Тема 2. Диагностика и лечение гемобластозов 2 страница

9. Некротическая энтеропатия характерна для: А.Острого лейкоза Б. ЛГМ В.Эритремии

10. Для дифференциальной диагностики варианта острого лейкоза применяют: А. Цитохимические реакции. Б. Пробу Хэма. В. Пробу Кумбса. Г. Десфераловый тест. Д. Исследование осмотической резистентности эритроцитов.

11. Острый лимфобластный лейкоз: А. Характеризуется быстрым развитием летального исхода Б. Характеризуется относительно длительным, доброкачественным течением в пожилом возрасте В.Возникает в молодом возрасте.

12. Если у больного имеется увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, бластоз, то следует думать о: А. Лимфогранулематозе. Б. Остром лимфобластном лейкозе. В. Хроническом лимфолейкозе. Г. Хроническом миелолейкозе. Д. Эритремии.

13. Ес­ли у боль­но­го име­ют­ся ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния, бла­стоз в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви, то сле­ду­ет ду­мать: А.Об эрит­ре­мии Б.Об апла­сти­че­ской ане­мии В.Об ост­ром лей­ко­зе Г.Об В12‑де­фи­цит­ной ане­мии

14.Для ка­ко­го ва­ри­ан­та ост­ро­го лей­ко­за ха­рак­тер­но ран­нее воз­ник­но­ве­ние ДВС‑син­дро­ма? А.Ост­рый лим­фоб­ла­ст­ный лей­коз Б.Ост­рый про­мие­ло­ци­тар­ный лей­коз В.Ост­рый мо­но­бла­ст­ный лей­коз Г.Эрит­ро­мие­лоз

15.Что яв­ля­ет­ся кри­те­ри­ем пол­ной кли­ни­ко-ге­ма­то­ло­ги­че­ской ре­мис­сии при ост­ром лей­ко­зе? А. Ко­ли­че­ст­во бла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те ме­нее 5% Б.Ко­ли­че­ст­во бла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те ме­нее 2%.

16.В ка­кой ста­дии ост­ро­го лей­ко­за при­ме­ня­ет­ся ци­то­ста­ти­че­ская те­ра­пия в фа­зе кон­со­ли­да­ции? А.Ре­ци­див Б.Ре­мис­сия В.Раз­вер­ну­тая ста­дия Г.Тер­ми­наль­ная

17.В ка­ких ор­га­нах мо­гут по­яв­лять­ся лей­коз­ные ин­фильт­ра­ты при ост­ром лей­ко­зе? А.Лим­фо­уз­лы Б.Се­ле­зен­ка В.Серд­це Г.Кос­ти Д.Поч­ки

18.Нек­ро­ти­че­ская эн­те­ро­па­тия ха­рак­тер­на для: А.Им­мун­но­го аг­ра­ну­ло­ци­то­за Б.Лим­фо­гра­ну­ле­ма­то­за В.Эрит­ре­мии

19.Лей­ке­мо­ид­ные ре­ак­ции встре­ча­ют­ся: А.При лей­ко­зах Б.При сеп­ти­че­ских со­стоя­ни­ях В.При им­мун­ном ге­мо­ли­зе

20. Для ост­ро­го мие­лоб­ла­ст­но­го лей­ко­за ха­рак­тер­но: А. Бо­лее 5% лим­фоб­ла­стов в стер­наль­ном пунк­та­те Б.На­ли­чие гин­ги­ви­тов и нек­ро­ти­че­ской ан­ги­ны В.Ги­пер­лей­ко­ци­тоз, тром­бо­ци­тоз, зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки

Ответы на тестовые задания: 1 – Б; 2 – Г; 3 – В; 4 – Б; 5 – А; 6 – Г; 7 –В; 8 – В; 9 – А; 10 – А; 11 – В; 12 –Б; 13 –В; 14 – Б; 15 – А; 16 – В; 17 – А; 18 – А; 19 – Б; 20 – Б.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной И., 18 лет.

