Биомедицинская этика Т. Бочампа и Дж. Чилдресса 2 страница

Согласно другому предубеждению, уходящему своими корнями в иудаистские и христианские религиозные взгляды на медицину, от экстраординарного, дорогостоящего лечения можно отказаться, а от традиционного, более доступного и дешевого лечения — нет. Неже­лание пациента использовать обычное, менее дорогостоящее и менее инвазивное лечение, часто расценивается как прекращение борьбы за жизнь, в то время как отказ от экстраординарного лечения (или его приостановка) не подпадает под это определение. Бочамп и Чилдресс полагают, что такая позиция ошибочна, так как отказ от обычного лечения может быть также нравственно обоснован. Например, тради­ционное лечение пневмонии антибиотиками, по-видимому, морально необязательно для человека, умирающего от СПИДА или рака. Другой вопрос: что считать экстраординарным лечением? Непривыч­ное и необычное лечение или использование определенных техно­логий? Экстраординарными мерами обычно считаются более слож­ные, искусственные, высоко инвазивные, дорогостоящие и «геро­ические»: аппарат искусственного дыхания, диализ, реанима­ция и др. В то время как внутривенное питание, антибиотики и химиотерапия трактуются пациентами и врачами как естественные, обычные.

При выборе методов и средств вмешательства важна оценка баланса польза/вред и качества жизни больного. В свете этого подхода, обычным лечением будут процедуры, медикаменты, опера­ции, предлагающие разумную надежду на достижение пользы и не вызывающие излишних страданий, боли, материальных и финансо­вых расходов и других неудобств для пациента.

Дорогостоящие жизнеподдерживающие технологии не всегда являются существенной частью паллиативной помощи. Так, напри­мер, Карен Квинлан после отключения от аппарата искус­ственного дыхания жила еще десять лет при помощи искусственного питания и гидратации[490]. Искусственное питание и гидратация необходимы для сохранения достоинства пациента. Они также свидетельствуют о заботе и сострадании к нему окружающих. Однако обществу эконо­мически невыгодны такие пациенты, так как их содержание обхо­дится достаточно дорого, и часто право умереть превращается в обяза­тельство умереть.

Определенным категориям пациентов жизнеподдерживающие технологии приносят больше вреда, чем пользы. Примером может служить принудительное ограничение двигательной активности умст­венно отсталых больных (привязывание их к койкам) для фиксации катетеров в вене и их искусственного кормления. По-видимому, существуют такие обстоятельства, когда искусственное питание и гидратацию не следует применять: 1) высокая вероятность их неэффективности; 2) низкое качество жизни больного (вегета­тивное состояние, анэнцефалопатия); 3) неудобства от их проведения превышают пользу (умственно отсталые пациенты, пациенты с деменцией).

Медицинские процедуры и препараты могут оказывать кроме основного, еще и побочное действие на различные органы и системы организма (двойной эффект). Двойной эффект можно наблюдать в случае экстренных мероприятий, направленных на восстановление у больных сахарным диабетом утраченных функций (деятельности сердца при асистолии, функции дыхания при апное и т.д.). При этом, принцип «не навреди» начинает подчиняться принципу «делай благо», так как для спасения больного, срочного восстановления утраченной функции органа или системы важен быстрый результат (несмотря на побочные эффекты).

Согласно Бочампу и Чилдрессу, существуют, как минимум, четыре оправдания «двойного эффекта»: 1) природа предприни­ма­емых действий, их направленность на благо больного; 2) характер намерений врача, положительный эффект как цель; 3) исключение отрицательного эффекта как средства достижения благих целей; 4) пре­валирование пользы над вредом.

Требование запрета на причинение вреда вступает в конфликт с практикой легализированной эвтаназии в таких странах как США, Швейцария, Голландия. Достаточными для морального оправдания такой практики авторы считают следующие условия: добровольная просьба компетентного больного; длительные отношения между врачом и пациентом; взаимное и информированное решение паци­ента и врача; невозможность использования альтернатив суициду; участие различных специалистов в области медицины в консуль­тациях больного; постоянно артикулируемое пациентом предпо­чтение смерти; непереносимые страдания больного.

Принцип «делай благо». Принцип «делай благо», согласно Т. Бо­чампу и Дж. Чилдрессу, необходимо понимать достаточно широко. Так как индивид может испытывать разнообразные чувства, побуж­дающие его к благим делам, — ответственность и долг, альтруизм и любовь к ближнему, сострадание и эмпатия, то этот принцип также подразумевает разнообразные формы поведения, направленные на достижение блага для себя и других людей.

