Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз

ФСГС – біріншілік (идиопатиялық) түрде, екіншілік (басқа ауруларда – ЖПИТС, ҚЗР, лимфома т.б.) және генетикалық түрде болады. Патогенезі толық анық емес. Морфологиясында болатын негізгі өзгеріс: склероз, гиалиноз кейбір шумақтарда (ошақты түрде) болады және әр шумақтың бөлек сегменттерінде ғана табылады. Қалған капиллярлар қалыпты жағдайда. Пролиферация болмайды. (35-сурет).

Патогенезі. Идиопатиялық ФСГС-ң патогенезі МӨНС-дегідей Т-клеткалық иммунитеттің бұзылуына байланысты. Жеке шумақтардағы сегментарлы склероз ФСГС-ке тән циркуляциядағы факторге және жергілікті TGF-тер және т.б. профибротикалық субстанциялардың әсеріне байланысты. Патогенезде подоциттердің дисфункциясы маңызды. Олардың зақымдалуы, подоцитопения (цитокиндер, А II әсері) белоктың зәрге көп өтуіне әкеледі.

Екіншілік ФСГС инфекцияларда, жүйелік қабыну және аутоиммундық ауруларда, лимфопролиферативті ауруларда, ұзақ артериальдық гипертензияда, рефлюкс-нефропатияда дамиды. Семіздік және басқа метаболикалық өзгерістер және кез-келген бүйрек паренхимасы азаюымен жүретін жағдайларда да дамуы мүмкін.

Жанұялық (генетикалық) НС төменде келтірілген.

Клиникасы. Балаларда нефротикалық синдроммен (көбіне стероид-резистентті) білінеді. Кейде протеинурия мен микрогематурия болады. Артериальдық гипертензия кешірек дамиды. Бүйрек қызметі дами келе бұзылады, кейде алғаш кезден бұзылуы мүмкін.

Ағымы, болжамы. ФСГС-тің қай түрі де терминальдық СБЖ-не әкеледі. Массивті протеинурия, бүйрек қызметінің алғаштан төмен болуы, шумақ капиллярларының коллапсы, өзекше эпителийінің атрофиясы – СБЖ-ң тез дамуының критерийлері. Ем арқылы толық ремиссия ФСГС-ң болжамын жақсартады.

Емі. Емнің мақсаты – неғұрлым ұзақ НС-ң активтігін төмендету және бүйрек қызметін сақтау. Ем әдістері:

- Иммуносупрессия: глюкокортикоидтар, алкилирленген агенттер, циклоспорин А, соңғы кезде – такролимус, микофенол қышқылының препараттары;

- Плазмаферез және иммуноадсорбция (циркуляциядағы факторды бөліп шығару);

- Ренин-ангиотензин-альдостерон (РАА) жүйесін ангиотензин-өзгертуші ферменттің ингибиторларымен (АӨФи) және ангиотензин рецепторларының блокаторларымен (АРБ) басу (блокада). Бұл дәрілер иммундық емес механизмдерге әсер етіп, антигипертензивті, антипротеинуриялық және склерозға қарсы әсер етеді.

Идиопатиялық ФСГС балалардың 15-20%-да стероидқа сезімтал толық ремиссия береді. Кейде стероид-тәуелділік, жиі рецидивтер береді. Бірақ көбіне стероид-резистентті.

Мендоза әдісі бойынша агрессивті ем: метилпреднизолонды көк тамырға пульс-дозамен (30 мг/кг) аптасына 3 реттен, сосын бара-бара сирету арқылы, оған қосымша пероральды преднизолон (2 мг/кг) альтернирленген (күн ара) режиммен беріледі. Эффект болмаса 11 аптадан бастап циклофосфамид (2 мг/кг – 8 апта) қосылады. Емделгендердің 66%-на дейін ремиссия болды. Бірақ, қазір сирек қолданылады. Жанама әсері көп. Алкилирленген агенттер – циклофосфамид (ЦФ), хлорамбуцил жиі рецидивті НС-да көмектеседі. СРНС-да сирек қолданылады.

