Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны в области trigonum omotrapezoideum

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища m. sternocleidomastokleus

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. При вскрытии абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 95, А) разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 95, Б, В). 3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками m. platysma (рис. 95, Г).
4. Разводя крючками края раны и отслаивая их от поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.
5. Надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 95, Д, Е).
6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются между внутренней поверхностью m. sternocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 95, Ж).
7. Приподняв с помощью крючка m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, уточняют, нет ли распространения инфекционно-воспалительного процесса в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
8. При обнаружении инфильтрации тканей spatium vasonervorum производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи рассечением четвертой фасции (fascia endocervicalis) над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима.
9. Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага под медиальную ножку m. sternocleidomastoideus подводят пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
10. После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 95, З).
11. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

При локализации гнойника в лопаточно-трапециевидном треугольнике (рис. 97, А, Б):
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом локализации гнойно-воспалительного очага либо вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus, либо вдоль наружного края m. trapezius (рис. 97, В, Г).
3. При использовании кожного разреза вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей (m. platysma) (рис. 97, Д). Через разрез под мышцу подводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 97, Е, Ж).

При использовании кожного разреза вдоль наружного края m. trapezius аналогично рассекают поверхностную фасцию шеи над m. platysma, после чего расслаивают волокна этой мышцы кровоостанавливающим зажимом и разводят крючками.

4. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, расположенного между первой и второй фасциями шеи, вскрывают его и эвакуируют гной (рис. 97, З).
5. При более глубокой локализации гнойно-воспалительного очага – надсекают на протяжении 4-5 мм вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Через этот разрез вводят под фасцию кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (при этом следует помнить о возможности повреждения v. jugularis externa).
6. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гной.
7. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 97, И).
8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

11. Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).
3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.
4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).
5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.
7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.
8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).
8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).
9. Окончательный гемостаз.
10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).
11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

12. Лимфангит — воспаление лимфатических сосу­дов, лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное воспаление лим­фатического узла и прилежащей к нему клет­чатки.

Передние и латеральные лимфатические узлы шеи находятся в медиальном треугольнике грудиноключично-сосцевидной области и латеральном треугольнике шеи. Передние и латеральные шей­ные лимфатические узлы состоят из поверхност­ных и глубоких. К глубоким относятся латераль­ные и передние яремные лимфатические узлы, яремно-двубрюшный узел, яремно-лопаточ-но-подъязычный, надключичные и заглоточные лимфатические узлы. Сетью лимфатических сосу­дов они связаны с верхней челюстью, слизистой оболочкой полости рта, тканями дна полости рта, языка.

Этиология. Микробными агентами лимфанги­та, острого лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки и их ассоци­ации. Наряду с этими в качестве возбудителей об­наруживают анаэробные микробы.

Патогенез. Источником инфекции при лим­фангите и лимфадените челюстно-лицевой облас­ти может быть одонтогенная инфекция: острый периодонтит или обострение хронического перио­донтита, нагноение корневой кисты, затруднен­ное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвео-лит. Кроме того, острый лимфаденит осложняет течение острого гнойного периостита челюсти;

одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелю­стных абсцессов и флегмон, одонтогенного гай­морита.

Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из минда­лин, тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение лимфатических узлов челю­стно-лицевой области может быть связано с забо­леваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы.

Патологическая анатомия. Острый лимфангит характеризуется инфильтрацией стенок лимфати­ческого сосуда, увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в результате чего развивается стаз. В лимфати­ческих узлах при лимфангите наблюдаются явле­ния серозного лимфаденита.

В начальной стадии острого лимфаденита отме­чаются расширение сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом про­межуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоци­ты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатиче­ские фолликулы увеличены за счет отека и гипер­плазии. В светлых центрах отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных кле­ток. Кровеносные сосуды расширены и перепол­нены кровью (острый серозный лимфаденит).

В дальнейшем возможны усиление лейкоцитар­ной инфильтрации, развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани, которые слива­ются между собой, образуя гнойник в виде поло­сти (острый гнойный лимфаденит). В некоторых случаях гнойный процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие ткани. Развивает­ся разлитой гнойный процесс в лимфатическом узле и прилегающей к нему клетчатке (аденофлег-мона).

При хроническом процессе морфологически выделяют гиперпластические, десквамативные, гиперпластически-десквамативные и продуктив­ные поражения лимфатических узлов. При хрони­ческом лимфадените происходит гиперплазия лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличи­вается. Постепенно происходит замещение лим-фоидной ткани соединительной. Между ее участ­ками могут формироваться мелкие абсцессы. Уве­личение гнойников ведет к обострению хрониче­ского лимфаденита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит или как аденофлег-мона.

Лимфаденит может протекать в острой и хрониче­ской форме.

Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются поверхностные (сетчатый, или ре­тикулярный, лимфангит) и стволовые (трунку-лярный, или стволовый, лимфангит) лимфати­ческие сосуды.

Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфан­гит характеризуется воспалением мелких по­верхностных лимфатических сосудов, развивает­ся на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фу­рункула или карбункула и т.д. Появляются ги­перемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфатиче­ским узлам. Последние увеличены, слабоболез-

13. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в об­ласти одонтогенного источника инфекции (удале­ние зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроор­ганизмов в лимфатические узлы.

Только при серозном лимфангите и лимфаде­ните лечение может быть консервативным. Пока­заны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дуб­ровину. Хорошие результаты отмечают при пунк­ции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, ког­да ткани, окружающие воспалительный очаг, ин­фильтрируют раствором анестетика, иногда с до­бавлением антибиотика, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените прово­дят хирургическое лечение — первичную хирурги­ческую обработку гнойной раны: разрез соответ­ственно локализации процесса (вскрытие гнойни­ка), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

14.Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увели­ченного лимфатического узла целесообразно чере­довать блокады тримекаином или лидокаином с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтиче­ские процедуры (электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают после пунк­ции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хро­нического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с об­разованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.

15. Аденофлегмона Иногда происходит расплавление капсулы лим­фатического узла и гной проникает в окружаю­щую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона.

Лечение проводят по той же схеме, что и лече­ние флегмон.

Осложнения наблюдают при аденофлегмонах, главным образом шеи, когда развивается распро­страненный воспалительный процесс.

Прогноз при воспалении лимфатических узлов благоприятный. Только при локализации аденоф­легмоны на шее существует опасность распро­странения инфекции на клетчатку в окружности сосудисто-нервного пучка с последующим перехо­дом воспалительного процесса на средостение.

Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов, а также в повышении противо-инфекционной резистентности организма и им­мунитета.

Дата добавления: 2017-01-14