Анамнез заболевания: в течение недели предъявлял жалобы на боли в правой ноге, хромал, отмечался субфебрилитет. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, на коже необильная геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов. Лимфоузлы во всех группах множественные от мелких до 1см, на шее справа до 1,5 см в диаметре. Правый коленный сустав несколько увеличен в размерах, без признаков воспаления. В легких дыхание везикулярное, ЧД 30 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Печень +3-4см, селезенка +2 см. Физиологические отправления не нарушены. В неврологическом статусе без грубой очаговости, менингеальные симптомы отрицательные. Анализ крови при поступлении: HВ- 6 г/л, лейкоциты- 11,7х10⁹/л, бласты -54%, с/я -8%, эозинофилы- 2%, лимфоциты- 33%, моноциты -1%, тромбоциты- 38х10⁹/л, СОЭ- 67 мм/ч.

Миелограмма: миелокариоциты 23х10⁹/ л, бласты -80%, лимфоциты- 14%, мегакариоциты не встретились. Красный и гранулоцитарный ростки редуцированы. Бласты преимущественно мезо, реже микрогенераций с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядра округлые, с бороздками, расщеплённые, нуклеолы 1-3, цитоплазма узкая, базофильная, в части клеток вакуолизирована. Цитохимическое исследование бластов: реакция на МПО и липиды в 100% бластов отрицательная, реакция на гликоген положительная в 53% бластов в виде гранул множественных мелких и средних, единичных крупных гранул. ПЦР-исследование костного мозга - хромосомные аберрации по базовому набору не выявлены. Иммунофенотипирование: CD19 4%, CD10 56%, CD2 3%, CD5 2%, CD 7%, CD34 0,1%, CD13 0,3%, CD33 0,2%, CD22 7%, CD38 4%, HLA-DR 31%, cyt IgM 0,7%. Ликвор: цитоз 1 клетка, бластов нет. Биохимия крови: АсАт- 0,7 мккат/л, АлАт -0,3 мккат/л, ЛДГ- 13,5 мккат/л, КФК- 12 мккат/л/ч, билирубин -6 мкмоль/л, мочевина- 3,5 ммоль/л, креатинин- 30 мкмоль/л, гаптоглобин-27 ммоль/л, общий белок-77 г/л, альбумины-33%, СРБ -отрицат. Коагулограмма: о-фенантролиновый тест 19 мг%, фибриноген 2,9 г/л. Посевы: из носа - Staphylococcus aureus 10⁸ колоний, из зева - Staphylococcus epidermidis 10⁵ колоний, мочи - Staphylococcus aureus 10⁸ колоний, грибки Candida 10³ колоний. Посев кала - грибки Candida 5 колоний. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенография грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: печень +30мм, селезенка 95х38мм, поджелудочная железа не изменена; почки – левая 79х35мм, правая 72х29мм, эхоструктура паренхимы обычная с отчётливой кортикомедуллярной дифференцировкой. При допплероангиографии кортикальный кровоток не регистрируется в субкапсулярной области с пилообразной границей зоны васкуляризации, эхогенность умеренно повышена, пирамиды низкой эхогенности. Признаки увеличения размеров почек с обеих сторон, снижение показателей индексов кровотока, повышение периферического сопротивления. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Достаточно ли данных для его верификации?
2. Чем обусловлены жалобы ребенка при госпитализации?
3. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?
4. Какие осложнения могли развиться в процессе?
5. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных? Какие сведения необходимы для более точного прогноза?

Задача 2.

Больная К., 33 года

В анамнезе: месяц назад перенесла ОРВИ, ринит. В контрольном анализе крови (за день до поступления в гематологическое отделение) выявлен лейкоцитоз до 13 *10⁹/л, бласты 32%.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, на ногах геморрагическая сыпь в виде экхимозов. Лимфоузлы во всех группах множественные от мелких до 0,5см. В легких дыхание везикулярное, ЧД -28 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС -100 в мин. Печень + 4см, селезенка + 2см. Менинигеальные симптомы отрицательные. Общий анализ крови: HВ- 87 г/л, лейкоциты- 16*10⁹/л, бласты -36 %, с/я- 6%, эозинофилы- 1%, лимфоциты- 54%, моноциты- 1%, тромбоциты- 50 *10⁹/л, СОЭ- 14 мм/ч.

