Лекция № 21

Лейкозы. – Лимфогрануломатоз

Лейкозы – системные опухолевые заболевания.

Этиология: мутагенные факторы экзогенного и эндогенного происхождения, действующие на стволовые клетки и клетки- предшественницы.

Экзогенные мутагены – ионизирующая радиация, бензол, цитостатики некоторые, а/б левомицитин, вирусы (лимфома Беркитта).

Велика роль наследственного фактора (болезнь Дауна) и др.

Общие проявления лейкозов

При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается в костном мозге и постепенно замещает нормальные клетки кроветворения. Это приводит к развитию различных цитопений – анемии, тромбоцитопении, лимфоцитопении, лейкоцитопении. Это приводит к повышению кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.

Метастазирование сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах – печени, селезенке, л/у и др. В органах развиваются инфаркты, язвенно некротические изменения за счет закупорки сосудов опухолевыми эмболиями.

Классификация лейкозов

1. по характеру течения:

- острые – до 1 года;

- хронические - > 1 года

2. по степени дифференцировки клеток:

- недифференцированные острые Острые – соответствуют пер-

- бластные вым 4 классам клеток схемы

кроветворения

- цитарные – хронические Хронические – 5 и 6 класс

клеток

3. цитогенетические варианты

Острые - лимфобластный

- недифференцированные - миелобластный

- монобластный бластные

- эритромиелобластный

- мегакариобластный

Хронические - миелоцитарный

- лимфоцитарный (лимфолейкоз)

- моноцитарный

4. По числу клеток в периферической крови

- лейкемический вариант > 50-80. 10⁹/л – лейкоцитов,

- сублейкемический - < 50 – 80 × 10⁹/л + бласты

- лейкопенические (ниже нормы, но есть бласты)

- алейкемические (ниже нормы, бластов нет).

Диагноз на основании мазков периферической крови и биоптатов костного мозга.

Острые лейкозы

Общие проявления лейкозов:

- лейкозная инфильтрация костного мозга

- в периферической крови и костном мозге феномен лейкемического провала – есть бласты и зрелые клетки, а промежуточных форм нет.

- лейкозная инфильтрация л/у и внутренних органов: селезенка, печень.

- лейкозная инфильтрация слизистых оболочек – некротический гингивит, тонзилит.

- присоединение вторичной инфекции приводит к сепсису и смерти.

- гемморагический синдром за счет тромбоцитопении, повреждение печени, стенок сосудов ® кровоизлияние в головной мозг, желудочно-кишечные кровотечения.

Использование цитостатической терапии привело к патоморфозу ост-

рых лейкозов. В их течении различают следующие клиничские стадии заболевания. Первая стадия, ремиссия, рецидив (первый, повторный). Наибольшее значение имеет острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.

О. лимфобластный лейкоз – самый распространенный в детском возрасте. Наиболее часто болеют дети от 1 года до 6 лет. Поражаются костный мозг, л/у, селезенка, вилочковая железа. Обнаруживаются клетки типа лимфобластов с ШИК-положительными включениями. У детей прогноз лучше, чем у взрослых, составляет 60% и 30% соответственно. Наихудший прогноз при т-лимфобластном лейкозе.

Острый миелобластный лейкоз. Наиболее частая форма у взрослых. Прогноз хороший – у 70-80% наступает ремиссия, у 25% - полная ремиссия. Костный мозг – плоидный вид (инфильтрация опухолевыми клетками); л/у – увеличены незначительно, печень, селезенка – увеличены.

- проявления те же.

Хронические лейкозы – характеризуются стадийностью и более дли-

тельным течением.

I стадия – доброкачественная – течет годами, представлена одним

классом клеток.

II стадия – бластный криз, поликлоновость, - злокачественное течение, быстро приводит к смерти.

Хронические лимфоцитарные лейкозы – хронический лимфолейкоз и паратротеинемические лейкозы. Хронический лимфолейкоз – наибольшее значение. Встречается у людей старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте, у мужчин.

В клинике преобладает увеличение л/у (они увеличены в виде пакетов), анемия, тромбоцитопения, грануляцитопения, иммунодепрессия, предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хороший, протекает годами. Селезенка резко увеличена, достигая несольких кг. Печень увеличена меньше.

Смерть – от присоединения инфекционных осложнений.

Хронический миелолейкоз – встречается часто, в любом возрасте, чаще у мужчин.

I Хроническая стадия – длится 3-4 года, нередко без клиничских проявлений. У больных гепато-, спленомегалия, анемия. В костном мозге, периферической крови, селезенке, печени, л/у – увеличение клеток миелоидного ростка.

II Промежуточная стадия – усиление интоксикации, слабости, температура – в эту стадию начинается прогрессирование заболевания. Стадия бласт трансформации.

Лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина)

Поражаются л/у. Этиология неизвестна.

Классификация.

