Терапевтические приемы мануальной терапии

Толчковая пальпация суставов

Толчковая пальпация суставов проводится по методике, сущность которой заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением в вентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов ПДС. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера производится методикой нацеленных исследований, которая будет приведена в соответствующем разделе.

Основное назначение технических приемов в мануальной терапии - восстановление резерва движения локомоторной системы с последующей нормализацией двигательного стереотипа. Достигается это мобилизацией, позволяющей восстановить барьерные функции пораженных звеньев двигательной системы. В свою очередь, мобилизация как основной технический прием содержит в своем составе целый ряд технических разновидностей. Понятно, что применение их обусловлено объектом воздействия. При устранении суставных блокад находят применение манипуляция, ритмическая и позиционная мобилизация, ритмическая и простая тракция, постизометрическая релаксация. Воздействие на мышцы производится путем постизометрической и постизотонической релаксации, реципрокного расслабления, растяжения, протяжения, локальной прессуры, обычного массажа. В мобилизации фасций и связок используют растяжение, кручение, прогиб. В устранении надкостничной боли применяют локальную прессуру, разминание. Кожные гипералгетические и уплотненные участки исчезают при растяжении, локальной прессуре.

Требования к проведению мобилизаций.

1) Положение пациента должно обеспечить возможно полное расслабление мышц вокруг сустава.

2) Один сегмент сустава (конечности) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические приемы по диагностике и терапии. Фиксация части сустава может быть как в проксимальном, так и дистальном отделах. Для этого используются различные технические приемы: фиксация положением пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то технического приспособления (специальная кушетка, ремень, подушка и пр.).

3) Направление мобилизационного движения проводится в сторону ограничения движения, т.е. нарушенной модели сустава.

4) Преднапряжение является необходимым условием проведения как исследования, так и лечения. Как мы уже писали, оно определяется ощущением упругого упора в сторону исследуемой игры сустава. Преднапряжение является осязательным феноменом, формируемым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до анатомического барьера преследует две цели - установление игры сустава (диагностика) и проведение мобилизации (лечение). Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе.

5) Положение врача в проведении диагностического и лечебного приема должно определяться, прежде всего, объектом исследования. Врач должен стоять удобно и стабильно, он должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии.

Толчковая мобилизация (манипуляция)

Исторически сложилось так, что манипуляции на суставах считались основой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождаемых характерным звуковым феноменом, являлось, к сожалению, является и сейчас, якобы, показателем мастерства специалиста. Возникающие после манипуляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают пальму первенства в ряду эффектных и эффективных технических приемов. Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправляются выпавшие диски, отламываются костные перемычки (экзостозы). При этот не следует забывать факт, что внутридисковое давление, равное 3-5 атмосферам, при универсальном мобилизующем повороте позвоночника повышается в 1,5 раза и биомеханически возможность втягивания диска абсолютно исключается. Популяризации этих ошибочных представлений способствовали два факта - разительный терапевтический эффект в течение минимального отрезка времени (секунды и минуты) и звуковой феномен (хруст).

Истина в отношении эффекта манипуляций в настоящее время установлена. Во-первых, увеличение объема движений, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава происходит в результате высвобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации, повышающих активность антиноцицептивных систем. Происхождение хруста представляется более сложным. Очевидна ошибочность первоначальных представлений вследствие их крайней механистичности и нелепости. Манипуляция на суставе является, прежде всего, сложным биомеханическим актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается пространственным изменением элементов сустава, изменением границ функционального и анатомического барьера. Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Причиной хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение периартикулярных мышц. Как известно, быстрое растяжение мышцы вызывает активацию мышечных проприорецепторов с последующим рефлекторным сокращением мышц. На фонограммах хруста при деблокировании установлены две раздельные составляющие с интервалом 15-30 мс, что на слух воспринимается как "сочный" хруст. При манипуляции на нормальных суставах, что также возможно, хруст "сухой", не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета связано с разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности. Отличие мышц в функциональном отношении, прежде всего, заключается в различной рефлекторной их возбудимости. Мышцы, предварительно напряженные в результате ноцицептивной ирритации, имеют иной порог рефлекторной возбудимости, чем мышцы, имеющие другие условия деятельности. Следовательно, растяжение мышцы раньше всего активизирует низкопороговые афференты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в интервале времени проявляется двумя рефлекторными сокращениями и двумя ударами сочленяющихся суставных поверхностей. В неблокированном суставе равные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокращения. Другой причиной дуплета является непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предманипуляционного предварительного напряжения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен "сочного хруста". В настоящее время удельный вес этой техники в совокупности лечебных приемов должен быть существенно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипулятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости лечебного эффекта. Повторные манипуляции вызывают гипермобильность в суставе и склонность к рецидивам блокад, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения. Причин рецидивов две. Во-первых, сохранение патологической "мышечной памяти", возвращающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие устойчивости патологического динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. Кратковременная релаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического характера координационных стереотипов не меняет.

Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате очень быстрого воздействия (длительность манипуляции 0,5-0,8 - 1 с) исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил восстановить не успевают. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что, в конечном итоге, имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет.

Результатом всего этого является, как следует, рецидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повторных манипуляций.

Дата добавления: 2015-08-31