиниевой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.

Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани (клетчатка). Клиника: интоксикация. Лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (внутривенное обезболивание).

Кольпит - воспаление влагалища (вагинит).

В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах:

1. слизистая влагалища гиперемирована

2. отек

3. может быть эрозивное поражение, язвы (трихомонадная микст-инфекция).

Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Течение характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями, тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Затяжной хронический цервицит приводит к развитию эрозии, гипертрофии (утолщению) шейки матки, распространению инфекции на верхние отделы полового аппарата. По течению различают острый и хронический цервицит, по степени поражения – очаговый цервицит и диффузный цервицит. Иногда цервицит может изначально протекать в стертой форме.

При остром цервиците отмечаются обильные слизистые или гнойные выделения, реже тупая боль внизу живота. Наблюдаются отек и гиперемия наружного отверстия цервикального канала, выпячивание слизистой, мелкие кровоизлияния и изъязвления.

Диагноз цервицита устанавливают на основе следующих данных:

осмотра шейки матки с помощью зеркал

результата кольпоскопии, что позволяет детализировать патологические изменения эпителия шейки матки при цервиците (гиперемию, отечность слизистой, наличие сосудистых петель, эктопию, эрозию, диффузный или очаговый характер воспаления).

лабораторных методов (микроскопии мазка, бакпосева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ПЦР – диагностики, цитоморфологического исследования)

При остром течении цервицита в мазках содержится много лейкоцитов (более 30), а также лимфоциты и гистиоциты, цилиндрический эпителий с гипертрофированным ядром и плоский эпителий с дистрофическими изменениями. При хроническом цервиците видны клетки цилиндрического эпителия разной величины, иногда явление цитолиза (разрушения клеток).

Бактериологическое исследование позволяет выявить род и вид микроорганизмов, а также подобрать соответствующий антибиотик.+ Местное лечение цервицита рекомендуется при стихании остроты процесса и заключается в обработке влагалища и шейки матки 3% раствором димексида, 1-2% раствором хлорофиллипта, раствором нитрата серебра.

Воспалительные заболевания верхнего отдела. Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.

Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).

Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки (в норме они не определяются). Если развивается пельвоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб, их фимбрий происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его и развивается пиовар. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование при сочетании пиосальпинкса и пиовара, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.

Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:

1. перфорация гнойника

2. угроза перфорации

3. пельвиоперитонит

4. перитонит

Эндометрит - поражение эндометрия. При поражении эндометрия и мышечного слоя - метроэндометрит.

Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов (при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.

Бимануальное исследование: матка отечна, увеличена в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем.

По локализации воспалительного инфильтрата:

1. боковой (правый и левый)

2. передний

3. задний

Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки).

Клиника: симптомы интоксикации, боли. Бимануальное исследование: с одной или с обеих сторон от матки определяется плотный болезненный инфильтрат, который распространяется от стенок матки до костей таза. Матка не подвижная или есть ограничение в подвижности. Неподвижность слизистой влагалища со стороны поражения. Лечение консервативное (антибиотики). Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища (задняя кольпотомия).

Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно.

Общие принципы терапии:

1. Этиотропное лечение:

· Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)

· детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)

· коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии

· антигистаминная терапия

· витаминотерапия (витамин С)

· кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)

· иммунотерапия) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия)

Лекция № 7

«Специфические воспалительные заболевания женской половой сферы»

План лекции: 1) Гонорея

2) Трихомониаз

3) Сифилис

4) Туберкулез

См. учебник.

Лекция № 8

«Вирусные заболевания: папилломовирусные и цитомегаловирусные, генитальный герпес. Мико- и уреаплазмоз. Хламидиоз.Генитальный кандидоз.»

План лекции: 1) Папилломавирусная инфекция

2) Цитомегаловирусная инфекция

3) Генитальный герпес

4) Мико-, уреаплазмоз

5) Хламидиоз

6) Генитальный кандидоз

Папилломавирусная инфекция

Этиология: вирус папилломы человека (ВПЧ)-всего более 60 видов.Видо- и тканеспецифичен, затрагивает поверхностный эпителий,слиз. Оболочки

Клиника: -остроконечные кондиломы

-плоские кондиломы с эндофитным ростом

-папиллярные кондиломы с экзофитным ростом

Инкубационный период: 1-9 месяцев

Поражается: вульва,влагалище,анус,шейка матки

Диагностика: основывается на клинике, данных кольпоскопии,цитологического исследования мазков

ВПЧ – причина рака шейки матки!

Лечение: -химические коагулянты

- цитостатические препараты

-физиохирургические методы (крио-, лазеро-, электротерапия, хирургич.иссечение)

Используются: -подофиллин (смола, обладающая цитотоксическими свойствами) – 10-30% р-р со спиртом и коллодием

-подофиллотоксин 0,5% р-р 2 раза в день в течение 3 дней,перерыв на 3-4 дня,потом опять (в теч 3-5 недель)-прикладывается салфетка

- серезол

-солкодерм

-трихлоруксная кислота

Сейчас чаще комплексное лечение (хир. леч. + местное)

Цитомегаловирусная инфекция

Этиология: цитомегаловирус- вирус сем-ва герпеса. Передается серез слюну, кровь,молоко, сперму,влагал. секрет, испражнения

Клиника: -Острая форма

- Хроническая

-Латентная

Проявляется в виде:- энцефалита, миелита

- эндоцервицита, эндометрита

-пораж. ЖКТ, эндокринных желез и др.

- у беременных- часто выкидыши, гибель плода, если плод выживает- возможны тяжелые нарушения

Диагностика: цитологический,культуральный, серологический методы

Лечение: Ликопид 10 мг в день- в теч. 10 дней

Левамизол 50 мг 2 р/д в теч. 5 дней, через 2 дня перерыва по 50 мг 2 р/д в теч. 2 дней

Т-активин

Тимотропин и др. специфические противовирусные препараты

Лечение недостаточно эффективно.

Гениталиный герпес.

Этиология: вирус простого герпеса –серотип 1 и серотип 2

Самое распростаненное вирусное заболевание(90 % насеоения Земли инфицированы).

Факторы,способствующие заражению: - снижение иммунитета

- переохлаждение, перегрев

- сопутствующие заболевания

- медицинские манипуляции

- особые психические состояния

- беременность,роды,менструация

Генитальный герпес передается половым путем.

Клиника: локализация – большие и малые половые губы, вульва,клитор,влагалище, шейка матки.

Формы: - острый первичный (наиболее выражены симптомы)

-хронич. Рецидвирующий

-атипичный

Зуд, жжение, боль,высыпания в виде везикул, ухудшение общего состояния (головная боль,недомогание, повышение температуры тела). Далее на месте поражения образовываются эрозии,язвочки, которые заживают в течение 2-3 недель. Могут увеличиваться лимфоузлы.

Диагностика: ПЦР,ИфермА,ИфюорА, цитоморфологические методы

Лечение: Противовирусные препараты (Ацикловир- зовиракс,виролекс)

Интерферон (интерлок,реаферон,полудан)

Иммуномодуляторы, адаптогены

Местное лечение(мази с ацикловиром,оксолиновая мазь,пантенол)

Дата добавления: 2014-01-03