1. Изолированный вариант – поражение одной группы л/у (шейных,

медиастенальных, забрюшинных).

2. Генерализованный - несколько групп л/у с вовлечением в процесс

селезенки.

Макроскопически: л/узлы увеличены в размерах, сливаются между собой. Селезенка увеличена, имеет характерный вид «порфировая селезенка». Гистопатологические варианты:

1. лимфоидное преобладание – опухолевых клеток мало, основную массу л/у составляют лимфоциты. Клетки Березевского-Штернберга – своеобразный маркер лимфогранулематоза единичные. Они представляют из себя многоядерные опухолевые клетки. Прогноз благоприятный – 10-15 лет.

2. Нодулярный склероз. Появляются л/у, поля разросшейся соедини-

тельной ткани. Лимфоциты вытесняются опухолевыми клетками. Много клеток Березовского-Штернберга. Прогноз 5-10 лет.

3. Смешанно-клеточный. Лимфоцитов очень мало. Основную массу

л/у составляют большие и малые клетки Ходжкина (крупное ядро в клетке), клетки Березовского-Штернберга. Прогноз до 5 лет.

4. Лимфоидное истощение – структура лимфоузла полностью нару-

шена. Лимфоцитов практически нет. Весь л/узел заполнен опухолевой тканью. Прогноз плохой – до 1 года.

Лекция № 22

Болезни почек I

Этиология

1. Инфекции (гломерулонефрит, пиелонефрит)

2. Иммунопатологические факторы

3. Интоксикация

- экзогенные (ртуть, свинец, лекарственные препараты)

- эндогенные (желчные кислоты, миоглобин)

4. дисциркуляторные

- острые – шок, коллапс

- хронические – гипертоническая болезнь, атеросклероз

5. Метаболические (подагрическая почка, диабетическая почка)

6. Наследственные факторы Почечно-каменная б-нь. Нефросклероз

Классификация

Гломерулопатии Тубулопатии Стромальные заболевания

Гломерулопатии – заболевание с первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза.

- гломерулонефрит

- нефротический синдром

- амилоидоз

- диабетическая почка

Тубулопатии – заболевания почек с первичным поражением

канальцев различной этиологии и патогенеза.

- некротический нефроз

Стромальные заболевания

- пиелонефрит

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание,

характеризуется двусторонним диффузным или очаговым негнойным

воспалением клубочкового аппарата почек.

Классификация

I. по нозологии

- первичный

- вторичный

II. по этиологии

- бактериальный

- вирусный

- неустановленной этиологии

- иммунный

- неиммунный

III. по характеру течения

- острый – до 12 мес

- подострый – до 6 мес

- хронический - > 12 мес

IV. по клубочковым изменениям

- интракапиллярный

- экстракапиллярный

V. по клинико-морфологическому варианту

- гипертонический

- нефротический

- гемотурический

- смешанный

Этиология. b - гемолитический Strept гр А, чаще, Staph, вирусы, пневмококки.

Гломерулонефрит может разиваться после перенесенных заболеваний: ангина, скарлатина, ОРВИ, пневмонии, рожа и т.д., как следствие аллергической реакции организма на возбудителя.

Патогенез. Имеет значение разрешающий фактор – холодовая травма – учащение заболевания в осенне-зимний период.

Теория Линдмана и Мазуги – гломерулонефрит – аллергическое заболевание.

У кролика взяли почку ® ввели морской свинке в кровь ® у нее

измельчили образовались противопочечные а/т

а/г + а/т

® ввели сыворотку морской свинки кролику. У него гломерулонефрит.

Теория - инфекционно-аллергическая та же схема, но наряду с сывороткой Strept ® более выраженный гломерулонефрит.

В клубочках развивается иммунное воспаление, протекающее по типу ГНТ (острый и подострый гломерулонефрит) и ГЗТ (чаще при хроническом)

Патологическая анатомия

Интракапиллярные клубочковые проявления

- продуктивные

- экссудативные

- смешанные

Локализация процесса – капиллярные петли и мезангиум клубочка.

Интракапиллярный продуктивный – размножение клеток эндотелия

и мезангиума. Характеризуется увеличением клубочка в размере, большим количеством клеток в нем.

Интракапиллярный экссудативный - пропитывание мезангия нейтрофильными лейкоцитами, его отеком, полнокровием сосудистых петель клубочка.

Экстракапиллярные клубочковые проявления:

- продуктивные

- экссудативные

- смешанные

Локализация – полость капсулы и нефротелий, ее выстилающий.

Продуктивный – размножение клеток капсулы клубочка с образова-

нием «полулуний».

Экссудативный – накопление в полости серозного, фибринозного, геморрагического экссудата, но никогда гнойного.

Исход экссудативного воспаления: серозное, фибринозное, геморрагическое рассасывание. Фибринозное – организация с образованием спаек, сморщивание клубочка.

Острый гломерулонефрит от 1,5 до 12 мес.