Миелограмма: миелокариоциты- 374%, бласты 81%, лимфоциты 16%, мегакариоциты не встретились, красный и гранулоцитарный ростки редуцированы. Бласты преимущественно мезогенераций с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, цитоплазма интенсивно базофильная. Цитохимическое исследование бластов: реакция на МПО и липиды в 100% бластов отрицательная, реакция на гликоген положительная в 19% бластов в виде единичных мелких гранул, реакция на a-НАЭ положительная в 100% бластов, не ингибируемая NaF, кислая фосфатаза положительна в 2% бластов. ПЦР - исследование костного мозга: хромосомные аномалии не выявлены. Иммунофенотипирование: CD19-5%,CD10 - 50%, CD2 - 1%, CD5 – 0,6%, CD7 - 1%, CD34 - 8%, CD13 - 0.4%, CD33 -0 %, CD3-1%, CD15- 0,5%, HLA-DR 69 %, CD38 - 34%, IgM 0,7 %. Анализ ликвора: цитоз 1 клетка, бластов нет. Биохимия крови: АсАт- 0,47 мккат/л, АлАт -0,36 мккат/л, ЛДГ -15 мккат/л/ч, билирубин -16 мкмоль/л, мочевина -3,3 ммоль/л, креатинин- 40 мкмоль/л, гаптоглобин -8 ммоль/л, общий белок -79 г/л, альбумины -47,8 %, глобулины: a_1- 3,4%, a_2- 16%, β -15%, γ -17,7%, СРБ-отрицательный, ферритин- 65 нг/мл. Коагулограмма: о-фенантролиновый тест отрицательный, фибриноген 3,5 г/л. Посевы крови на стерильность и грибки: роста нет. Посевы со слизистой рта: Staphylococcus saprophyticus, из зева- Staphylococcus aureus со среды обогащения. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенография грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости при поступлении: патологии не выявлено, в динамике – печень без существенных изменений, умеренно расширены желчные ходы, селезенка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки не изменены. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено. ЭМГ с ног: аксонопатия обоих малоберцовых нервов, проводимость по большеберцовым нервам не нарушена. На 8-й день лечения в крови бласты -9%. На 15-й день в миелограмме – бласты -0,2%, лимфоциты -84%. На 36-й день в миелограмме бласты- 2,3%, лимфоциты -33%. Через 2 недели от начала терапии отмечалось увеличение печени до 5см, появление нерезкой желтушности, в биохимических анализах крови АлАт до 21 мккат/л, АсАт- 4,2мккат/л, билирубин общий- 68 мкмоль/л, прямой -3,5.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Какие осложнения развились у больной, их предполагаемый генез.
3. В консультациях каких специалистов нуждается больная?
4. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?
5. Является ли развитие осложнений поводом к отмене основной терапии?
6. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных?

Задача 3.

Больная В., 20 лет

Анамнез заболевания: заболела остро. При поступлении в ЦРБ состояние очень тяжелое, слабость, сонливая, фебрилитет, выраженная бледность кожи с восковидным оттенком, множественные экхимозы и петехии, слизистые чистые. Лимфоузлы шейные до 1,5 см, аксилярные до 1 см,в других областях до 0,8 см. Дыхание везикулярное, ЧД 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, отчетливые, ЧСС- 120 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Печень 6 см, селезенка 10 см из под края реберной дуги. В ЦРБ вводился преднизолон без достаточной инфузионной терапии. При поступлении в гематологическое отделение отмечено сокращение лимфоузлов до 1,0 см шейных, 0,8 см подмышечных, печени до 3 см, селезенки до 4-5см. Анализ крови при поступлении: HВ -49 г/л, Эр- 2,1 х10¹²л, лейкоциты- 30,0 х10⁹/л, тромбоциты- 58,8х10⁹/л, миелоциты- 1%, бластные клетки-67%, п/я- 2%, с/я -7%, эозинофилы- 0%, лимфоциты- 23%, СОЭ -45мм/час. Биохимия крови: АлАт- 0,38 мккат/л, АсАт- 0,26 мккат/л, ЛДГ- 69,2 мккат/л, КФК- 0,82 мккат/л, билирубин- 11,6 мкмоль/л, общий белок- 57,0 г/л, альбумины- 30,2 г/л, мочевина -12 ммоль/л, креатинин- 72 мкмоль/л, К^+- 4,5 ммоль/л, натрий- 145 ммоль/л, кальций- 1,9 ммоль/л, хлориды- 104 ммоль/л, амилаза- 0,45 мккат/л, глюкоза- 8,4 ммоль/л, гаптоглобин- 39,9 ммоль/л, церулоплазмин -414,8 мг/л. Коагулограмма: этаноловый тест- положительный, о-фенантролиновый тест 15 мг%, АВР -154 сек, АЧТВ- 42 сек, ПИ -81,8%, ТВ- 120 сек, фибриноген -3,52 г/л, АТIII- 118,1%. Миелограмма: миелокариоциты 140х10^9/л, мегакариоциты не встретились, бласты 94,9 %, все ростки редуцированы. Цитохимическое исследование: миелопероксидаза, липиды отрицательные, PAS-реакция (на гликоген) положительная в виде множественных мелких и средних гранул в 83% клеток.

