БИОЭТИКА. Мамонтова Т.В., Галковская О.А. Конспект лекций по биоэтике. Предназначены для студентов, обучающихся по медицинским специальностям.

ЧАСТЬ 2 (темы 3 – 4)

Санкт-Петербург

2008 г.

УДК 614 (07) (075 – 8) (06)

Мамонтова Т.В., Галковская О.А. Конспект лекций по биоэтике. Предназначены для студентов, обучающихся по медицинским специальностям.

Учебное пособие подготовлено на кафедре социально-гуманитарных наук с курсом менеджмента и экономики здравоохранения.

Рекомендовано к печати Учёным советом С-ПбГМА 28 апреля 2008 года.

Мамонтова Т.В., Галковская О.А., 2008

Тема Стр.

Тема 3. Теоретические основания биомедицинской этики.

Тема 4. Принципы и правила биомедицинской этики.

Модели взаимоотношения врача и пациента.

Тема № 3. Теоретические основания биомедицинской этики (2 часа)

1. Этика как наука о морали.

2. Средства и уровни этического анализа.

3. Этика утилитаризма.

4. Деонтологическая этика.

5. Теория справедливости Дж. Ролза и Р. Нозика.

6. Этика добродетели.

1. Особой, и весьма непростой, проблемой, вызывающей много дискуссий среди специалистов по этике, является соотношение понятий «мораль» и «нравственность». Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия. Так, существует традиция, в русле которой мораль понимается как совокупность (а точнее — система, то есть упорядоченная совокупность с определенными связями между элементами) норм — запретов, идеалов, требований, предписаний, принятая и разделяемая в данном обществе, Эти нормы закреплены в его культуре и, в достаточно стабильном виде, передаются от поколения к поколению.

Нравственность же при таком понимании морали характеризует реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нормам, то есть «безнравственным» будет назван тот человек или тот поступок, который отклоняется именно отданных, принятых в данном обществе, норм, хотя он и может подчиняться некоторым иным нормам, полагая себя при этом человеком нравственным. Как раз такая коллизия была скрыта за известным эпизодом с осуждением философа Сократа афинянами. Человек, который для всех последующих поколений выступал и выступает как образец нравственности, был осужден за безнравственное — с толчки зрения его судей, а значит, с точки зрения морали афинского общества — поведение.

Вообще же система норм морали — это идеал, который в реальности воплощается в большей или меньшей степени, но никогда полностью.

Мир, изучаемый этикой, построен особым образом: он существует иначе, чем мир, изучаемый физикой, химией, биологией или психологией. Это различие отчетливо проявляется на уровне языка, которым мы пользуемся, говоря о явлениях физики, химии и пр., с одной стороны, и морали — с другой. Такие высказывания, как «вода — это химическое соединение кислорода и водорода» или «память есть способность воспроизводить в сознании события и впечатления, имевшие место в прошлом», относятся к миру сущего. А вот высказывание, характерное для сферы морали: «Врач должен облегчать страдания больного» – в нем речь идет не столько о том, что есть, сколько о том, чему следует быть, о мире должного. Если другие науки изучают объективно существующее, отвлекаясь от того, считаем мы его плохим или хорошим, то для этики именно вопрос о том, является ли нечто плохим или хорошим, предосудительным или достойным, имеет первостепенное значение. Этика регистрирует, фиксирует, описывает, объясняет не столько сами явления, сколько то или иное отношение к ним, их оценку. Наряду с этикой такими оценочными дисциплинами можно считать логику, которая исследует отношение наших суждений к явлениям действительности с точки зрения истинности или ложности этих суждений, и эстетику, в которой основными категориями оценки являются «прекрасное» и «безобразное». В этике же такие основные категории - это категории «добра»(«блага») и «зла».

Мы говорили о том, что этика как особая область знания является философской дисциплиной. Но и внутри философии она занимает особое место, которое также обусловлено принципиальным для этики различением сущего и должного. Традиционно все другие разделы философии (будь то учение о мире, о бытии, о человеке, о познании) было принято относить к теоретической философии, изучающей то, что есть.

Этика же понималась как раздел философии, не столько изучающий, сколько научающий человека, как ему надлежит себя вести, и потому ее называли практической философией. Под практикой при этом здесь следует сказать о том, что в нашей философской литературе последних десятилетий бытовало существенно иное понимание практики, восходящее к Гегелю и в еще большей степени к Марксу. Суть его в том, что практикой именовали действия человека и социальных групп, которые направлены на преобразование окружающей действительности в интересах этого человека или этих групп. При такой трактовке моральная сторона и моральная оценка действий человека и социальной группы, прежде всего интересовавшая традиционную философию, отходит на второй план. Отметим также следующее: в современной философии широко используется понятие «социальные практики»; каждая такая практика — это устоявшаяся, упорядоченная совокупность взаимоотношений между людьми, организованная вокруг некоторого смыслового ядра. Множество социальных практик, в частности, заключено в сфере взаимоотношений врача и пациента.

Впоследствии философии пришлось существенно умерить свой притязания в
отношении этики — стало ясно, что люди по большей части получают
представления о должном не из философских трактатов, а из других источников.
Задачами этики стало исследование того, каковы эти источники, как представления людей о должном соотносятся с их реальным поведением и как одних их представления о должном соотносятся с другими. Этика, таким образом, отказалась от намерения обязывать людей, как им надлежит поступать (это — прерогатива моральной проповеди, к чему имеет отношение, например, священник) сохранив, однако, в качестве главного объекта своего интереса саму эту взаимосвязь сущего и должного в жизни людей и продолжая оставаться практический философией в таком, более ограниченном и строгом смысле.

Оценочные отношения, изучаемые в этике, имеют определенную структуру. Вернемся в связи с этим к известному высказыванию «врач должен облегчать страдания больного» и сравним его теперь с высказыванием «врач облегчает страдания больного». В обоих высказываниях фигурируют: а) некто (в данном случае «врач»), который б) осуществляет (или не осуществляет) определенные действия («облегчает»), направленные на в) некоторый объект («страдания больного»).

Но если во втором случае высказывание лишь описывает определенное событие, и потому это высказывание называют дескриптивным (то есть описательным), то в первом случае мы имеем дело с высказыванием, которое не относится к конкретному событию, а фиксирует предписание, или норму, соблюдаемую или не соблюдаемую в реальных ситуациях и являющуюся критерием., меркой для оценки множества конкретных действий. Такое высказывание называют нормативным (или прескриптивным).