Макросокпически - увеличена, дряблая, на разрезе – корковый слой расширен, полнокровен, возможны кровоизлияния.

Микроскопически – интракапиллярные клубочковые изменения как экссудативные, так и продуктивные. В канальцах – дистрофия, некроз.

Исход – выздоровление, хронизация.

Подострый - самостоятельное заблевание имеющее в своем развитии аутоиммунный механизм. Продолжительность 6 мес – 1,5 года. Является быстро прогрессирующим, плохо поддается лечению (злокачественный) и приводит к ОПН или КПН.

Макроскопически – почки увеличены, дряблые, корковый слой широкий, с красным крапом, пирамиды красного цвета (большая красная, большая пестрая почка).

Микроскопически – продуктивный экстракапиллярный, изменения с образованием полулуний. Кроме того в просвет выпотевает фибрин, который быстро организуется и пропитывает клетки полулуний.

Прогноз неблагоприятный.

Хроничский гломерулонефрит. > 12 мес. Различают хронический в исходе острого и первично-хронический.

Различают:

- мезангиальный гломерулонефрит

- фибропластический гломерулонефрит

Мезангиальный гломерулонефрит – развивается при фиксации депозитов (иммунных комплексов) на базальной мембране эндотелия клубочков.

Различают 2 варианта:

- мезангиопролиферативный

- мезангиокапиллярный

Мезангиопролиферативный – благоприятный вариант, течет десяти-

летиями. Проявляется гематурией.

Иммунные комплексы, накапливаясь на БМ, расщепляют ее, повышая проницаемость почечного фильтра.

Мезангиокапиллярный – быстро заканчивается ХПН. Появляется и удвоение базальной мембраны. Клинически протекает с протеинурией.

В канальцах при мезангиальном гломерулонефрите – белковая дистрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз стромы.

Макроскопически: почки увеличены, дряблые, иногда с очагами западаний.

Фибропластический – собирательный тип, развивается в исходе интра- и экстракапиллярных изменений.

Клинически протекает с повышением АД (ишемия почки), нарастанием азотистых шлаков в крови.

Макроскопически – почки уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западаниями.

Исход хронического гломерулонефрита – сморщенная почка (вторично-сморщенная).

Почки уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, корковый и мозговой слой истончены, сероватого цвета.

Микроскопически – склероз клубочков, расширение просвета канальцев, гипертрофированные клубочки. Эпителий канальцев – белковая и жировая дистрофия.

Внепочечные изменения при хроническом гломерулонефрите. За счет ® АД ® гипертрофия левого желудочка, в артериях – эластофиброз и атеросклероз. Наиболее часто поражаются мозговые, сердечные, почечные артерии.

Осложнения – кровоизлияния в мозг, ОПН, ХПН, острая сердечно-сосудистая недостаточность – это могут быть причины смерти.

Нефротический синдром – характеризуется протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками.

Первичный нефротический синдром – самостоятельное заболевание.

Вторичный – как выражение почечного заболевания, например, гломерулонефриты.

Первичный нефротический синдром – липоидный нефроз, мембраноидный гломерулонефрит, сегментарный склероз.

Липоидный нефроз характеризуется изменениями почечного фильтра – при электронной микроскопии выявляется потеря иодоцитами их малых отростков.

Микроскопически – за счет нарушения проницаемости почечного фильтра канальцы резко расширены, эпителий набухший, содержит белковые включения, жиры (преобладает жировая дистрофия), в просвете цилиндры.

Макроскопически – большие белые почки – увеличены, дряблые, капсула легко снимается, почка желтоватая. Корковый слой широкий желто-белый.

Амилоидоз почек

При вторичном амилоидоза, это «вторая болезнь».

Патологическая анатомия

Различают несколько стадий:

1. Латентная – внешне почки изменены мало, амилоид откладывается по

ходу прямых сосудов.

2. Протеинуритическая – почка белого цвета «большая сальная почка».

Амилоид в клубочках и в пирамидах. Выключается большое количество

нефронов. В канальцах – эпителий – в состоянии глубокой дистрофии, в

просвете – цилиндры.

3. Нефротическая – в почках амилоидно-липоидный нефроз. Почка боль-

шая белая амилоидная почка. Наряду с нарушением белкового обмена

присоединяется нарушение жирового обмена.

4. Уремическая стадия – амилоидно-сморщенная почка. Выраженный

амилоидоз, склероз. Большинство нефронов погибло. Размеры почек

немного уменьшены, на поверхности множественные западания. Разви-

вается гипертрофия левого желудочка за счет симптоматической гипер-

тензии.

Осложнения: 1) присоединение инфекции за счет нарушения иммунной системы; 2) за счет гипертензии – инфаркты, кровоизлияния, сердечная не-

достаточность; 3) ОПН.

Смерть от уремии чаще всего.

Лекция № 23

Болезни почек II

Дата добавления: 2014-01-03