Ориентировочно-линейные маркеры.

Линия Т	%	Линия В	%	Миелоидная линия	%	Предшественники гемопоэза	%
CD2		CD19		миелопероксидаза		CD34
CD5		CD20		CD33	0,1	HLA-DR
CD7		CD24		CD13		TdT
CD3	0.4	CD22		CDW65		CD10
				CD117		CD71
				CD14	0,1	СД38
				CD15	0,5

Второй этап

Линейно-специфические маркеры:

При Т-линейном ОЛЛ	%	При В-линейном ОЛЛ	%	При ОМЛ	%
CD1а		IG M		CD11b	0,5
CD3				CD61
CD4				CD36
CD8				Антигликофорин А
CD38
Контроль 1
Контроль+F

В образце костного мозга с помощью стандартной мультиплексной ПЦР хромосомные абберации не выявлены. Анализ ликвора: цитоз 17 клеток (12 бластов, 5 лимфоцитов), белок 0,015 г. Окулист - на глазном дне без патологии. HВsAg, антитела к ВИЧ, к HCV не обнаружены. Общий анализ мочи в динамике без патологии. Посев мочи: роста нет. УЗИ брюшной полости: признаки повышения эхо-плотности ткани печени и селезенки, реактивные изменения поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. Рентгенограмма грудной клетки: без патологии. КТ головного мозга- без признаков объемного и очагового поражения мозга. Энцефалопатия с явлениями умеренной корковой атрофии. Осмотр невропатолога: череп гидроцефальной формы, менингеальные симптомы отрицательные. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы с рук D=S. ЧМН: асимметрия носогубных складок, некоторое ограничение движения глазных яблок кнаружи. На фоне лечения отмечалось повышение уровня трансаминаз в 10 раз на третий день терапии с нормализацией к 29 дню, снижение общего белка и повышение уровня общего билирубина до 22-23 мкмоль/л, а так же умеренное снижение фибриногена к 29 дню до 1,7 г/л. После введения винкристина №3 отмечены слабость в ногах и боли в животе с нарушением перистальтики. Боли в животе купировались через 10 дней. Перед выпиской общее самочувствие не нарушено, по органам без особенностей, сохраняется слабость в ногах. Контрольные анализы крови при выписке: HВ- 94 г/л, Эр -3,0х10 ¹²/л, тромбоциты- 100х10⁹/л, лейкрциты -3,9х10⁹/л, п/я -2%, с/я- 55%, эозинофилы-1%, лимфоциты- 39%, моноциты- 3%, СОЭ- 3 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин- 11 мкмоль/л, АсАт -0,75 мккат/л, АлАт- 0,22 мккат/л, ЛДГ- 7,5 мккат/л, СРБ- отрицательный, амилаза крови- 1,85 мккат/л.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Какие осложнения развились у больной, их предполагаемый генез.
3. Правильной ли была врачебная тактика в ЦРБ?
4. В консультации каких специалистов нуждается больной.
5. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?
6. Является ли развитие осложнений поводом к отмене основной терапии?
7. Каков прогноз заболевания с учетом всех представленных данных?

Задача 3.

Больная А., 19 лет.