Здесь следует отметить то обстоятельство, что далеко не все нормы имеют моральную природу. Кроме того, помимо норм морали и права в медицине, как и во всякой другой сфере человеческой деятельности, имеется и множество таких норм, которые носят специальный, технический характер. Следование этим нормам, как правило, обеспечивает успешное решение тех задач, которые возникают в процессе деятельности. Характерно, однако, то, что нередко — и особенно там, где, как в медицине, речь идет о действиях, непосредственно затрагивающих другого человека, — нарушение этих норм оценивается с точки зрения не только успеха или неуспеха действий, но и морали.

2. Стремясь обосновать свое решение в той или иной ситуации, люди прежде всего апеллируют к некоторым этическим правилам. Скажем, врач, назначающий пациенту перед проведением операции анестезирующую инъекцию, если его спросить, зачем он это делает, может ответить так: «не следует заставлять пациента терпеть боль, от которой его можно избавить». Данное высказывание — типичный пример этического правила, которое применимо к широкому кругу ситуаций, встречающихся в медицинской практике.

Рассмотрим еще один пример. Допустим, пациент подозревает, что у него может быть наследственная предрасположенность к серьезному заболеванию, скажем, болезни Альцгеймера, и просит провести ему гено-диагностическое исследование с целью установить наличие или отсутствие соответствующего генетического дефекта. Узнав об этом, администрация учреждения, в котором он работает, интересуется у врачей, каков результат анализа. Врачи, однако, отказываются раскрыть эту информацию, а в ответ на настойчивые просьбы администрации обосновывают свои отказ, ссылаясь на правило конфиденциальности (подробно о нем будет говориться в дальнейшем).

Нередко, однако, возникает необходимость обоснования самих правил. Тогда в дело вступают обобщения более высокого порядка — этические принципы. Так, правило, говорящее о необходимости избегать излишней боли, можно обосновать как частный случай, как следствие, вытекающее из принципа «не навреди» — одного из основополагающих и древнейших в медицинской этике, да и в медицинской практике в целом. Боль, испытываемая пациентом, — это одна из конкретных форм вреда, и если врач, имеющий возможность не причинять боли, не делает этого, то он нарушает данный принцип. В свою очередь, правило конфиденциальности обосновывается как тем же принципом «не навреди» (понятно, что в нашем примере разглашение информации о диагнозе может нанести сильнейший удар по жизненным планам пациента), так и принципом уважения автономии личности.

В процессе обоснования, далее, может быть поставлен и такой вопрос: а почему, вообще говоря, следует принимать (или почему люди принимают) тот или иной принцип? Для ответа на этот вопрос, то есть для обоснования, для оправдания самих принципов, необходимо обращение к этической теории. Теория — это еще более общее и в этом смысле абстрактное построение, в рамках которого принципы не только обосновываются, но и приводятся в систему, иначе говоря, изучается и устанавливается соотношение, взаимосвязь принципов.

Чем дальше мы продвигаемся на пути от уровня конкретных решений и действий до уровня этической теории, тем большее место занимают специальные этические знания. В несколько упрощенном виде эту зависимость можно представить так. На уровне конкретных решений и поступков люди чаще всего действуют спонтанно, интуитивно, руководствуясь сложившимися стереотипами и прошлым опытом и даже не осознавая того, что их поступки подчиняются определенным этическим правилам. Однако уже на этом уровне возникают ситуации, требующие морально осознанного выбора, и тогда для обоснования выбора требуется апеллировать к этическим правилам, в которых в сконцентрированном виде содержится предшествующая, нередко многовековая практика решений и действий множества людей, оказывавшихся в сходных обстоятельствах.

Бывает так, что и правила не позволяют найти приемлемый выход из ситуации, когда, скажем, требования двух правил противоречат друг другу. Для разрешения дилеммы, то есть конфликта между двумя правилами, необходимо обращаться уже не к правилам, а к принципам — на этом уровне мы впрямую задаемся вопросом о благе пациента и обнаруживаем, что заговорили на языке этики, что пользуемся одним из основных ее понятий. Принципы намного более универсальны, чем правила, и в любой системе морали их бывает немного. При этом обычно их бывает невозможно или затруднительно применять к конкретным ситуациям непосредственно; без таких промежуточных звеньев этического обсуждения, как правила.

Уже на уровне принципов мы попадаем в область, находящуюся на границе
между конкретными формами практики и этикой как наукой с ее основной
составляющей — теорией. На уровне же этической теории, занимающейся
синтезом, обоснованием и систематизацией принципов, мы оказываемся в сфере
весьма специфического знания с характерными для него понятиями, методами и
проблемами.

3. Следующим важным основанием для различения этических теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. Поэтому основанию выделяют два типа теорий — утилитаристские и деонтологические. Термин «утилитаризм» происходит от латинского utilitas – польза, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать британских философов Д. Юма (17П-1776), И. Бентама (1748-1832) и Дж. С. Милля (1806-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим — с точки зрения моральной оценки — элементом поступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от греческого tе1оs — цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание. В такой позиции есть определенные резоны и основания; в соответствии с установками философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что можно увидеть и зафиксировать со стороны — «твердые факты». К числу таковых и относятся последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать только со слов того, кто совершил данный поступок. Более того, и сам этот человек, будь он даже вполне искренним, может ошибаться в их истолковании, приписывать себе одни мотивы и скрывать от самого себя другие, так что такое знание будет ненадежным и недостоверным.

С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано в той мере, в какой оно ведет к возрастанию некоторого внеморального блага. Внеморальное благо, таким образом, выступает в качестве критерия для моральной оценки действия — действие будет считаться благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него последствий. Этим благом могут быть, например, красота, здоровье, знание, удовольствие, наслаждение и т.п. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как искусство, медицина, наука и пр., хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных проблем, оказывается, тем не менее, морально значимой и подлежащей моральной оценке.

Следует отметить, что в популярных трактовках смысл термина «утилитаризм» нередко примитивизируется и даже искажается. Утверждают, например, что с утилитаристской точки зрения «цель оправдывает средства», а точнее — позитивные последствия позволяют якобы оправдать даже безнравственные по своему замыслу действия, либо, что для утилитариста «правильно то, что наиболее полезно». Одна из распространенных формул, используемых для выражения сути утилитаризма, говорит о необходимости «обеспечить наибольшее благо для наибольшего числа людей».

