Тактика ведения больных с БА

Диагностика.

Клиника.

ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ:

1. удушье-3 периода:

1) период предвестников (продромальный период)- за несколько мин, часов отмечают появление аллергического ринита, конъюнктивита: заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Насморк. Зуд глаз, чихание. Изменяется настроение, внутреннее беспокойство, раздражительность. ГБ.

Появление приступообразного, мучительного кашля, вязкая мокрота не отходит. Мучительный надсадный кашель сопровождается ощущением заложенности в груди, быстро нарастающей одышкой экспираторного характера→ удушье.

2) период удушья, появляется чувство нехватки воздуха и затрудненного дыхания. Жадно хватает воздух ртом, делая короткий вдох. Выдох затруднен, продолжительность больше в 3-4 раза, чем продолжительность вдоха. Нередко сопровождается сухими хрипами.

При осмотре- вынужденное положение больного, сидит или стоит, опираясь руками на колени, край кровати (подключается вспомогательная дыхательная мускулатура). Больной возбужден, испуг и страдание на лице. Речь затруднена. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, при нарастании ДН-серый цианоз. Кожа влажная, капельки пота на лице. Число ДД до 20-24 в 1 мин. Во время приступа- ↑воздушность легких, ↑объем грудной клетки. Грудная клетка в положении вдоха, объем ДД резко ↓. Надключичные ямки сглажены.

При перкуссии: коробочный звук, за счет ↑ воздушности легких. Нижние границы опущены, верхние приподняты. ДЭ нижнего края легких ↓.

При аускультации: ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, одинаковое над симметричными участками легких. Над всей поверхностью легких большое кол-во сухих хрипов, преобладают дискантовые хрипы. Выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше во время выдоха.

Тоны сердца приглушены. Тахикардия до 100- 11- в минуту, иногда аритмия, акцент II тона над ЛА (↑давления).

3) период обратного развития приступа. В большинстве случаев приступы купируются бронходилататорами. При разрешении приступа- возобновляется кашель, отходит стекловидная мокрота. Состояние улучшается, приступ купируется.

ФАЗА РЕМИССИИ:

1.Интермиттирующее (легкое течение) БА (1-ая ступень) - длительные стойкие ремиссии. Длительность обострений- несколько часов или дней. В межприступный период ФВД не изменена.

2.Легкая степень персистирующего (хронического) течения БА (2-ая ступень) характеризуется преходящей, обратимой обструкцией бронхов, которая проявляется внезапно наступающим кратковременным респираторным дискомфортом не чаще 1-2 раз в неделю. Развернутые приступы удушья отсутствуют. Значения ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от должных величин, суточные колебания не превышают 20-30%. Бронходилататоры купируют эти симпотомы.

3.Средняя степень тяжести БА (3-ья ступень) - ежедневное возникновение симптомов болезни. Приступы рецидивируют чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПОСвыд колеблются от 60 -80%, суточные колебания не превышают 30%. У больных- ежедневная потребность в бронходилататорах. В межприступный период- объективные клинические и инструментальные признаки хронического синдрома бронхиальной обструкции и ДН, по обструктивному типу (наличие эмфиземы).

4.Тяжелая степень (4-ая ступень) - приступы возникают практически ежедневно, иногда переходят в астматическое состояние, требующее госпитализации и интенсивной терапии. ОФВ1 или ОПСвыд меньше 60% от должных величин и не восстанавливаются после приема бронхолитиков. Суточный разброс ОФВ1 и ПОСвыд превышает 30%, больные вынуждены принимать несколько противоастматических препаратов (бронходилататоры, кортикостероиды).

Подтверждение диагноза: БА- подтверждение вариабельности обструкции бронхов (динамическая характеристика обструкции)

•спонтанная вариабельность ПСВ> 20%

•↑ОФВ/ПСВ> 12/20% после ингаляции бетта-агониста

•↑ОФВ/ПСВ через 10-14 дней лечения стероидами

•концентрация метахолина (РС20)< 8 мг/мл в провокационной пробе.

1) исследование крови: общий анализ крови - умеренная эозинофилия. Если у больных БА присоединяется инфекция В или НДП то появляется: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ↑СОЭ, ↓число эозинофилов.

Б/х анализ крови- при обострении ↑ уровня маркеров воспаления: альфа2, бетта, y-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, фибриногена.

2) рентгенологическое исследование: в межприступный период- нет изменений.