В анамнезе: в течение недели фебрильная температура, затем присоединились боли в левом подреберье, иррадиирующие в подвздошную область слева, развилась выраженная слабость. При обследовании в поликлинике выявлена гепатоспленомегалия, бластные клетки в общем анализе крови. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, сухие, на ногах единичные экхимозы. Лимфоузлы во всех группах множественные мелкие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца отчетливые, печень + 2 см, селезенка + 2 см, мочится достаточно, стул оформлен. Общий анализ крови: HВ -83 г/л, лейкоциты -54,9 *10⁹/л, бласты -28%, миелоциты-26%, метамиелоциты-2%, с/я-15%, эозинофилы- 0%, лимфоциты- 16%, моноциты -13%, тромбоциты- 69,9*10⁹/л, СОЭ-34 мм/ч .Миелограмма: миелокариоциты -80 г/л, бласты- 20,5%, мегакариоциты -0,055 г/л, без отшнуровки, соотношение грануло/эритро- 15,9/1, гранулоцитарный росток- 68,6%, представлен всеми переходными формами с накоплением на стадии дифференцировки промиелоцитов и миелоцитов, имеются признаки дизгранулопоэза. Цитохимическое исследование: на 100 миелокариоцитов активность миелопероксидазы выявляется в 85% клеток, в том числе в 21% бластов. Иммунофенотипирование: CD14 11%, CD10 7%, CD13 16%, CD33 23%, CD15 80%, HLA-DR 25%. Анализ ликвора: цитоз 1 клетка, бластов нет. Антител к ВИЧ, НСV нет, HВs-Ag, анти HВs, анти HВcor- отрицательные. Биохимия крови: АсАт -0,33 мккат/л, АлАт- 0,8 мккат/л, ЛДГ- 10 мккат/л/ч, КФК -16,3 мккат/л, билирубин- 15 мкмоль/л, общий белок -79 г/л, альбумины -42,8%, глобулины: a_1- 16,4%, a₂ -13%, β- 12%, γ -15,8%. Коагулограмма: этаноловый тест- положительный, о-фенантролиновый тест -10 мг%, АЧТВ- 41 сек, АВР -70 сек, ПТИ- 95%, фибриноген- 3,0 г/л, АТ-III -105%. Посевы крови на стерильность и грибки: роста нет. Общий анализ мочи при поступлении и в последующем стойко в норме. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: неполное удвоение левой почки, умеренное повышение эхогенности поджелудочной железы. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не выявлено.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?
2. Какие методы обследования необходимы для верификации диагноза?.
3. В консультациях каких специалистов нуждается больная?
4. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?
5. Каков прогноз заболевания?

Задача 4.

Больная И., 20 лет.

Анамнез заболевания: больная самостоятельно обнаружила увеличение шейных лимфоузлов, в связи с чем обратилась в поликлинику. Так же больная отмечала слабость, повышенную утомляемость, боли в костях и суставах. В амбулаторных анализах крови был выявлен лейкоцитоз, анемия. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Температура тела 37,2⁰ С. Кожные покровы бледные, единичные экхимозы на ногах. Слизистые ротовой полости слегка гиперемированы. Периферические лимфоузлы множественные во всех группах до 2 см в диаметре в виде пакетов, плотные, безболезненные, не спаянные с кожей. Дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД- 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС- 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см, селезенка +6 см. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: HВ -68 г/л, эритроциты -2,6х10¹²/л, цв.показатель-0,78, тромбоциты- 18,2х10⁹/л, лейкоциты -43,6х10⁹/л, из них бласты- 37,4х10⁹/л, миелоциты-1:200, п/я- 2%, с/я -2%, эозинофилы-0%, лимфоциты-8%, моноциты-1%, СОЭ-24 мм/час. Миелограмма: миелокариоциты 58х10⁹/л, бласты-89,7%, митозов бластных клеток 2:500, тени Боткина в большом количестве, мегакариоциты не встретились, соотношение грануло/эритро 3,07:1.

Иммунофенотипирование:

Ориентировочно-линейные маркеры.