Эти утверждения, однако, не раскрывают главного, наиболее существенного в позиции утилитаризма. Главное же состоит в том, что в утилитаристской теории признается один-единственный этический принцип — принцип пользыполезности). Его можно сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношений между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо — если последствия при любо» варианте будут негативными — наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан, если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных.

При этом предполагается, что:

а) обычно наш поступок вызывает не одно, а множество последствий, среди которых будут и негативные, а не только позитивные;

б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно направлен, но и многих других (вспомним приводившийся ранее пример с пациентом, подключенным к жизнеподдерживаюшей аппаратуре);

в) мы можем и должны учитывать, держать в уме все эти последствия и рассчитывать их суммарный баланс.

Конечно, такую «калькуляцию» далеко не всегда следует понимать в буквальном смысле, как занятие, для которого мы вооружаемся неким компьютером - гораздо чаще речь идет именно о прикидке, когда мы грубо оцениваем плюсы и минусы каждой из имеющихся альтернатив. Однако при планировании крупномасштабных мероприятий порой приходится действительно обращаться к современным средствам вычислительной техники.

Допустим, появилась вакцина, предохраняющая от ВИЧ-инфекции, но такая, которая в ряде случаев приводит, к побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли вакцинацию, и если проводить, то среди каких категорий населения, будет решаться именно с позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения (которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения осложнений и то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из альтернатив предпочтительна.

Этот пример демонстрирует не только логику утилитаристского рассуждения, но и то, что обращение к ней нередко бывает неизбежным при обосновании весьма ответственных и серьезных решений, затрагивающих интересы множества людей. Более того, многие способы подготовки таких решений, включая, например, процедуры статистической оценки риска, и появились благодаря исследованиям, вдохновлявшимся утилитаристскими установками.

Обратимся теперь к ключевому для утилитаризма понятию пользы, которое различным образом понимается в разных теориях. Вообще говоря, то, что полезно для одного человека, вовсе необязательно будет полезным и для другого. В связи с этим было предложено понятие «внутреннего блага» (внутренней польза) как такого блага, которое признается всеми, независимо от различий во мнениях и пристрастиях. Это внутреннее благо есть благо само по себе, а не просто средство для достижения какого-либо другого блага. Таким внутренним благом, например, может считаться здоровье или отсутствие боли; тогда внешним благом будут те действия, которые направлены на восстановление здоровья или облегчение боли.

Среди теорий внутреннего блага, в свою очередь, различают теории гедонистические (гедонизм — этическая позиция, утверждающая, что высшим благом является удовольствие) и плюралистические. Если это благо считается единственным, а все остальные — подчиненными, то такая теория может быть названа монистической. Бентам и Милль были гедонистами, поскольку пользу они всецело сводили к счастью или удовольствию. Бентам, в частности, понимал под удовольствием все то, что дает выгоду, преимущество и предотвращает боль.

Однако основоположникам утилитаризма не удалось дать удовлетворительного объяснения таким ситуациям, когда люди явно действуют не во имя счастья или удовольствия. Например, ученый, проводящий исследование, может доводить себя до истощения во имя поиска нового знания, хотя, если бы он стремился к собственному счастью или удовольствию, он мог бы гораздо проще достичь желаемого совершенно другими путями.

В связи с этим последующие поколения утилитаристов стали отказываться от монистических концепций пользы во имя плюралистических, признавая внутренним благом, наряду со счастьем или удовольствием, скажем, дружбу, знание, здоровье, красоту и т.д. А английский философ Дж. Мур (1873-1958) считал, что внутренней ценностью обладают даже некоторые состояния сознания независимо оттого, насколько они приятны.

Еще одно существенное различение, которое проводится среди утилитаристских теорий, — это различение утилитаризма правил и утилитаризма действий. Мы уже говорили о том, что утилитаристы в целом признают только один принцип — принцип пользы — в качестве универсального средства морального обоснования и оценки решений и действий. Но этот принцип, в свою очередь, может использоваться для оправдания и оценки либо общих правил, либо же конкретных действий.

Утилитаризм правил оправдывает конкретные действия, если они соответствуют общим правилам, таким, как «не укради», «не лги» и т.п. Сами же правила обосновываются через принцип пользы.

Вот как рассуждал, например, американский медик XIX в, У. Хукер, много работавший в сфере медицинской этики, обосновывая правило, требующее от врача всегда быть правдивым перед пациентом: добро, которого в немногих случаях можно достичь обманом, почти ничтожно в сравнении с тем злом, которое следует от него во многих случаях. Хотя обман и может быть иногда полезен для здоровья пациента, однако врач не в состоянии сколько-нибудь успешно предсказать, будет ли он выгоден в той или иной ситуации, а в целом же систематическое использование обмана с течением времени вызывает все более сильные негативные последствия, принося больше вреда, чем пользы. Если пациенты будут знать, что врачи часто обманывают их, то будет в корне подорвана сама атмосфера доверия между врачами и пациентами.

В связи с этим важно иметь в виду, что каждое моральное правило значимо не только само по себе, но и потому, что оно является одной из нитей в моральной ткани, скрепляющей общество в целом_; и мы не знаем, что станется с тканью, если эта нить оборвется. Таким образом, с точки зрения утилитаризма правил именно соблюдение правил максимизирует общее благо.

Напротив, с точки зрения утилитаризма действий соблюдение правил далеко не всегда ведет к максимизации общего блага, то есть к реализации основополагающего принципа пользы. Сами же правила — это не более чем подсказки, своего рода обобщения, выработанные предшествующим опытом людей и позволяющие им ориентироваться при принятии решений в конкретных ситуациях. Но именно из особенностей конкретной ситуации прежде всего и следует исходить при обосновании или оценке действий.

Основывающиеся на этом теории (они могут быть, отметим, как утилитаристскими, так и деонтологическими) иногда характеризуют как ситуационную этику. В ней отнюдь не предполагается (хотя по самому названию термина такое предположение допустимо), что вообще не следует руководствоваться правилами. Правила, с этой точки зрения, обеспечивают поддержание общей морали, но к ним не следует относиться догматически: если нарушение, например, правила «не лги» в данном конкретном случае будет способствовать благу пациента, то тем самым — с точки зрения утилитаризма действия и ситуационной этики — оно морально обосновано.

