Синдромология болезней тонкой кишки

Тонкой кишки

Клиника и диагностика заболеваний

ТОНКОЙ КИШКИ

В настоящее время известно большое количество заболеваний тонкой кишки. Однако существует целый ряд состояний организма, которые характеризуются функциональными нарушениями органов желудочно-кишечного тракта, и в частности различного рода энтеропатиями. Именно по этой причине не существует компактной и достаточно лаконичной классификации патологии тонкой кишки. Даже в международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10) от 1990 г. заболевания ДПК (двенадцапиперстной кишки), тощей и подвздошной кишок рассмотрены в 7 рубриках.

Такое большое количество нозологических единиц и высокая встречаемость энтеропатий обусловили выделение специаль­ного раздела медицины – гастроэнтерологии, занимающегося изучением при­чин возникновения, течения заболевания, диагностикой и лечением патологии желудка и тонкой кишки. Хирургическая гастроэнтерология является объем­ным и одним из самых сложных разделов абдоминальной хирургии, что яви­лось причиной создания «Всероссийского общества хирургов-гастроэнтероло­гов» в 2005 г.

В данной главе методического пособия будут рассмотрены клинико-диагностические и лечебные аспекты хирургической энтерологии.

Диагностика энтеропатологических состояний с давних времен считалась одной из наиболее сложных проблем среди специалистов всех профилей. Это, в большей степени, обусловлено не только большим разнообразием заболеваний, а, главным образом, анатомическим расположением тонкой кишки, что, зачастую, делает недоступным и малоинформативным существующие дополнительные инструментальные методы исследования. Вот почему одним из наиболее важных критериев в постановке диагноза отводится клиническому исследованию больного.

Основное место в диагностике заболеваний тонкой кишки отводится пол­ному сбору anamnesis morbi и жалоб. Клиническое течение энтерологических болезней разнообразно и, как правило, характеризуется наличием следующих симптомов:

1. боль может возникать вследствие воздействия на органы патологических импульсов и функциональных и органических нарушений (висцеральная боль) либо за счет появления зон повышенной ложной чувствительности вследствие афферентной импульсации (рефлекторная боль) или может быть обусловлена раздражением цереброспинальных нервных волокон париетальной брюшины или корня брыжейки (париетальная боль).

2. запор – нарушение опорожнения кишечника реже 3 раз в неделю. По характеру возникновения запоры разделяют на острые и хронические. По механизму и причинам различают следующие виды запоров:

а) алиментарный – развитие связано с уменьшением воды в организме;

б) механический – возникает при нарушении продвижения химуса по желудочно-кишечному тракту, характерны для хирургической гастроэнтерологии. Причинами данного вида запоров являются сдавление кишечника снаружи при спайках брюшной полости и опухолях других органов, явления внутристеночной (дивертикулез) и внутрипросветной (полипоз, инвагинации, опухоли и инородные тела кишечника) кишечной непроходимости.

в) гипо- и дискинетические возникающие вследствие функциональных нарушений стенки кишки, что наиболее характерно для колопроктологической патологии.

3. метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Причинами возникновения могут быть повышенное заглатывание воздуха (аэрофагия), повышенной газообразование в кишечнике в результате заселения тонкой кишки микроорганизмами толстого кишечника.

4. рвота является одним из ранних признаков заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Вначале она может носить рефлекторный характер и возникает после появления болевой симптоматики ("болевая рвота"), при этом в рвотных массах может быть слизь, остатки пищи, примесь желчи. По мере переполнения проксимальных отделов кишечника может приобретать неукротимый характер. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рвотные массы могут приобретать вид "кофейной гущи", при острой кишечной непроходимости – "каловый характер".

5. диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. В зависимости от этиологии и патогенеза диареи разделяются на следующие типы:

а) секреторная – возникает в результате преобладания секреции воды в просвет кишечника над ее всасыванием и проявляется обильным водянистым стулом (наиболее характерны для терапевтических и инфекционных энтеропатий);

б) гиперосмолярная – характеризуется неоформленным, обильным стулом с большим количеством неусвоенных остатков пищи, возникает вследствие повышенного осмотического давления химуса (встречается у больных, перенесших резекцию кишечника, при синдроме короткого кишечника, межкишечных свищах). Как правило, возникновение вышеперечисленных типов диареи не сопровождаются болевыми ощущениями.