Принцип «делай благо»заключается в том, чтобы делать добро другим людям, а также предупреждать зло, ущерб или вред. Его реализация связана с выполнением ряда требований: защита прав чело­века; устранение обстоятельств, при которых ему может быть причи­нен вред; помощь слабым (детям, престарелым, инвалидам); спасение людей, попавших в опасность[491].

Воплощение этого принципа в деятельности медика-профес­сио­нала подразумевает, что лицо, которому оказывается помощь, нахо­дится в опасности или существует угроза причинения ему серьез­ного ущерба; медицинский работник располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности; действия врача, вероятнее всего, предотвратят опасность или ущерб; благо, которое лицо получит в результате, значительно превышает вред (ущерб), а сами меропрятия осуществляются в условиях минимизации риска.

Вместе с тем, было бы неправильно отождествлять принцип «делайблаго»с принципом «не навреди». В основании первого лежит побуждение делать благо, а в основании второго — запрет на при­чинение вреда, вследствие чего они формируют различные по направ­ленности и результатам, смысловым и пространственно-времен­ным рамкам формы деятельности человека. Принцип «не навреди» может в ряде случаев оправдывать поведение, основанное на беспристраст­ности и пассивности субъекта. Напротив, благодеяние предполагает активные шаги, актуализацию имеющегося багажа знаний, профес­сиональных навыков и духовного опыта. Этот принцип не запрещает, а вменяет индивиду в обязанность занимать активную жизненную позицию и творчески подходить к осмыслению того, что собою представляет благо для того или иного субъекта. Такая деятельность также включает в себя необходимость предот­вращения или исправ­ления (минимизации) уже нанесенного вреда или зла. В законо­дательстве многих стран по здравоохранению, в том числе и Украины, предусматривается наказание для врачей, не следующих этому нормативному принципу (например, за неоказание медицинской помощи).

Принцип «делай благо» раскрывается также через такое понятие как польза. Выбирая ту или иную форму благодеяния, необходимо оценивать баланс возможной пользы, риска и затрат, как, например, при решении о прекращении или приостановке жизнеподдержива­ющих мероприятий у «некомпетентных» больных. Однако у Бочампа и Чилдресса, в отличие от утилитаристов, приоритетом обладает не принцип пользы для «как можно большего количества людей», а требование «делай благо». Например, массовая вакцинация, с точки зре­ния утилитаризма, — это благо, так как она «приносит пользу» большинству. По мнению авторов биомедицинской этики, вакцинация может приносить одним индивидам пользу, а другим вред, поэтому ее уместность и приемлемость необходимо оценивать индивидуально.

Существует серьезная нравственная дилемма между абсолютным требованием «делать благо» и конкретным руководством: как, когда и кому его «делать». Спецификация данного принципа предполагает выделение особо уязвимых социальных групп, которые в первую очередь нуждаются в патронате, «обеспечение благами» специфи­ческих групп людей: пациентов, детей, женщин, престарелых. Но даже такое разделение на общее и специфическое благо не исключает конфликта интересов. Например, как долго малообеспеченные роди­тели могут «делать благо» — оплачивать дорогостоящее лечение своему боль­ному ребенку? Или другой случай, касающийся оказания экстренной медицинской помощи больным, имеющим хронические инфекционные заболевания (СПИД, болезнь Боткина, туберкулез и др.). Насколько далеко должны идти работники здравоохранения, предоставляя услуги данной категории больных, и не зная при этом (правило конфиденциальности) об опасных заболеваниях своих подопечных.

С точки зрения утилитаризма и христианской морали, дости­жение всеобщего блага — обязательная моральная норма. Однако следует признать, что представление о том, что мы имеем одинаково безусловные обязательства как перед неизвестными нам людьми, так и перед нашими близкими, является наивным. Одновременно, требо­вание стремиться к «общему благу» настолько неопределенно, что не позволяет понять, в чем же содержательно состоят и как выражаются реальные обязательства субъекта перед этими, неиз­вестными ему, абстрактными людьми. Для большинства людей различные формы «благодеяния» определяются не абстрактным прин­ципом альтруизма, а преимущественно теми социально-культурными отношениями, в которых он участвует.

Давид Юм считал, что люди должны помогать друг другу хотя бы частично, так как построение отношений внутри социума невоз­можно без чувств взаимной благожелательности, справедливости и дружественности. В биомедицинской сфере, однако, не все формы блага могут быть оправданы в терминах взаимности и симмет­рич­ности. Так, врач, оказывая помощь жертве автомобильной катастрофы, не рассчитывает на получение каких-либо дивидендов лично от пострадавшего. Он несет гораздо больше обязательств перед профес­сиональной корпорацией и обществом в целом, чем перед конкретным пострадавшим.