В целом же утилитаризм, будь то утилитаризм правил или утилитаризм действий, позволяет оправдывать пересмотр самих правил. Поскольку высшим критерием для него является принцип пользы, то если, скажем, на основе изучения множества конкретных случаен, когда данное правило нарушалось, будет выяснено, что отказ от него не влечет серьезных негативных последствий для обшей морали и, сверх того, позволяет максимизировать общее благо — в таком случае в глазах сторонника утилитаризма пересмотр правила будет вполне оправданным.

4. В отличие от утилитаристских, деонтологические теории при оценке действий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения, замыслы действующих лиц, как и выбор ими средств их реализации (деонтология — от греческих слов «deontos» — нужное, должное, и «logos» — слово, понятие, учение; в целом — «учение о должном»)

Сразу же следует сказать о том, что в отечественной литературе широко применяется термин «медицинская (или врачебная) деонтология». В свое время, он был введен в употребление с тем, чтобы, с одной стороны, отойти от использования термина «медицинская (или врачебная) этика», который считался скомпрометированным как относящийся к буржуазной практике здравоохранения и к узко корпоративной морали, с другой стороны, хоть в какой-то форме обсуждать и учитывать морально-нравственную составляющую медицинской практики. В собственно же этической литературе этот термин, как мы видим, относится к определенному классу этических теорий.

Истоки деонтологических теорий обнаруживаются глубоко в истории этической мысли, в частности, в моральных учениях некоторых религий. Однако первой теорией, последовательно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И. Канта (1734-1804). С точки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков, независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия, касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы обязаны поступать так-то и так-то не потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выполняем свои долг.

Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только, что это может иметь негативные последствия для него, его близких или для общественной морали в целом, а просто потому, что вообще обман — не должное поведение. И даже если в конкретном случае удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача, это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, изменить негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет однозначно осуждать такой поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но в своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.

Вместе с тем с деонтологической точки зрения может получить оправдание и такое действие, которое повлекло отрицательные последствия. При этом будет учитываться то обстоятельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный результат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный результат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта — не в замысле действующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтролируемых внешних факторах.

Подобно утилитаристским теориям, деонтологические также бывают монистическими или плюралистическими. В монистических в качестве основополагающего принимается один принцип; при этом считается, что все моральные правила могут быть выведены из него логическим путем. В качестве такового может, например, выступать принцип уважения личности, либо так называемое «золотое правило» этики, под которым понимается библейская заповедь: «во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними».

Это «золотое правило» весьма близко по смыслу тому абсолютному нравственному закону, иди категорическому императив, который Кант считал безусловным основанием всей этики. Императив, по Канту, — это формулировка такого объективного принципа, который, будучи велением разума, принудителен для воли. В соответствии с этим принципом достоинство нашего поступка определяется не тем, что мы каким-либо образом знаем, что так поступать хорошо (такого рода знание субъективно, а потому оно может быть неполным, недостоверным, обманчивым), но именно тем, что такой поступок направляет нашу волю так, как это предписывает объективный, надличностный разум. Как раз подчинение такому объективному закону, а не что-либо иное, и определяет, по Канту, моральность поступка. Категорическим будет такой императив, который представляет тот или иной поступок как объективно необходимый сам по себе, а не как средство для достижения какой-либо цели.

Кант выражал категорический императив таким образом: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Слова «можешь пожелать» в этой формулировке говорят о свободном выборе действующей личности; о том, что действуя, она не может не быть свободной. Но эта свобода не имеет ничего общего с субъективным произволом, со своеволием — напротив, действуя подлинно свободно, человек возлагает на себя бремя колоссальнейшей ответственности, бремя долга, причем не просто перед конкретными людьми, но перед всем человечеством.

Собственно говоря, только таким образом, согласно Канту, человек и может
самоопределяться в качестве автономной личности. Если, скажем, ты хочешь,
чтобы «не лги» было законом для всех (а это, заметим, не тождественно тому, что
все люди никогда не будут лгать — ведь в реальной жизни люди далеко не всегда
следуют требованиям законов, и Кант нисколько не был склонен заблуждаться на
сей счет), то и сам никогда не прибегай ко лжи: ведь «ели я лгу, то этим «я
содействую тому, чтобы никаким показаниям (свидетельствам) вообще не давалось никакой веры..., а это есть несправедливость по отношению ко всему человечеству вообще».

Этическую теорию Канта, основанную на категорическом императиве, можно было бы считать монистической, если бы не тот факт, что сам он предложил не одну, а несколько формулировок категорического императива, в каждой из которых подчеркивались свои моменты. Например, в одной из них речь идет о том, что к человеку, и к самому себе и к любому другому, всегда надо относиться как к цели в себе и никогда — как к средству. Нельзя сказать, что различные формулировки прямо противоречат друг другу, но многие специалисты приходят к выводу, что в них утверждаются разные и не сводимые друг к другу принципы и, следовательно, теория Канта является плюралистической.

Примером плюралистической концепции можно назвать теорию, выдвинутую в первой половине XX столетия американским этиком У.Россом. С точки зрения Росса, существует несколько фундаментальных и не сводимых один к другому моральных принципов, таких как верность взятым обязательствам, обязанность делать добро, следовать справедливости и т.д. В целом плюралистический подход обладает тем преимуществом, что он более близок к нашему повседневному моральному опыту — действуя или объясняя свои, действия, мы обычно вовсе не озабочены тем, чтобы жестко следовать одному-единственному принципу или правилу. Вместе с тем он чреват такими ситуациями, когда требования, диктуемые разными принципами, оказываются в конфликте друг с другом, если, скажем, нам приходится выбирать между необходимостью соблюдать принятые на себя обязательства, с одной стороны, и делать добро (что может заставить нас пойти на нарушение обязательств) — с другой.

Этическая теория Канта характеризуется, помимо всего прочего, тем, что она придавал категорическому императиву значение абсолюта. То есть, категорический императив — это то, что безусловно справедливо и что должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Возвращаясь к предыдущей теме, заметим: таким же абсолютом для всех теорий утилитаризма является «принцип пользы» (хотя отдельные правила вовсе не считаются абсолютными). Подобное понимание сущности моральных принципов и правил, заметим также, и корне противоположно той ситуационной этике, о которой мы говорили ранее и которая видит в принципах и правилах не более чем полсказки, облегчающие нам поиск решений в конкретных ситуациях.

