Під час ведення вагітності

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Показання до обстеження на виявлення ПІ.

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

· контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;

· підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

· безводний період більше 18 годин;

· лихоманка у пологах (більше 38^о);

· інфікування старших дітей стрептококами групи В;

· бактеріурія стрептококом групи В.

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 5).

Таблиця 5. Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря

Інфекція	Клінічні прояви	Клінічна значущість для плода/ новонародженого	Тактика лікаря під час ведення вагітності
1.Безсим-птомна бактеріурія	Проявів немає. Можливий перехід у маніфестну інфекцію сечових шляхів – гострий цистит, гострий пієлонефрит. Високий ризик передчасних пологів.	Затримка росту плода. Недоношеність. Мала маса новонародженого.	Скринінг усіх вагітних під час постановки на облік – бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення нітритів у сечі (А). Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) – або протягом трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини). Контроль бактеріурії – через 1 місяць
2. Стрепто-кок групи В	Безсимптомне носійство. Інфекції статевих шляхів. Хоріоамніотит. Післяпологові гнійно-запальні захворювання.	РДС. Сепсис. Менінгіт. Енцефаліт.	Скринінг не проводять (А). За наявності факторів ризику (безводний період у разі доношеної вагітності більше 18 год., лихоманка більше 38^о), інфікування стрептококами групи В попередньої дитини, але негативні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи В – на початку пологів проводять внутрішньовенне введення 5 млн пеніциліну, потім по 2,5 млн кожні 4 години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0, потім 1,0 кожні 6 годин протягом пологів (А). Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
3. Хламідіоз	Безсимптомний перебіг (часто). Дизурія. Збільшення виділень із піхви. Передчасні пологи.	Маленька маса новонародженого. Кон’юнктивіт. Пневмонія у перший місяць життя.	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ). Лікування після 14 тижнів вагітності антибіотиком – макролідом. Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
4. Гонорея	Рясні виділення з піхви. Дизурія. Передчасне виливання навколоплідних вод. Передчасні пологи.	Загибель плода у різні терміни вагітності. Гонобленорея. Сепсис.	Скрінінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних проявів гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
5. Сифіліс	Твердий шанкр, реґіонарний склераденіт, папульозне висипання на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія.	Мертво народ-ження. Ранній уроджений сифіліс. Пізній уроджений сифіліс.	Скринінг усіх вагітних (А) – під час постановки на облік та в 28-30 тижнів вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

6.ВІЛ-інфекція	Різні клінічні прояви – від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу	Затримка росту плода. Уроджені аномалії розвитку. У 20-40% випадків плід/ новонароджений інфікується (у випадку відсутності профілактики)	Скринінг усіх вагітних за добровільною згодою під час постановки на облік та в 27-28 тижнів вагітності (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 528. Грудне вигодовування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна.
7. Токсоплаз-моз	Безсимптомний перебіг. Лімфаденопатія. Міальгія. Самовільні викидні (у випадку первинного інфікування).	Затримка росту плода. Гепатоспленомегалія. Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати. Хоріоретиніт. Судоми.	Скринінг не проводять (А). Обстеження за наявності клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: не використовувати в їжу м’ясо без температурної обробки, виключити контакти з котами, під час роботи з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
8. Краснуха	Захворювання зазвичай легкого перебігу (висипання, артралгії, лімфаденопатія).	Уроджені вади розвитку (у випадку інфікування вагітної у перші 16 тижнів вагітності). Маленька маса тіла під час народження. Гепатоспленомегалія. Менінгоенцефаліт	Скринінг під час вагітності не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипаннями, або контакт вагітної, що не має імунітету до краснухи, з хворими краснухою). Діагностика на основі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється у перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодовування не протипоказане. N. B! Усі жінки репродуктивного віку, що планують вагітність, мають бути тестовані на наявність антитіл до краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією протягом трьох місяців.