Во времена Гиппократа врачи были обязаны своему учителю, научившему их врачебному мастерству. Сегодня же круг людей, перед которыми врач имеет обязательства за свое образование, наличие профессиональных привилегий, возможность вести медицинскую практику и проводить научные исследования, значительно расши­ряется: врачи имеют обязательства не только перед своими учителями, но и пациентами, их семьями, государственными учреждениями, социальными институтами, обществом. Таким образом, в наши дни социальная роль врачей, основанная на альтруизме, филантропии и межличностных соглашениях, в корне пересматривается. Их забота о пациентах как форма альтруизма трансформируется в биоэтические принципы.

«Может ли принцип уважения автономии пациента иметь прио­ритет над принципом «делай благо»?»— одна из центральных проблем биомедицинской этики, обсуждаемая многими учеными. Так, в концепции американских исследователей Эдмунда Пеллегрино и Давида Томасмы автономная модель взаимоотношений врач/пациент включает в себя благо пациента. Его благо, интересы, по их мнению, тесно связаны с его личными предпочтениями. Если, например, пациент предпочитает во всем доверяться врачу, то в этом будет выражаться и его автономная воля, его выбор и его благо (пусть даже в виде врачебного патернализма).

По мнению Бочампа и Чилдресса, напротив, принцип «делай благо» включает в себя требование уважения автономии пациента, так как подразумевает благо как определенное качество жизни автономной личности. Качество жизни здесь рассматривается как интегральное понятие, означающее определенный уровень состояния физических, психологических, эмоциональных, социальных функций и духовных устремлений автономной личности. Только автономная личность социально активна, удовлетворена своим трудом, имеет возможности развивать свои способности. Ей присущи как ощущение собственной индивидуальности, так и чувство причастности к жизни общества.

Взгляд на благо пациента как его благополучие значительно расширяет смысл медицинской этики. И если прежде главной задачей медицинской практики было избавление его от болезни, то сегодня благо трактуется не только как избавление от боли и страданий, но и как восстановление некоторой психофизической, социальной и духов­ной целостности субъекта, соблюдение его прав и свобод.

Принцип справедливости завершает этическую систему принципов биомедицинской этики. Его важность очевидна в условиях совре­менного дефицита многих медицинских ресурсов, увеличения стои­мости медицинских услуг, а также отсутствия программ здраво­охранения для больных с хроническими и редкими заболе­ваниями. Как правило, эти программы направлены на оказание помощи отдельным группам, имеющим наиболее опасные и распространенные забо­левания: СПИД-больным, больным сахарным диабетом, онкобольным и др. Актуальность принципа справедливости обусловлена также процессами глобализации современного мира, когда, например, заказчиком мультицентровых биомедицинских иссле­­­дований высту­пает одна страна, получающая выгоду от регистрации нового лекар­ственного препарата, а испытуемыми, несущими бремя данного иссле­дования и подвергающими свое здоровье риску, являются граждане других стран.

В реальной жизни существующий дефицит благ ведет к конкуренции между людьми за их получение, поэтому возникают проблемы так называемой дистрибутивной, «распределительной», спра­ведливости. Этот термин широко употребляется и, по сути, озна­чает некий порядок распределения прав и ответственности в обществе, включая гражданские и политические права, в соответствии с материальными критериями. Материальные критерии специфици­руют сущностные свойства дистрибутивной справедливости. Они означают, что блага в обществе могут распределяться: 1) в равной доле; 2) в соответствии с нуждами; 3) на основании вклада в общее благо; 4) по заслугам; 5) на основе рыночных отношений и др.

Согласно этим критериям, члены общества могут получать ресурсы и блага в равной доле, или в зависимости от своих потреб­ностей, или на основании своего социального вклада, или с учетом заслуг перед обществом и отдельными коллективами, или на основании своих финансовых возможностей. Проблема же состоит в выборе критерия. Как, например, обеспечить справедливое распре­деление благ и бремени при проведении биомедицинских иссле­дований между гражданами различных стран, делящими между собой его пользу и тяготы, между здоровыми добровольцами и больными, испытывающими одно и то же лекарственное средство, между уязвимыми и неуязвимыми группами, вовлеченными в одно и то же исследование?

Все теории справедливости используют различные материальные критерии и принципы, противоречие между которыми не позволяет создать универсальную теорию справедливости.