Существует, однако, и еще один подход к пониманию роли моральных принципов и правил, не являющийся ни абсолютистским, ни ситуационным: мы можем истолковывать их в том смысле, что они, хотя и налагают на нас обязательства, но не абсолютного характера. (В этической литературе для этого используется латинский оборот «primum facie» - с первого взгляда, по первому впечатлению.)

При таком подходе назовем его «соотносительным» — мы не отказываемся ни от следования принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне обоснованно могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами, налагаемыми другим принципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынуждены нарушить, тем не менее, не отбрасываются, а так или иначе принимаются во внимание, иногда выражают с помощью понятия «морального следа», то есть некоторого осадка, груза, который остается на совести из-за нарушения обязательств.

Речь при соотносительном подходе идет не о том, чтобы устанавливать общий порядок значимости или важности принципов, считать один из них главенствующим, а остальные — подчиненными и т.п. Каждый из принципов, разговор о которых нам еще предстоит, налагает столь же весомые обязательства, как и все остальные; но каждый должен соблюдаться не безоговорочно, а только до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим. И если в данной ситуации требования, диктуемые другим принципом, окажутся более обязывающими, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям, исходящим от первого принципа.

Даже библейская заповедь «не убий», к примеру, в самой же Библии, строго говоря, понимается как запрет не всякого, а только неоправданного убийства. Убийство в целях самозащиты, в ходе войны или в качестве наказания за некоторые преступления у древних евреев, для которых Библия была основополагающим моральным учением, считалось допустимым.

5. В 1971 году гарвардский философ Джон Ролз (John Rawls) опуб­ликовал книгу "Теория справедливости. Сочинение продолжает при­влекать значительное внимание и было охарактеризовано некоторыми философами как наиболее значительная книга по моральной и социальной философии 20-го столетия.

Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма с сильными сторонами деонтологической точки зрения Канта, в тоже время избежал недостатков каждой из теорий. Утилитаризм прямо утверждает, что достижение блага является основной целью, и пред­лагает прямую процедуру для ответа на этико-социальные вопросы. Но его позиция ослабляется из-за отсутствия принципа справедливости. Кант рассматривает категорию долга как основное моральное понятие и под­чёркивает предельное достоинство человеческих существ. Однако он также не предложил метод для решения проблем общественной морали. Теория справедливости Ролза касается скорее социальных институтов, а не индивидуальных действий.

Исходное положение принципа справедливости. Для Ролза основная цель государства – оберегать и поддерживать свободу и благосостояние индивидуумов. Таким образом, принцип справедливости необходим, чтобы служить в качестве стан­дарта конструирования и оценки социальных институтов и практик. Он обеспечивает способ разрешения конфликтов между конкурирующи­ми притязаниями, которые выдвигают отдельные лица, и средствами за­щиты законных интересов индивидуумов. В некотором смысле, принци­п справедливости составляет программу развития справедливого об­щества.

Но каким образом мы должны сформулировать принцип справедли­вости? Ролз прибегает к гипотетической ситуации, которую от называет "исходным положением". Вообразим группу людей, подобных тем, кто составляет наше общество. Эти люди проявляют обычный диапазон умст­венных способностей, талантов, амбиций, взглядов, и социальных и эко­номических преимуществ. Они включают в себя оба пола, членов раз­личных расовых и этнических групп.

Кроме того, предположим, что эта группа находится в ситуации, которую Ролз называет "занавесом неведения" Допустим, что каждый человек не знает о его или её поле, расе, при­родных дарованиях, общественном положении, экономическом состоянии и т.п. К тому же предположим, что эти люди способны сотрудничать друг с другом, что они следуют принципам принятия рационального ре­шения, что они способны к чувству справедливости и что они будут придерживаться принципов, которые они согласятся принять. Нако­нец допустим, что все они желают того, что Ролз называет "первич­ными благами", то есть вещи, которые каждый рациональный человек хотел бы иметь: права, свободы, благоприятные возможности, доходы, богатство и самоуважение, а так же такие, которые и имеют ценность сами по себе, и являются необходимыми, чтобы гарантиро­вать получение более специфических благ, которые индивидуум может пожелать.

Ролз доказывает, что принцип справедливости, выбранный такой группой, будут справедлив, если условия, при которых они выби­раются, и процедуры достижения согласия по ним являются честными. Исходное положение, с её занавесом неведения, характеризует состояние, при котором альтернативные взгляды на спра­ведливость могут всеми свободно обсуждаться. Поскольку неведение участников означает, что отдельные лица не могут получить преимущество для себя, выбирая решения, которые благоприятствуют их собственным обстоятельствам, окончательные выборы участников будут честными. Поскольку предполагается, что участники являются рациональны­ми людьми, они будут склоняться к одинаковым мотивам и доводам. Эти свойства исходного положения убеждают Ролза в том, чтобы характе­ризовать свой взгляд выражением "справедливость как честность"

При этом, необходимо придать неопределённость исходному положению. В экономической дисциплине, известной как теория игры, эту страте­гию называют "максимином" (т.е. правилом максимина для выбора в условиях неопределённости). Когда мы выбираем в неоп­ределённых ситуациях, тогда "согласно правилу максимина, альтернативы ранжируются по их наихудшему результату: мы должны принять альтернативу, худший ре­зультат которой превосходит худшие результаты других альтернатив" (Если вы не знаете, будете ли вы рабом, вы не одобрили бы ряд принципов, ко­торые допускают рабство, когда у вас есть другие альтернативы).

Поступая в соответствии с этой стратегией, Ролз доказывает, что в исходном положении люди согласились бы на два следующие прин­ципа:

(1) "каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей“.

(2) «Социальные и экономические неравенства должны быть орга­низованы таким образом, что они одновременно

а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии с принципом справедливых сбережений, и

б) делают открытыми для всех должности и положения в услови­ях честного равенства возможностей».

Согласно Ролзу, эти два принципа способны регулировать распределение всех социальных благ: свободу, собственность, богат­ство и социальные привилегии. Первый принцип имеет приоритет. Он гарантирует систему равной свободы всем. Кроме того, вследствие своей приоритетности, он запрещает обменивать свободу на социальные или экономические выгоды.

