Профилактика тромбоэмболических осложнений

Системные тромбоэмболии чаще осложняют постоянную форму ФП, реже ТП.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений больным с ФП с несколькими факторами риска в возрасте до 75 лет рекомендуется прием непрямых атикоагулянтов (фенилин, варфарин) под контролем международного нормализованного отношения. Больным с ФП с факторами риска, которым противопоказаны ангикоагулянты, или с идиопатической формой ФП в возрасте до 65 лет, назначают аспирин в дозе 325 мг в день. По данным международных исследований, применение варфарина снижает риск инсульта на 70%, аспирин в дозе 80 мг - на 14-18%, а в дозе 325 мг - на 44%.

Редкие одиночные желудочковые экстрасистолы у людей с практически здоровым сердцем обычно опасности не представляют. По известной классификации Bigger (1984), такая экстрасистолия относится к доброкачественной, имеет благоприятный прогноз и не требует антиаритмической терапии, как и большинство пациентов с предсердными экстрасистолами. Неблагоприятное прогностическое значение желудочковая экстрасистолия приобретает при серьезных структурных изменениях в миокарде. У таких пациентов экстрасистолия может нарушать гемодинамику и провоцировать злокачественные желудочковые аритмии, она коррелирует с частотой внезапной смерти и относится к потенциально злокачественным желудочковым аритмиям. Улучшает выживаемость таких больных, особенно при ИБС, назначение b-адреноблокаторой и препаратов III класса: соталола и амиодарона.

Для экстренной терапии пароксизмальной желудочковой тахикардии используется электрокардиоверсия, лидокаин, орнид (тосилат бретилия); если позволяет АД, дифенин, коррекция гипокалиемии, сернокислая магнезия при тахикардии типа "пируэт". При аритмогенной дисплазии правого желудочка наиболее эффективен соталол. Если приступ желудочковой тахикардии у пациента без органической патологии сердца провоцируется ситуациями с избытком катехоламинов, то может быть полезна терапия верапамилом.

Актуальна проблема профилактики желудочковой тахикардии, т.к. аритмия и сейчас остается основной причиной внезапной смерти. Прежде всего, необходимо проверить правильность проводимой терапии основного заболевания, отменить аритмогенные препараты, корригировать гипокалиемию, гипомагниемию, проконтролировать ЧСЖ и интервал QT. Если говорить о подборе лекарственных средств, то это необходимо делать индивидуально, и эффективность лучше оценивать по нндуцируемости тахикардии при ЭФИ или по результатам мониторирования ЭКГ. Однако наиболее результативным методом профилактики и лечения желудочковой тахикардии является катетерная деструкция, реже хирургическое удаление аритмогенной зоны, хотя после таких процедур тоже бывают рецидивы аритмии. При редких тяжелых пароксизмах желудочковой тахикардии показана имплантация сердечного дефибриллятора в комбинации с медикаментозной терапией. Некоторые лекарства не только предотвращают отдельные пароксизмы желудочковой тахикардии, но и снижают необходимую для дефибрилляции энергию (например, соталол).

Из медикаментов для профилактики неустойчивой монотопной желудочковой тахикардии у больных без признаков органических изменений в сердце и при аритмогенной дисплазии правого желудочка показаны соталол, верапамил, β-адреноблокаторы. Кордарон оказывался эффективным при аритмогенной дисплазии правого желудочка лишь в комбинации с b-адреноблокаторами.

Необходимо напомнить о том, что при ИБС и желудочковых нарушениях ритма при длительном применении препаратов IA и IC классов увеличивается смертность. Поэтому для профилактики как неустойчивой, так и устойчивой монотонной желудочковой тахикардии у больных с ИБС можно применять только β-адреноблокаторы и препараты III класса - соталол и амиодарон, которые уменьшают аритмическую смертность, а соталол и b-адреноблокаторы увеличивают продолжительность жизни больных.

При рецидивах политопной желудочковой тахикардии, в т.ч. типа torsade de pointes, противопоказаны препараты IА, IC и III классов, поэтому речь может идти только об имплантации сердечного дефибриллятора или трансплантации сердца.

Лечение трепетания и фибрилляции желудочков сводится к немедленному наружному массажу сердца, искусственному дыханию, которые следует продолжать до достижения эффекта (спонтанные тоны сердца и пульс) или в течение времени, необходимого для подготовки к электроимпульсной терапии (при мерцании и трепетании желудочков) или временной электрокардиостимуляции (при асистолии). В процессе реанимации важны избыточная оксигенация, введение гидрокарбоната натрия. Для профилактики рецидивов жизненно опасных желудочковых тахиаритмий необходимо в течение нескольких дней вводить в/в лидокаин, хлорид калия, интенсивно лечить основное заболевание.

Блокада сердца — замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют неполной Б. с., а прекращение его проведения — полной.

Дата добавления: 2015-07-13