Так, например, этики-утилитаристы отстаивают доступность оздоровительных программ для всех без исключения граждан на основании «равной доли». Эгалитаристы считают справедливым равное обеспечение всех граждан медицинскими ресурсами, но не распространяют этот принцип на распределение социальных благ. Согласно этой позиции, проводимая в области здравоохранения поли­тика должна гарантировать базовый, «безопасный» уровень удов­летворения потребностей. Другими словами, каждый член общества, независимо от доходов и положения, имеет право на равный доступ к определенному (но не максимально возможному) количеству и качеству медицинских услуг. Так, например, критерий «равной доли» используется при проведении вакцинации детей дошкольного и школьного возраста. Каждый ребенок имеет право получить бесплатно соответствующую его возрасту вакцину. Представители этического либерализма апеллируют к правам человека на свободу и частную собственность, которые предоставляют всем возможность улучшать условия своей жизни по собственному выбору и инициативе. Согласно этому подходу, многие виды медицинских услуг должны предо­ставляться на контрактной основе. Коммунитаристы акцентируют внимание на идее солидарности индивида с обществом, его стрем­лении понимать проблемы общества и участвовать в их решении вместе с другими людьми.

Трудно оценить правомерность использования того или иного критерия без изучения социокультурного контекста и определения специфических сфер его применения. В США многие программы здравоохранения (как и выплата субсидий и социальных пособий) создаются с учетом критериев потребностей и финансовых возмож­ностей отдельных социальных групп. Между тем, ресурсы меди­цинской помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, независимо от потребностей «конкурирующих» лиц. Примером может служить распределение больничных коек в СССР соответственно численности населения.

Согласно концепции Дж. Роулза «справедливости как чест­ности», блага социальной и биологической жизни, распреде­ляемые случайно (как в лотерее), не могут быть морально оправданной причиной для дискриминации. Ни один человек не должен получать социальные блага случайным образом, на основании незаслуженных преимуществ, и никто не может быть лишен благ незаслуженно. Для того, чтобы устранить несправедливость, связанную со случайным характером распределения благ в обществе, Дж. Роулз призывает создать «честные справедливые возможности» для всех членов социума[492]. При этом существует различие между отсутствием случая, неудачей, с одной стороны, и несправедливостью — с другой. Если кто-то несчастлив вследствие постигших его неудач, то его положение может быть улучшено за счет благожелательности и сострадания других, но если его несчастья — это результат несправедливости в обществе, то необходимо устранение этой ситуации при помощи социальных институтов[493]. Особый случай, если «неудачи» — резуль­тат сознательного поведения. В таком случае «неудачники» должны участвовать в конкурсе наравне со всеми.

В медицинской практике, если пациенты не несут прямой ответственности за свои болезни или инвалидность, приносящие им страдания, было бы несправедливо не обеспечивать их соответству­ющей медицинской и социальной помощью для того, чтобы уравнять их в правах со здоровыми людьми. «Справедливость как честность» требует, чтобы была предоставлена справедливая возможность, дан дополнительный шанс тем, кто не несет вины за свои болезни и физические недостатки. Например, студенты с ограниченными воз­мож­ностями должны получать образование по специальным програм­мам, отвечающим их нуждам (пусть даже более дорогостоящим, чем обычные).

Сфера применения принципов биомедицинской этики конкре­тизируется и расширяется при помощи особых правил правдивости, приватности, конфиденциальности, верности.

Правило правдивости предполагает обязанность медицинского работника и пациента строить свои отношения на взаимном доверии и обязательстве быть правдивым. Обязанность и этический долг говорить правду есть проявление нашего уважения к автономии других людей.

В медицине и социальной работе, согласие, получаемое от паци­ента или клиента, не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую медицинскую информацию.

Будучи вовлеченным в процесс терапевтического вмешательства или реализации научно-исследовательской программы, пациент ста­новится соисполнителем своего рода социального контракта, предпо­лагающего выполнение взятых на себя обещаний и дающего пациенту особое право на правдивые сведения о своем диагнозе, необходимых вмешательствах, процедурах и т.д.

Врач также имеет право на получение правдивой информации от пациента, так как правдивые отношения необходимы для успешного тера­певтического взаимодействия и сотрудничества. За пациентом призна­ется безусловное обязательство говорить правду своему врачу: ибо болезнь не отменяет морального долга каждого человека говорить правду; правдивость пациента основывается на необходимости укреплять дух доверия в социаль­ной ячейке «пациент-медик»; пациент обязан быть правдивым, чтобы «не навредить» самому себе, другим пациентам и врачу.

