Обследование пульмонологического пациента

Лекция №3

Основные нормативные акты

1. Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) // РГ. 1993. 25 дек.

2. Федеральный конституционный закон от 31 декабря 1996 г. N 1-ФКЗ "О судебной системе Российской Федерации"//СЗ РФ. 1997. N1.Ст. 1.

3. Федеральный конституционный закон от 23 июня 1999 г. N 1-ФКЗ "О военных судах в Российской Федерации" // СЗ РФ. 1999. N 26. Ст. 3170.

4. Федеральный закон от 17 декабря 1998 г. N 188-ФЗ "О мировых судьях в Российской Федерации" // СЗ РФ. 1998. N 51. Ст. 6270.

5. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ // СЗ РФ. 2002. N 46. Ст. 4532.

6. Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 63-Ф3 "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2002. N 23. Ст. 2102.

7. Федеральный закон от 24 июля 2002 г. N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2002. N 30. Ст. 3019.

Основная литература

1. Гражданский процесс. Учебник. / Под ред. В.В. Яркова. 5-е изд. М., 2016.

2. Гражданский процесс. Учебник. / Под ред. М.К. Треушникова. М., 2016.

3. Гражданский процесс: Программа курса. Схемы и таблицы. Экзаменационные вопросы. Тесты (с ответами) / Отв. ред. И.В. Решетникова. М., 2015.

4. Справочник по доказыванию в гражданском судопроизводстве. / Под ред. И.В. Решетниковой. М., 2015.

5. Комментарий к Гражданскому процессуальному кодексу Российской Федерации. / Под ред. Г.А. Жилина. М., 2016.

6. Комментарий к Гражданскому процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный, научно-практический). / Под ред. М.А. Викут. М., 2016.

7. Язык и стиль судебных документов: Практические рекомендации по оформ­лению судебных актов. / Сост. Е.П. Попова, Ю.С. Фадеева, Т.Н. Цыплакова.СПб.,2014.

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Патологические формы грудной клетки:
а — эмфизематозная;
б — паралитическая;
в — рахитическая;
г — воронкообразная;
д — ладьевидная;
е — кифосколиотическая.

Выпячивание, выбухание одной половины грудной клетки, ее одностороннее увеличение обычно встречается при скоплении экссудатов и транссудатов или значительного количества воздуха (пневмоторакс) в одной из плевральных полостей.

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании по сравнению с другой встречается при ряде заболеваний как респираторной системы так и при иных процессах, обусловливающих наличие болевых ощущений при дыхательных движениях.

Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить локализацию боли в этой области, но нередко и выявить ее.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила. Пальпацию проводят в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках. Руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти — коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при глубоком вдохе, кашле.

В случае перелома ребра боль ощущается на ограниченном участке, при смещении отломков слышен хруст.

С помощью пальпации грудной клетки можно определить крепитацию при подкожной эмфиземе.

Голосовое дрожание - пальпируемая вибрация грудной стенки, обусловленная проведением к ней голоса обследуемого. Его можно определить, помещая кисть руки на различные участки грудной стенки и пальпируя вибрацию, образующуюся при разговоре пациента (33). Любая патология на этом пути может изменять проведение звука, вследствие чего дрожание будет мягче и менее интенсивно. Например, при обструкции дистального бронха (опухолью или слизистой пробкой), значительном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, и даже при утолщении кожи проведение звука будет нарушено, и дрожание станет более слабым. Голосовое дрожание усиливает только альвеолярная пневмония; при бронхопневмонии голосовое дрожание уменьшается.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Перкутируют в следующих симметричных точках:

- над ключицами (верхушка легких);

- о ключицам (ключица — плессиметр);

- под ключицами (1 межреберье);

- 2 межреберье по срединно-ключичной линии;

- 4 межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии;

- 6 межреберье по средней подмышечной линии;

- над лопатками;

- на уровне верхнего угла и нижнего угла лопаток, палец-плессиметр располагается вертикально, лопатки макси­маль­но отведены в стороны, для чего пациент скрещивает руки на груди;

- под лопатками — руки пациента опущены вниз.

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;

б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);

в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит:

- по окологрудинной линии справа — по верхнему краю VI ребра (5 межреберье),

слева —не определяют;

- по правой срединно-ключичной линии — по нижнему краю VI ребра,по левой не определяют;

- по передним подмышечным — на VII ребре;

- средним подмышечным — на VIII, задним подмышечным — на IX;

- лопаточным — на X ребре;

- по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников — ниже; у пожилых людей — ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом: палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы.

Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1—1,5 см больше, чем справа.

При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается, например, при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости.

Определение подвижности нижнего легочного края относится к топографической перкуссии грудной клетки.