Второй принцип регулирует распределение всех социальных благ, кро­ме свободы. Ролз утверждает, что люди в исходном положении не вы­берут форму строгого эгалитаризма, если бы даже общество могло ор­ганизовать себя таким образом, что исключило бы различия в богат­стве и уничтожило бы преимущества, которые свойственны разным со­циальным положениям. Взамен они выбрали бы второй принцип справед­ливости. Это означает, что в справедливом обществе различия в богатстве и общественном положении могут быть терпимыми, если может быть доказано, что они приносят выгоду всем и, в частности, выгодны тем, кто имеет меньше всего преимуществ. Справедливое общество – не есть общество, в котором все равны, но есть об­щество, в котором неравенство должно быть легитимно. Кроме того, в справедливом обществе должна существовать подлинная возможность приобщения к группе, которая пользуется особыми преимуществами. Ролз утверждает, что эти два принципа нужны, чтобы основать справедливое общество. Кроме того, распределяя свободу и обществен­ные блага, эти принципы гарантируют ценность и чувство собственного до­стоинства человека. Люди свободны придерживаться их собственного понимания блага (добра) и реализовывать собственные планы.

Однако Ролз допускает, что стороны в исходном положении осоз­нали бы, что они имеют моральные обязательства и перед собой и пе­ред другими. Они считали бы себя рациональными членами общества, которые в состоянии сами решать собственные проблемы. Но, пола­гает Ролз, что после выбора варианта развития общества люди постараются застраховать свои права на случай какого-либо несчастья или случайности, например такого, как психическое заболевание или серьезная травма, связанная с инвалидностью. Для подобных случаев необходимо принять законы, в соответствии с которыми другие име­ли бы полномочия действовать от нашего имени. Здесь Ролз затраги­вает проблему патернализма. «Принципы патернализма - это принципы, кото­рые стороны признали бы в исходном положении, чтобы защитить себя от недостат­ка разума и воли в обществе. Другим даются полномочия... действовать от нашего имени и делать то, что мы бы делали сами, если бы были рациональными, причём эта передача полномочий вступает в силу только тогда, когда мы сами не можем заботиться о собственном благе. При принятии патерналистских решений необходи­мо руководствоваться собственными интересами и предпочтениями самого индивида, в той мере, в какой они не иррациональны, а при незнании их руководствоваться теорией первичных благ. Патернализм, таким образом, является долгом перед собой.»

Ролз также чувствует потребность в основаниях, которые связыва­ют и направляют индивидуумов, принимающих моральное реше­ние. Он утверждает, что стороны в исходном положении пришли бы к согласию в отношении оснований для таких категорий, как честность в нашем поведении с другими, верность, уважение к личностям и бла­годеяние (милосердие). Из этих оснований выстраиваются наши обязательства по отношению друг к другу.

Но, утверждает Ролз, существуют также "естественные обязанности", которые с необходимостью признавались бы сторонами в исходном положении. Среди естественных обязанностей Ролз упоминает (1) обя­занность справедливости, которая "требует от нас поддержки и подчинения справедливым институтам", (2) "обязанность помогать другому, когда тот нахо­дится в трудном положении, при условии, что это делается без излишнего риска", (3) обязанность не причинять другому вреда или излиш­них страданий и (4) обязанность выполнять наши обещания.

Они являются лишь некоторыми из обязанностей, которые предложили бы стороны в исходном положении, как безусловные. Ролз убеждён, что система принци­пов, выведенная из исходного положения, включала бы правила для ранжирования моральных обязательств. Он касается, прежде всего, справедливости в системе социальных институтов и не пытается устано­вить правила ранжирования.

Теория справедливости Ролза в меди­цинской контексте. Ролз подтверждает легитимность патернализма, хотя он не пы­тается детализировать справедливое решение в ин­дивидуальных случаях. Он просто говорит нам, что необходимо учитывать предпочтения других, если они известны нам и тогда когда мы принимаем решения за других, по­тому что они не способны самостоятельно действовать.

Например, предположим, мы знаем, что некий человек одобрительно относится к электрошоковой терапии для лечения тяжёлой депрессии. Если бы этот человек впал в депрессию и не был бы способным прийти к решению по поводу его собственного лечения, тогда у нас было бы основание выбора для него такого лечения как электрошоковая терапия.

Возьмем похожий случай. Предположим, что вы хирург и выша па­циентка, выразила желание избежать многочисленных операций, которые могут продлить её жизнь на шесть месяцев, или око­ло этого, но не в состоянии восстановить её здоровье. Если оперируя её, вы узнали, что у неё форма маточного рака, который метастазировал в нижние конечности, и ниче­го нельзя сделать для того, чтобы восстановить её здоровье, тогда вашим долгом было бы, позволить ей умереть. Повторные операции противоречили бы её представлению о собст­венном благе. Наиболее важным вопросом в изучении теории Ролза является вопрос, как можно применить два принципа справедливости к социальным институтам и практикам медицинского обслуживания и исследования. Наиболее явно, принципы Ролза возмещают недостаток утилитаризма в отношении использования испытуемого в биологическом эксперименте. С точки зрения Ролза не правильно эксплуатировать одну группу людей, или даже од­ного человека, во имя блага других. Таким образом, исключаются экспери­менты, в которых людям причиняется вред, их принуждают быть объектами или обманом скло­няют к участию в эксперименте. В таких случаях нарушаются основные свободы ин­дивидуумов и безусловное уважение к личности, то есть нарушается то, что требуют принципы справедливости.

Человек имеет право решать, насколько будет он рисковать сво­ей жизнью и здоровьем. Таким образом, требуется добровольное со­гласие до того, как кто-либо может стать объектом исследо­вания. Однако общество может решить вознаграждать лиц, добровольно участвующих в исследованиях, деньгами, знаками отличия или социальными привилегиями, чтобы поощрять участие в исследованиях. Эта практи­ка является вполне легитимной, пока она приносит выгоды всем и возможность получения вознаграждений за участие открыта для всех, при условии, что соблюдаются два принципа справедливости.