В процессе общения с пациентами у врача формируются опыт и знания о значимости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности медицинских препаратов и пр. Если же пациент не говорит врачу правду о своем состоянии, не сообщает о самовольно произведенных им изменениях в назначениях (приеме лекарств, в частности) или сознательно искажает информацию о своем состоянии (Синдром Мюнхгаузена[494]), то он берет на себя ответственность за формирование у лечащего врача ложных пред­ставлений об эффективности применяемых методов лечения или лекарственных средств. Такое ложное знание может послужить источ­ником последующих ошибочных действий лечащего врача по отно­шению к данному и другим пациентам.

Правило приватности подразумевает право на частную жизнь. Вплоть до XIX века этому правилу не уделялось должного внимания. Приватность — это необходимая атмосфера для поддержания интим­ных, близких отношений, отношений уважения, любви, дружбы и доверия между людьми. Законное право на приватную жизнь берет свои истоки в фунда­ментальных правах личности на жизнь, свободу и собственность, а также в праве «наслаждаться жизнью», праве быть одному. Право на приватность вытекает из права не быть объектом наблюдения, прослушивания, нанесения вреда, права не подвергаться агрессии, пыткам и другим видам насилия. У пациента, как и любого человека, существует личная жизнь, и обязанность каждого человека, в том числе и врача — не вторгаться в нее без крайней необходимости. Это не только огра­ничение доступа к информации о личной жизни, но и запрет на вторжение в зону интимных отношений, запрет на нару­шение анонимности или права уединения индивида. Приватность рас­ширяется также на тело и объекты, тесно связанные с личностью, ее отношениями с друзьями, близкими, супругами, врачами. Что считать утратой приватности зависит от личности, общества, тради­ций. Нару­шение приватности происходит тогда, когда в ход идут различные формы доступа к личности, включая вмешательство в зоны интим­ности, секретности, анонимности, уединения, одино­чества. Нарушение приватности квалифицируется как неоправдан­ный патернализм.

Правила конфиденциальности и верности своему слову и по­ступкам — это нормы, специфицирующие принципы автономии, справед­ли­вости, блага и др. Первое правило налагает запрет на передачу третьему лицу информации, собранной в ходе обсле­дования и лечения пациента. Предметом конфиденциальности явля­ются как данные о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе заболе­вания, так и все те сведе­ния, которые получены в ходе обследования или выслушивании жалоб пациента. Безусловно, конфиденциальной является и немеди­цинская информация о больном или его близ­ких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им слу­жебных обязанностей.

Правило верности означает обязательство медицинского работ­ника быть верным своему профессиональному долгу, выполнять дан­ные пациенту и коллегам обещания, поддерживать доверительные отношения с окружающими его людьми и нести ответственность за их здоровье. Верность в медицинской этике ранее понималась как добро­вольное обещание, соглашение и клятва. Однако, оказалось, что такая трактовка верности как «клятвы», сегодня не охватывает всего много­образия современных взглядов на сущность профессионального долга, например, не включает в себя требование установления дове­ритель­ных, коллегиальных отношений между врачом и пациентом. В наши дни правило верности означает не только перформативное выска­зывание[495], сколько активность, обязательность, открытость, некор­­рум­­пированность, солидарность.

Принципы и правила биомедицинской этики требуют субъек­тивного подхода, оценки, которая, в свою очередь, зависит от характера человека, его умения принимать на себя ответственность за их выполнение, понимать их необходимость и уместность. Наши чувства и забота о других часто не могут быть сведены к ограни­ченному числу принципов и правил. Профессиональная роль врача требует определенных черт характера: способности сострадать, проницательности, надежности, целостного подхода к вещам и явлениям.

***

Не смотря на то, что до сих пор не утихают дискуссии об универ­сальности четырех принципов Т.Л. Бочампа и Дж. Ф. Чилд­ресса, об ограниченности принципизма, большинство исследо­вателей отмечают важную роль предложенной ими концепции в решении теоретических и практических задач медицины, ее значи­тельный вклад в развитие биоэтики в целом. Предложенная ими концепция считается наиболее разработанной в методологическом плане, она отвечает духу времени тем, что, с одной стороны, она доста­точно прагматична, с другой — открыта для интерпретации эти­ческих принципов в контексте различныхтеорий и ценностей. Ее принципы находятся как бы в «зазоре», занимая промежуточное поло­жение между теорией и практикой (больше чем максимы, но меньше чем абсолюты).

Сегодня принципы биомедицинской этики — это общепри­знан­ные моральные нормы не только в профессиональной меди­цинской деятельности, но и деятельности любого ученого, имеющих дело с проведением биомедицинских исследований на людях. Они закреп­лены в медицинских и врачебных кодексах, международных доку­мен­тах, национальных законодательствах в области здраво­охранения.

Дата добавления: 2015-07-13