Активная подвижность — это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания.
Обычно определяют подвижность только нижнего края легких (причем справа) по трем линиям — срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной (слева—по двум последним). При определении активной подвижности нижнего легочного края вначале находят нижнюю границу легкого при нормальном дыхании и отмечают ее на коже дермографом. Затем исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание, после чего приступают к перкутированию вниз от первоначально найденной границы легких до появления абсолютно тупого звука и делают вторую отметку по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Далее исследуемого просят сделать максимальный выдох, задержать дыхание и вновь определяют положение края легкого, перкутируя снизу вверх от первоначально найденной границы до появления ясного легочного звука; третью отметку делают по нижнему краю пальца-плессиметра.

Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной (справа) и лопаточной в среднем составляет 2—3 см, по средним подмышечным линиям — 3—4 см как на вдохе, так и на выдохе.

Аускультация.

Дыхание больного должно быть ровным и спокойным, хотя, при необходимости, проводят аускультацию и при глубоком дыхании. Однако при этом необходимо помнить, что глубокое дыхание приводит к гипервентиляции лёгких и может вызвать головокружение и даже обморок

При выслушивании лёгких проводят сравнительную аускультацию потому, что точные результаты получаются только при сравнительном выслушивании симметричных участков с участками нормальной лёгочной ткани.

Проводя аускультацию, врач стоит спереди или сбоку, а иногда и чуть сзади от больного и вначале выслушивает переднюю поверхность лёгких, начиная с области верхушек. С этой целью фонендоскоп устанавливается в надключичных ямках, затем — под ключицами. Во время выслушивания больного необходимо следить за тем, чтобы его дыхание не попадало в лицо врача, поэтому нужно повернуть голову больного в сторону от врача. Затем предлагают больному поднять руки за голову и проводят аускультацию в симметричных точках по средне-подмышечным линиям до нижних границ лёгких. После этого врач встаёт позади больного, просит его слегка наклониться вперёд, скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и открывают поля для выслушивания в межлопаточном пространстве. Сзади выслушивание проводят в надлопаточных областях, между лопатками и ниже их по лопаточным линиям до нижнего края лёгких. Переставлять фонендоскоп по вертикали сверху вниз следует на расстояние, не превышающее диаметра головки фонендоскопа. В этом случае будут выслушаны все участки лёгких. Вообще же аускультацию проводят в тех же точках, что и при сравнительной перкуссии лёгких. Изучаются два — три полных дыхательных цикла (вдох и выдох) в каждой точке.

Звуки, которые выслушиваются над лёгкими, разделяются на две большие группы: основные дыхательные шумы и побочные дыхательные шумы.

К основным дыхательным шумам относятся различные виды дыхания, из которых одни выслушиваются над нормальными лёгкими, а другие – при наличии в них патологических изменений.

К побочным дыхательным шумам относят звуки, которые образуются в лёгких сверх дыхания, нормального или патологического, и выслушиваются одновременно с ним – основной дыхательный шум (или вид дыхания) и побочный дыхательный шум – хрипы, шум трения плевры, крепитация..

У здорового человека над лёгкими выслушиваются два вида дыхания – везикулярное и бронихиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью лёгочной ткани. Это нежный дыхательный шум, напоминающий звук «ф», если произносить его, слегка втягивая в себя воздух. Везикулярное дыхание формируется при расправлении альвеол при поступлении в них воздуха в фазу вдоха и связано с напряжением эластических элементов альвеол.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления. Различают также саккадированное, или прерывистое, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из серии коротких прерывистых вдохов с короткими паузами между ними

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей. Это грубый дыхательный шум, напоминающий громко произносимый звук «х». Над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков.

При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости (абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим (от слова «амфора»)дыханием. Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие.

Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Различают хрипы сухие и влажные. Они формируются при прохождении воздуха по бронхиальному дереву и слышны как в фазу вдоха, так и выдоха.

Сухие хрипы появляются при наличии густого и вязкого секрета в бронхах.

Влажные хрипы по калибру могут быть мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые. Зависит это от калибра бронхов, которые заполняет экссудат. Появляются хрипы при заполнении бронхов жидким секретом.

Крепитация образуется при расправлении спавшихся альвеол, содержащих незначительное количество жидкости. Различают воспалительную (indux, redux), ателектатическую (при обтурационном или компрессионном ателектазе), краевую, или crepitatio marginalis, застойную крепитацию. На слух звук крепитации напоминает хруст растираемого снега или звук, получаемый при растирании пучка волос над ухом. Она похожа на мелкопузырчатые влажные хрипы. Однако выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не меняется при покашливании, хотя краевая может исчезать после нескольких глубоких вдохов.

Шум трения плевры появляется у больных сухим плевритом. Он отличается от других побочных дыхательных шумов тем, что усиливается при надавливании фонендоскопом, слышен в обе фазы дыхания, не меняется после кашля.

Дата добавления: 2017-01-14