Что касается выделения общественных ресурсов для обучения медицинского персонала (врачей, медсестер, терапевтов (интернистов) и т.п.), то можно сделать вывод, что такие инвестирования яв­ляются оправданными топому, что отмена поддержки постави­ла бы в неблагоприятное положение тех, кто уже находится в наибо­лее неблагоприятном положении. Общественные деньги могут быть по­трачены в форме стипендий или институциональных дотаций для того, чтобы обучать персонал, который затем может приносить большие социальные и экономические выгоды от их образования. Но производимое при этом неравенство, по Ролзу, не является обязательно несправед­ливым. Общество может инвестировать свои ресурсы таким способом, если оно приносит выгоды тем, кто наиболее нуждается в них.

Смысл этой позиции представляется в том, что все имеют право на охрану здоровья. Во-первых, можно привести доводы, что здоровье является "первичным благом", которое принципы Ролза предна­значены защищать и поддерживать. Затем, без здоровья индивидуум ед­ва ли в состоянии добиваться других специфических благ и сто­роны в исходном положении могут сознавать это и одобрять охрану здо­ровья всех членов общества. Кроме того, могут привести доводы, что не­равенство в системе здравоохранения может быть оправдано, если нуждающиеся могут извлекать из него выгоду. Так как с существующей ныне системой дело явно не обстоит так, принци­пы Ролза, представляется, требуют реформы, которая предоставила бы охрану здоровья тем, кто не в состоянии её оплачивать.

Представляется обоснованным полагать, что принципы Ролза, в частности второй, можно использовать для того, чтобы ограничить доступ к определённым видам медицинской помощи. Вообще, индивиду­умы могут тратить свои деньги тем или иным образом, когда они же­лают добиться того, что представляется им благом.

Так, если кто-либо желает сделать косметическую операцию для того, чтобы изменить очертание подбородка, и имеет деньги для оплаты операции, тогда он имеет возможность её осуществить. Но если медицинское оборудование и персонал становится перегруженными и неспособными обеспечивать необходимую помощь лицам, значительно в большей сте­пени нуждающимся в ней, тогда общество было бы обязано препят­ствовать косметической операции. Поступая так, общество, тем са­мым, увеличило бы общий доступ всем его членам, нуждающимся в ме­дицинской помощи. Богатому, желавшему сделать косметическую операцию, не позволили бы использовать, отвлекать медицинские ресурсы от бедного, которому необходима медицинская помощь.

Мы представили только несколько аспектов тео­рии Ролза для медицинского исследования и практики. В заключение отметим, что эвристический потенциал теории достаточно велик и об­ласть её применения будет расширяться.

Споры вокруг теории Ролза. В настоящее время теория Ролза является предметом многочислен­ных дискуссий в философии. Дебаты часто носят в высшей степени спе­циальный характер и, в связи с этим, появилось большое число воз­ражений. Однако, нет возражений, которые бы­ли бы признаны в качестве легитимных всеми критиками. Поэтому мы просто укажем на два аспекта теории Ролза, которые были признаны как спорные, и не будем пытаться подводить итоги дебатам.

Один аспект критики касается исходного положения и его зана­веса неведения. Ролз не даёт возможности сторонам в исходной позиции знать что-либо об их собственных целях, планах или интересах, т.е. об их представле­нии о благе. Они не знают, предпочитают ли они теннис Тённисону, удо­вольствия ума удовольствиям тела. Им разрешается принимать во внимание только такие блага: чувство собственного достоинства, бо­гатство, общественное положение. Таким образом, утверждают критики, Ролз исключил важное в моральном отношении знание. Невозможно понять, каким образом люди могут прийти к согласию по принципам, которые призваны регу­лировать их жизнь, когда они находятся в таком неведении о своих желаниях и целях.

Второй аспект критики концентрируется на том, действительно ли теория Ролза так отличается от утилитаризма, как кажется. Теория Ролза может разрешать при определённых условиях проблему не­равенства лечения таким же образом, как и разрешает их принцип по­лезности. Принципы справедливости, которые были определены раньше, применяются, утверждает Ролз, только тогда, когда свобода может эффективно защищаться и поддерживаться.

Либертарианская теория справедливости Р.Нозика. Вариант теории справедливости Роберта Нозика является деонтологической теорией. Американский философ сочетает подход в духе аналитической философии с защитой учений классической либеральной традиции о государстве и правах индивида Он защищает утверждение, что оправдано существование только «минимального государства», т.е. государства, функции которого ограничены исключительно защитой своих граждан от насилия или мошенничества (государство с функциями «ночного сторожа»). Государство, как доказывает Нозик, не вправе брать на себя никаких более широких или значительных функций, например, устанавливать подлинно справедливое распределение. Либертарианская справедливость гарантируется результатами свободных и честных обменов на рынке, не имея никакого отношения к тому, приносит ли отдельное распределение благ выгоду всем. "В свободном обществе различные ресурсы контролируются различными людьми и из их деятельности и добровольного обмена возникают новые и новые владения. В таком обществе просто не может быть распределе­ния, как не может быть распределения женщин в обществе, в котором каждый свободно выбирает, с кем ему (или ей) вступать в брак. Ре­зультат складывается из множества индивидуальных решений, принимае­мых заинтересованными индивидами". И Ролзовское и утилитаристское перераспределение благ является несправедливым, с точки зрения Нозика, потому что они принудительно требуют от определённых лиц помогать другим (посредством налогообложения). Единственными подлинными правами являются права на основные свободы. Минимальное государство оправдано, т.к. государство с более широкими функциями уже нарушает права людей, – доказывает Нозик. Так, единст­венная справедливая система распределения ресурсов здравоохранения – это система, в которой страхование на право получения медицинской помощи добровольно покупается по инициативе индивидуальных лиц.

6. Теоретики добродетели считают основной этической категорией характер (нрав), сосредоточиваясь на вопросе "Каким я должен быть?' Современное обращение к теории добродетели продемонстрировало, что вновь появилась разновидность этической теории, представленной Платоном и Аристотелем.

Этика добродетели Аристотеля. Аристотель в начале "Никомаховой этики" утверждает, что все поступки человека тяготеют к неким целям как к благу. Поступки и цели между собой субординированы и подчинены некой "последней це­ли", или "последнему благу", относительно которого все согласны, что это - счастье. Однако представление о счастье у разных людей разное. Для многих это удовольствие и наслаждение, но жизнь рас­траченная для наслаждений; - рабская жизнь, достойная животного. Для других счастье - это почести. Однако последние есть, по боль­шей части, нечто внешнее от других (кто присваивает и признаёт). Для кого-то счастье состоит в умножении богатства, а это, по мне­нию Аристотеля, одна из наиболее абсурдных целей, так как богат­ство составляет средство для чего-то, а как цель смысла не имеет.