в) гипер- и гипокинетическая диареи характеризуется частым, жидким стулом не более 200-300 г с предшествующими ему схваткообразными болями в животе. Причинами возникновения являются нарушение транзита кишечного содержимого вследствие поражения кишечной стенки при системных заболеваниях, синдроме слепой петли.

г) экссудативная – характеризуется жидким стулом, зачастую с примесью крови, гноя, и сопровождается болями в животе после акта дефекации. Причинами возникновения может быть выход воды и электролитов в просвет кишечника через поврежденную слизистую кишки и сопутствует экссудации белка в просвет кишечной трубки (при болезни Крона, ишемической болезни тонкой кишки).

Клиническая картина поражения тонкого кишечника характеризуется развитием следующих основных синдромов:

1. Синдром нарушенного пищеварения – комплекс кишечных симптомов, появляющийся в результате нарушения переваривания пищевых веществ. Возникновение данного симптомокомплекса обусловлено снижением продукции пищеварительных ферментов и желчных кислот или торможением их активности и может быть связана как с нарушением полостного, так и мембранного пищеварения.

2. Синдром нарушенного всасывания – комплекс кишечных и внекишечных симптомов, которые возникают в результате плохого всасывания пищевых веществ в тонкой кишке и проявляются нарушениями различного рода обменов веществ (белкового, углеводного, обмена жирных кислот, витаминов и минеральных веществ). Причинами нарушения всасывания могут быть:

а) врожденные факторы, которые обусловлены изолированными дефектами транспорта отдельных аминокислот, сахаридов и жирных кислот;

б) первичные факторы – генетически детерминированные заболевания, обусловленные токсическим воздействием веществ на слизистую оболочку кишки;

в) вторичные факторы – заболевания тонкой кишки.

3. Синдром экссудативной энтеропатии – комплекс симптомов, появляющихся в результате повышенной потери плазменного белка в просвет желудочно-кишечного тракта. Данный симптомокомплекс включает в себя первичные и вторичные формы. В основе первичных форм экссудативной энетропатии лежит избыточное поступления лимфы в просвет кишечника вследствие аномального развития лимфатических сосудов стенки тонкой кишки. Для возникновения вторичных форм характерно нарушение лимфообращения в кишечной стенке в результате механической или функциональной блокады лимфатического аппарата кишечника.

4. Синдром кишечной непроходимости – симптомокомплекс, включающий полное или частичное нарушение пассажа пищевых масс по кишечнику. Развитие данного синдрома может сопровождаться как вышеперечисленными симптомами, так и синдромами интоксикации, полиорганной недостаточности (гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства), нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов.

5. Синдром кишечного кровотечения – комплекс симптомов, возникающих в результате нарушения целостности сосудистой стенки кишечных сосудов.

Клинические проявления данного синдрома разнообразны и зависят от расположения источника кровотечения в кишечной трубке. При этом диагноз кишечного кровотечения может быть установлен на основании оценки клинических данных, так как существующие инструментальные методы диагностики (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгенологические методы исследования) не дают полной информации о локализации и причине возникшего состояния. Энтеральные кровотечения характеризуются как общими симптомами кровопотери (слабость, недомогание, потливость, головокружение, коллаптоидные состояния, чувство сердцебиения), изменениями в лабораторных показателях (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), так и появлением в стуле патологических примесей, что является наиболее важным в диагностическом поиске источника кровотечения. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ДПК, начальные отделы тощей кишки) могут проявляться черным жидким дегтеобразным стулом (мелена), наличием рвоты "кофейной гущей", либо кровью (при дивертикулах и полипах). При кровотечениях из дивертикула Меккеля подвздошной кишки, болезни Крона кал может быть перемешан с кровью, принимать вишневый цвет. Инвагинации характеризуются появлением кровянистых выделений в кале не ранее чем через 5-6 часов с момента начала заболевания, при этом кал может быть перемешан со слизью и алой малоизмененной кровью (стул типа "малинового желе"), появляется ряд симптомов

симптом Крювелье – кровь в кале или окрашенная кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами (признак инвагинации кишечника);

симптом Бабуна – если при подозрении на инвагинацию после клизмы в промывных водах нет крови, производят пальпацию инвагината в течение 5 минут. Если при повторной клизме есть кровь, то диагноз в пользу инвагинации. Основные заболевания, характеризующиеся развитием вышеперечисленных синдромов, будут рассмотрены ниже.

Дата добавления: 2015-07-13