При выраженном обострении астмы- повышенная воздушность легочной ткани. Отсутствие изменений легочного рисунка. Длительное течение БА, сопровождается признаками эмфиземы легких, усиления легочного рисунка, расширения корней легких. В тяжелых случаях- признаки легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца. Обтурация бронхов сопровождается появлением ателектазов.

3) исследование мокроты: клетки мерцательного эпителия, большое кол-во эозинофилов, спирали Куршмана (слизистые слепки мелких бронхов) и кристаллы шарко-Лейдена (продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов).

4) изучение аллергологического стутуса:

Кожные пробы - простой, удобный метод выявления специфических IgE-антител. Метод основан на возникновении аллергической реакции НТ при контакте специфического аллергена с кожей, ранее сенсибилизированной циркулирующими специфическими IgE-антителами В месте внедрения образуется эритема и волдырь- «+» реакция.

Уколочный метод: на очищенную 70% раствором этилового спирта наносят капли различных аллергенов. Расстояние между каплями- не менее 2 см. Затем стерильными иглами прокалывают кожу (но не до крови) и ставят 2 контрольные пробы.

-«-» контрольную пробу с введением физ раствора NaCl, служащую для оценки реакции кожи на неспецифическое раздражение.

-«+» контрольну. Пробу с 0.1% раствором гистамина.

Результаты оценивают через 15-30 мин после прокола, при «+» пробе образуется волдырь более 10 мм.

Внутрикожные пробы отличаются более высокой чувствительностью. Расстояние между инъекциями не менее 2,5 см. Экстракты аллергенов в разведении 1:100 вводят внутрикожно с помощью туберкулиновых шприцов. Реакции оценивают через 15-30 мин.

Определение специфических IgE-анител в сыворотке крови - информативно при экзогенной форме БА.

Признаки	Атопическая	Неатопическая
Возраст в начале заболевания	До 18 лет	Старше 18 лет
Сезонные колебания	часто	редко
Определяемые внешние триггеры	часто	редко
Атопия («+»кожные тесты)	часто	редко
Отягощенный семейный анамнез	довольно часто	редко

5) исследование ФВД.

Тесты с бронхолитиками: наиболее информативными показателями, отражающими степень обратимой обструкции воздухоносных путей, являются ОФВ1 И ПОСвыд. Объективным подтверждением диагноза БА служит увеличение этих показателей более чем на 12% и 15% соответственно, через 15-20 мин после ингаляции бетта2-адреномиметиков короткого действия (сальбутомола) и через 30-40 мин после ингаляции М-холиноблокаторов. Наиболее чувствительный тест с введением бетта2-адреномиметиков.

Провокационные бронхиальные тесты: ингаляции метахолина в возрастающей концентрации проводят с интервалом в 5 мин, каждый раз определяя ОФВ1. Пробу считают «+», если ОФВ1 ↓на 20%, если ингаляции метахолина в максимальной концентрации 25мг/мл не вызывает бронхоспазма, пробу считают «-».

Тесты с гистамином осуществляют так же до 10 мг/мл.

Исследование проводят только в межприступный период, не раньше, чем через 4-6 недель после обострения астмы или острого респираторного заболевания.

6) пикфлоуметрия - простой и доступный метод измерения объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Метод используется для диагностики и контроля за степенью бронхиальной обструкции у больных БА.

Исследование проводят 2 раза в сутки: утром после пробуждения (значения ПОСвыд минимальные), вечером, значения максимальны. На основании этих двух измерения рассчитывают показатели суточного разброса и суточной вариабельности ПОСвыд.

Суточный разброс ПОСвыд, превышающий 20%, является важным диагностическим признаком БА. Чем больше разброс, тем больше степень обратимой обструкции и выше ступень течения БА.

Диагностические критерии:

• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

• эквиваленты типичного приступа БА: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;

• выявление обструктивного типа ДН при исследовании параметров ФВД (↓ ОФВ, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ- MOC50, МОС75 при анализе петли «поток-объем»);

• суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20% и более у лиц, получающих бронхолитики; 10% и более- без применения бронхолитиков);

• исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей OФВ1 на 20% и более после применения бронходилататоров;

• наличие биологического маркера БА- высокий уровень азота оксида (NO) в выдыхаемом воздухе.

Тактика лечения: самоконтроль за течением заболевания, объективная оценка состояния внешнего дыхания, контроль за состоянием окружения больного для изоляции его от воздействия триггеров и фармакотерапия.

Дата добавления: 2017-01-14