Линия Т	%	Линия В	%	Миелоидная линия	%	Предшественники гемопоэза	%
CD2		CD19		миелопероксидаза		CD34
CD5		CD20		CD33		HLA-DR
CD7		CD24		CD13		TdT
CD3		CD22		CDW65		CD10
				CD117		CD71
				CD14		СД38
				CD15

Второй этап

Линейно-специфические маркеры:

При Т-линейном ОЛЛ	%	При В-линейном ОЛЛ	%	При ОМЛ	%
CD1а		IG M		CD11b
CD3				CD61
CD4				CD36
CD8				Антигликофорин А

В образце костного мозга с помощью стандартной мультиплексной ПЦР обнаружена хромосомная транслокация dup 11 MLL/MLL в титре 10^-3. Анализ ликвора при поступлении: цитоз - 7 клеток (бласты 4, лимфоциты 2, нейтрофилы 1), белок 0,32 г/л; в динамике: цитоз 1 клетка, белок 0,054 г/л. Биохимия крови: АлАт- 0,26 мккат/л, АсАт- 0,45 мккат/л, ЛДГ- 14,8 мккат/л, билирубин- 16,0 мкмоль/л, общий белок- 70,2 г/л, альбумины- 57,9%, глобулины: a₁ -4,0%, a_2- 9,7%, b- 14,4%, g -14%, калий- 4,0 ммоль/л, натрий- 142,0 ммоль/л, кальций- 2,63 ммоль/л, хлориды -100,2 ммоль/л, мочевина- 5,06 ммоль/л, креатинин- 73 мкмоль/л, глюкоза- 3,4 ммоль/л, гаптоглобин -22,0 ммоль/л. Коагулограмма: этаноловый тест ±, о-фенантролиновый тест- 10,0 мг%, АВР- 81 сек, АЧТВ- 38 сек, ТВ- 26 сек,ПТИ- 102%, фибриноген- 3,26, АТ III- 103%. Иммунограмма: IgG -20,1 г/л, IgA -1,25 г/л, IgM- 1,6 г/л, лизоцим -21%, миоглобин -1/8, ферритин- 130 нг/мл. Общие анализы мочи в динамике – без патологии. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки уплотнения паренхимы печени без очаговых изменений, спленомегалия. ЭхоКГ: поперечная трабекула полости левого желудочка, гиперкинетический тип гемодинамики. В динамике показатели сократимости сердца не изменены. Размеры левого желудочка на нижней границе нормы, умеренный гипокинез МЖП. ЭКГ: выраженная аритмия (ритм эктопический), ЧСС 71 (88-60) в 1 мин. Нормограмма. На длинной ленте ритм предсердный, эктопический. Стоя: ЧСС 107 в 1 мин. Ритм регулярный, синусовый. Сменился водитель ритма. В динамике - ритм синусовый, умеренная аритмия. ЧСС 78 (86-71) в 1 мин. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено. Рентгенограмма грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений, значительное расширение тени средостения. КТ грудной клетки: картина объемного образования переднего средостения.

Вопросы:

1. Какой диагноз у данной больной?
2. Какие еще данные необходимы для верификации диагноз?
3. Как Вы полагаете, чем обусловлены изменения на рентгенограммах грудной клетки?
4. Какой предположительный генез изменений на ЭКГ, ЭХО-КГ?
5. В консультациях каких специалистов нуждается больная?
6. Какова принципиальная схема терапии данного заболевания?
7. Каков прогноз заболевания? Какие сведения Вам необходимы для уточнения прогноза?

Задача 5.

В какой ситуации при снижении лейкоцитов ниже 3 * 10⁹/л показано исследование костного мозга? А. 26-летняя больная с лихорадкой, артралгиями, капилляритами ладон­ной поверхности пальцев, анемией, ретикулоцитозом; Б. 30-летняя больная с признаками вегетативной дисфункции (кардиал­гии, тенденция к брадикардии, запоры), абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом, нормальными показателями гемоглобина и тромбоцитов, без склонности к частым респираторным и другим инфекциям; В. 42-летний больной пневмонией с деструкцией легких (в мокроте стафилококк), снижением гемоглобина до 95 г/л (цветовой показа­тель 0,8; ретикулоциты 9%), тромбоцитопенией (120 * 10⁹/л), положительным этаноловым тестом; Г. 50-летний больной гепатолиенальным синдромом, асцитом, желтухой, с высокой активностью трансаминаз, НВ - 110 г/л, ретикулоциты 20%, тромбоциты - 80 х 10⁹/л; Д. 20-летняя больная с лихорадкой, геморрагиями на коже, снижением гемоглобина до 90г/л (цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2%), тромбоцитопенией, относительным лимфоцитозом.

Дата добавления: 2017-01-14