Аристотель утверждает, что высшее благо и счастье, доступное человеку, - в совершенствовании себя как человека, т.е. в активно­сти, которой он отличается от всех прочих существ. Активность ра­зума - цель, достойная человека. Благо человека состоит в актив­ности души, согласной с добродетелью, а поскольку добродетелей души много, - то в согласии с лучшей и наисовершенной из них. Но, сле­дует добавить, - и в жизни исполненной. Ведь и в самом деле, одна ласточка не делает весны, ни даже дня весны: один день не делает человека блаженным и счастливым. Таким образом, для Аристотеля счастье - это, прежде всего, превосходство рациональной мысли и ра­циональных решений, принимаемых в нашей повседневной жизни.

Человек - это, прежде всего, разум, но не только. В душе, ут­верждает Аристотель, есть нечто чуждое разуму, ему сопротивляющееся, но что, тем не менее, в нём участвует. Вегетативная часть души никак не участвует в разуме, но способность желать так или иначе в нём уча­ствует, как и страсти, заставляя его порой слушать себя и подчи­няться. В господстве над этой частью души, в умении вписывать вожделения в контуры здравого смысла, и состоит "этическая добродетель", достоинство прак­тического поведения. Этот тип поведения достигается повторением серии выверенных поступков, образующих затем привычку.

Так как есть множество природных импульсов, которые разум дол­жен дозировать, контролировать и темперировать, так есть множество добродетелей. Однако все добродетели имеют одну существенную характеристику. Импульсы, страсти, чувства всегда тяготеют к излишест­вам, либо много, либо мало, всегда чрезмерны, и в этом их дефект­ность. Вторжение разума несёт с собой "точную меру", средний путь между крайностями. Теория Аристотеля - это теория золотой середи­ны. Правильно выбирать означает выбирать между двумя крайностями. Мужество, к примеру, это путь между безрассудством и трусостью, щедрость - точная мера между жадностью и расточительством. Доброде­тель, таким образом, есть род умеренности, удерживающей нас от ошибок, к которым влекут страсти, и от проклятий. Путь правды и правоты - средний путь. Арис­тотель утверждает, что для правильного выбора необходимы две ос­новные добродетели: мужество и умеренность. Мужественная личность - это личность, делающая правильный выбор перед лицом суровых об­стоятельств. Умеренная личность - это личность, делающая правиль­ный выбор в ситуации удовольствия.

Среди всех добродетелей Аристотель выделяет одну, в которой спрессованы все прочие, - это справедливость. Рациональная душа двухаспектна, т.к. имеет дело с меняющейся реальность, с одной сто­роны, и с неизменными принципами, с другой. Отсюда две добродете­ли: рассудительность и мудрость. Рассудительность, или практическая мудрость, состоит в правильном установлении того, что благо, и что зло для человека. Мудрость же состоит в познании реальности, которая лежит по ту сторону, выше него, ко­торую исследует метафизика. Именно совершенствуя себя в созерцате­льной активности, человек может достичь высшего счастья.

Аристотелю принадлежит та заслуга, что он попытался обнаружить психические процессы, определяющие моральное действие. В центре его внимания - акт выбора, который связан с принятием решения. Когда мы хотим достичь определённых целей, то сначала устанавливаем, ка­кие и сколько средств должны быть приведены в действие для дости­жения этих целей. Выбирая средства, мы приводим их в действие. Та­ким образом, согласно Аристотелю, выбор относится к средствам, а не к целям. Последние не являются ни хорошими, ни плохими по необ­ходимости. Благими могут быть лишь достигнутые цели, которые явля­ются объектами не выбора, а воления. Воля же всегда желает только блага или, вернее, того, что ей представляется как благо. Из это­го следует, что необходимо желать истинного блага, а не кажущегося. В свою очередь истинное благо доступно лишь добродетельному чело­веку.

"Хорошая жизнь для Аристотеля - нравственная жизнь - состоит в том, чтобы быть личностью, выделяющейся как выбором образа дей­ствия, так и их интеллектуальным обоснованием. Подобная жизнь бу­дет заключать в себе множество удовольствий".

Современные теории добродетели. Современные теоретики добродетели считают суждения о чертах характера личности, нраве и мотивах (побуждениях) более важными, чем последствия поступков. Если кардиолог делает техниче­скую ошибку или ошибку в диагнозе, приводящую к дальнейшим медицинским осложнениям, тогда моральные оценки должны, вероятно, ка­саться того, произошла ли ошибка по недосмотру (вследствие неосто­рожного обращения) или плохого отношения, или она была невольной ошибкой, т.е. "непрогнозируемой". Эти оценки касаются мотивов.

Теоретики добродетели также убеждены в том, что правила и прин­ципы, которые, как правило, бывают сложными, или часто вступа­ют в противоречие друг с другом, не представляются полезными на практике. Так, например, при неотложной медицинской помощи, врачу было бы полезней положиться на добродетельные черты харак­тера (например, благоразумие, благожелательность, правдивость), а не пытаться ориентироваться в абстрактных правилах поведения. (Тем не менее, следует заметить, что каждой добродетели соот­ветствует этический принцип, как например, благожелательности соответству­ет принцип милосердия).

Некоторые теории добродетели основываются на убеждении, что обладание добродетелями отвечает собственным долгосрочным интере­сам моральной личности. Они утверждают, что добродетели способст­вуют нормализации взаимоотношений с другими, дают возможность избе­жать судебных и социальных конфликтов и повышают чувство собствен­ного достоинства.

Тема № 4. Принципы и правила биомедицинской этики (4часа)

1.Принцип «не навреди».

2. Принцип «делай добро».

3.Принцип «уважения автономии пациента»,

4.Принцип справедливости.

5.Правило правдивости.

6.Правшю конфиденциальности,

7.Правило информированного согласия.

8.Типы и формы взаимодействий врача и пациента

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно но поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики».

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

1. Принцип «не навреди». Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего — не навреди (или — не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, — как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом — применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»:

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первым — неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 «Уголовного Кодекса РФ».

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело — когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.

Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, — просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно — тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда — вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело — если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое — если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда — это объективно необходимый вре

Дата добавления: 2014-01-03