Клиническая картина. И органов брюшной полости

Классификация.

Патогенез.

Этиология.

И органов брюшной полости.

Определение повреждения живота

Травмой, или повреждением живота, называют анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия факторов внешней среды. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна, колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.

Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов).

Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов. Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.

Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Механизмы повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, сдавливания туловища на уровне живота при наезде колесами транспорта, при обвалах, дорожно-транспортные аварии.

При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония). При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.

Абдоминальная травма отличается широким разнообразием повреждений, наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытыми повреждениями – считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома. При разрыве мышц у пострадавшего под кожей определяется дефект в мышцах, отмечаются болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника, задержка газов и мочи.

Открытые повреждения – сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны). ОП подразделяют на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие, с повреждением органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства. Абсолютными признаками проникающего ранения будут: выпадение в рану петли кишечника, сальника; истечение мочи, желчи. Все остальные признаки — относительные, и окончательный диагноз ставят только в стационаре (см. приложение 1).

Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные

разрывы, раздавливания. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата.

Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.

Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета. Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала. Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные. Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей. Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.

Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов. При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной

полости. Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокальным, если несколько, то полифокальным.

Существует еще следующие терминологии.

Изолированная травма– если у пострадавшего нет других повреждений,

кроме травмы живота. Летальность составляет 5–20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).

Сочетанная травма– наличие других повреждений у пострадавшего с

травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно–мозговой

травмы и травмы живота, реже – травмы живота и опорно-двигательного

аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50–90%. Наиболее

тяжелой является травма груди и живота.

Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные

повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.

Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражениедругим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).

Классификация повреждений различных органов.

а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

1. Закрытые повреждения.

А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В. Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото - резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.

В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.

В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.

Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.

Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

д) Двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.

Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:

1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.

Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации (см. приложение 3). Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.

При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо. При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль. Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении. Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения. Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание. При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия.

Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам, ее размеры, форма, направление длинника, характер краев, состояние кожи вокруг раны, наличие кровотечения, наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении. Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме.

При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота. Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге). В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

Дата добавления: 2015-07-13