9. Геніталь-ний герпес	У 60% бессимптомний перебіг, у 20% - типові клінічні ознаки захворювання.		Скринінг не проводять (А). Обстеження за показаннями – типове висипання на зовнішніх статевих органах.
- первинна інфекція	Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м’язові та суглобові болі. Головний біль. Локальна симптоматика: болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія. На перебіг вагітності не впливає.	Внутрішньоутро-бне інфікування трапляється рідко. Ризик інтранатального інфікування – 50%. Третина інфікованих дітей помирає. У більшості тих, хто вижив, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт.	Лікування противірусними препаратами не проводять (за винятком однозначних показань з боку матері). Якщо інфікування виникло протягом 1 місяця – розродження шляхом кесарева розтину. Якщо більше 1 місяця – пологи через природні статеві шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
10.Цитомегало-вірусна (ЦМВ) інфекція	Гостра інфекція найчасті­ше має субклінічний перебіг і проявляється катаральним синдромом. Хронічна інфекція клініч­них проявів не має.	Затримка росту плода Уроджені аномалії розвитку. За первинної інфекції у матері плід інфікується у 30-50% випадків. Клінічні симптоми (жовтя­ниця, пнемонія, гепато-спленомегалія) є у 5-10% інфікованих новонароджених, з них 11-20% помирає, 10% мають пізні прояви захворю­вання -сліпота, глухота, ен-цефалопатія; 5%-порушення розумового та фізичного роз­витку.	Скринінг та лікування вагітних не прово­дять(А). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
11.Вітряна віспа	Часто тяжкий перебіг за­хворювання. Лихоманка, везикульозний висип, голо­вний біль, пневмонія (20%), енцефаліт (рідко).	Частота трансмісії - до 1%. Уроджена вітряна віспа ви­никає у разі інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: ма­лою масою, рубцями на шкі­рі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонаро­джених клінічні прояви спо­стерігаються, якщо мати ін-фікується перед пологами	Скрнінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікар­няного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7-м діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрі­шньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього виси­пу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за винятком гострого періоду (С).
12. Гепатит В	Тошнота, блювання, гепа-тоспленомегалія, жовтяни­ця, біль у правому підребе- Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча.	Реальна загроза розвитку гострого внутрішньоутробного гепатиту В, хронічного ураження печінки.	Скринінг проводять під час взяття на облік (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоко­лу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна
13. Гепатит С	Топшота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяни­ця, біль у правому підре­бер'ї. Часто має безсимптомний перебіг, прогресує пові­льно і закінчується цирозом печінки або гепатоцелюлярною карциномою	Носійство вірусу гепатиту С.	Скриніиг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоко­лу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
14. Лістеріоз	Безсимптомний перебіг, катаральні симптоми, менінгіт (рідко). Самовільні викидні. Передчасні пологи.	Ранній прояв інфекції у новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній -менінгіт.	Скриніиг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
15. Кандидоз	Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви.	Для плода і новонародже­ного інфекція безпечна.	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної.
І6.Тріхомо-ніаз	Має перебіг у формі гост­рого, підгострого і хро­нічного запального про­цесу зовнішніх статевих органів	Для плода і новонародже­ного інфекція безпечна	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту) Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місце­во, пізніше – перорально
17.Бактері-альний вагіноз	Виділення з піхви, часто зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи.	Мала маса новонародже­ного	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше - перорально.

Поінформованість лікарів первинної ланки (сімейні лікарі та лікарі жіночих консультацій), їх постійна дбайливість та організація діагностичних центрів дадуть змогу своєчасно виявити та обстежити жінок з групи ризику ВУІ ще до настання вагітності. Діагностика та лікування перинатальних інфекцій є одним з провідних завдань прегравідарної підготовки. Такий підхід слід вважати правильним, оскільки навіть раннє звернення вагітних групи високого інфекційного ризику до підготовлених спеціалістів, дотримання алгоритму обстеження, не завжди дозволяють своєчасно діагностувати та вилікувати інфекційні захворювання. Наступне прогнозування ускладнень у матері та плода, проведення профілактичних та лікувальних заходів, на жаль, дуже часто закінчуються трагічно. Прегравідарна підготовка та ретельне лікування інфекцій до майбутньої вагітності у майбутніх батьків сприятиме реальному зменшенню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

Таким чином, ризик перинатальної патології у вагітних з вірусною та/або бактеріальною інфекцією оцінюють за даними анамнезу, фізікального та лабораторного дослідження.

Раннє звернення вагітних з групи високого інфекційного ризику до сучасних акушерських центрів, дотримання алгоритму обстеження дає можливість своєчасно діагностувати інфекційні захворювання та прогнозувати можливі ускладнення у матері та плода, проводити профілактичні та лікувальні заходи. Це сприятиме реальному зниженню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

Дата добавления: 2015-08-31