Кальцинейрин антагонисті – циклоспорин А (ЦсА) NF-kв-ны төмендетеді, сол арқылы ИЛ-2 секрециясын, Т-лимфоциттің цитокин шығаруын басады. Осымен қатар ЦсА әкелуші артериоланың спазмын туғызып, ГБМ-дан белоктың шығуын, яғни протеинурияны азайтады (иммундық емес әсері). Басында стероидтар пульс-терапиясы, одан кейін пероральдық преднизолонмен қоса беріледі. Ремиссия 80%-ға дейін жетеді. Емді 2-3 жылға дейін ЦсА-ның эффектісі сақталатындай кіші дозасымен жүргізеді. Одан әрі ем тек қайта биопсия жасап, ЦсА-ның нефротоксикалық әсері табылмаса ғана жалғастырылады.

Тұқым қуалайтын нефротикалық синдромдар

Жанұялық (генетикалық) нефротикалық синдром рецессивті гендік мутациядан дамиды. Мутацияға ұшырайтын - подоциттің, оның кіші аяқтарының арасындағы саңылаулы диафрагманың белоктары. Ең жиі кездесетіні:

1. Нефрин синтезінің бұзылуы, оның гені NPHS1 мутациясы

2. Подоцин синтезінің бұзылуы, NPHS2 генінің мутациясы

3. Тағы бір НС туғызатын - WT-1 геннің (Вильмс ісігінің гені) мутациясы.

Фин типтес НС - NPHS1 мутациясы. Аутосомды-рецессивті ауру. Нәресте туғаннан ісіну және т.б. НС белгілері болады. Жүктілік кезде қанда α-фетопротеин жоғары болады. Морфологиялық өзгеріс – өзекшелер өте кеңейген. Диагноз клиникалық белгілерімен білінеді. Жанұясында бұл ауру болмаса туа біткен сифилис, ЦМВ-инфекциясы туғызатын туа біткен НС не инфантильді НС-ды қарастыру керек.

Емі. 20% альбумин инфузиясы және жоғары белокты диетамен емдейді. Ісінуге байланысты фуросемид 1-5 мг/кг/тәул. беріледі. «Фармакологиялық нефрэктомия» - индометацин жоғары дозасы және АӨФи немесе бір жақты нефрэктомия гипоальбуминемияны азайтуға көмектеседі. Түбінде – трансплантация.

NPHS2, подоцин генінің 30 түрлі мутациясы кездеседі. Ауру бір жаста, кейде кешірек те дамиды.

Морфологиялық өзгеріс – ФСГС. Стероид-резистентті ФСГС-ң ішінде табылуы мүмкін.

Емі. Иммуносупрессивті ем қолданылмайды. АӨФ ингибиторы, АТ II рецепторларының блокаторы қолданылады.

WT-1 генінің мутациясы Denis-Drash синдромын туғызады. Морфологиялық өзгеріс - диффузды мезангиальды склероз. НС мен қатар еркек псевдогермафродитизмі және Вильмс ісігі болуы мүмкін (кейде толық емес синдром). Бұлармен қатар тағы да НС-мен білінетін туа біткен синдромдар (Schimke, Nail-Patella т.б.) бар.

Бүгінгі таңда подоциттің 90-ға жақын белоктары табылып отыр, сондықтан жанұялық НС-ң көп түрлері әлі анықталмаған деп болжауға болады. Сонымен тұжырымдай келе айту керек: НС өте ерте басталса және дисморфизм белгілері болса аурудың генетикалық түрін іздеу керек.

Мембранозды нефропатия (МН)

Кейбір ерекшеліктеріне байланысты бұл ауру МН деп аталады. Балаларда сирек (1,5-5%) кездеседі. Әсіресе идиопатиялық МН өте сирек. Екіншілік МН аутоиммундық (­ЖҚН), инфекциялық (гепатиттер В, С), ісік (Вильмс ісігі, нейробластома) ауруларында, кейде дәрілер әсерінен дамиды. Жақында теріге жаққан дәрілер МН туғызғаны клиникалық мысал ретінде айтылды.

Патогенезі. Эпимембранозды, субэпителийлік иммунды кешендер болады және подоцит зақымдалуы болады. ИК айналымда емес, жергілікті (in situ) түзіледі. Құрамында IgG және C3 болады. Депозиттер ГБМ-ң эпителий жағында орналасып, сосын бірте-бірте оның ішіне кіреді (4 сатысы, 36-сурет) ГБМ қалыңдайды. Бірақ пролиферация жоқ.

Дата добавления: 2017-01-14