Неонатология

Ситуационные задачи

ВВЕДЕНИЕ

Сборник сиитуационных задач предназначен для выпускников медицинских высших учебных заведений по специальности 060103 – Педиатрия.

Ситуационные задачи составлены по всем заболеваниям, которые должны знать выпускники медицинских ВУЗов по специальности 060103 – Педиатрия.

Задачи и вопросы к ним построены так, что выпускники во время собеседования могут показать свои знания по всем разделам детских болезней (неонатология, болезни раннего детского возраста, кардиология, пульмонология, нефрология, гематология, гастроэнтерология, эндокринология), инфекционных болезней в детском возрасте, туберкулезу, детской хирургии, а также по организации догоспитальной неотложной помощи, по вопросам поликлинической педиатрии, первичной и вторичной профилактике болезней в детском возрасте.

Ситуационные задачи могут быть использованы для обучения и текущего контроля знаний студентов IV, V, VI курсов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений, а также для подготовки к третьему этапу итоговой государственной аттестации (собеседованию).

Задача № 1

Девочка от первой беременности, срочных родов на 4-ые сутки жизни находится в родильном доме.

Масса тела при рож­дении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу после рождения, сосала хо­рошо. На 3-и сутки появилась желтушность кожи.

При осмотре на 4-й день жизни состояние удовлетворительное, сосёт хорошо, крик громкий. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожа чистая, умеренно иктеричная, пупочная ранка без воспалительных изменений. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны ясные, живот мягкий, безболезненный, печень по правой переднеподмышечной линии 1 см; по правой среднеключичной 1 см; по срединной 1/3, селезёнка не пальпируется. Стул жёлтого цвета.

Группа крови матери А(II), Rh-положительная.

Группа крови ребенка 0(I), Rh-положительная.

Клинический анализ крови: Нb - 196 г/л, Эр - 5,9х10¹²/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п.-0,94, Лейк-9,0х10⁹/л, п/я-5%, с-42%, э-1%, л-47%, м-5%, СОЭ-2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, билирубин: непрямой - 140 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, ACT - 18 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз с обоснованием.

2. Каково происхождение желтухи в данном случае?

3. Проведите дифференциальный диагноз транзиторной и гемолитической желтухи у новорождённого.

4. Обозначьте показания для консультации новорождённого с желтухой невропатологом.

5. Требует ли лечения желтуха у данного ребенка? Как кормить этого ребенка?

Задача № 2

Мальчик, 1-ые сутки жизни, находится в родильном доме.

У матери А (II) Rh-отрицательная группа крови. Первая беременность за­кончилась срочными родами 3 года назад.

Настоящая беременность вторая, протекала с угрозой прерывания, гемо-динамическими нарушениями 1 А степени. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пупови­ны и околоплодных вод.

При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до +3 см и селезенки до +1,5 см.

При дополнительном обследовании:

билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

Hb периферической крови, определенный сразу после рождения, 129 г/л.

1. Поставить диагноз и обосновать.

2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диаг­ноза.

3. Каков патогенез настоящего заболевания?

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Напишите план диспансерного наблюдения ребенка в детской поликлинике.

Задача № 3

Мальчик, 3-и сутки жизни, поступил в отделение патологии новорождённых из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение». Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Мать страдает гастритом, дисфункцией билиарного тракта. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели. Роды на 38-й неделе. Масса тела при рождении 2800 г, длина 48 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении среднетяжелое за счет синдрома угнетения. К груди приложен на 1-е сутки, но у матери гипогалактия. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью крови и ме­лена. Несмотря на проводимую терапию, мелена сохранялась и ребенка перевели в ста­ционар.

При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположен­ное пупочное кольцо, кожные покровы слегка иктеричны, в легких дыха­ние пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безбо­лезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе: ребенок вялый, реф­лексы новорождённого угнетены, мышечный тонус быстро истощается, при нагрузке появляется тремор рук.

Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,4x10¹²/л, Ц.п. - 0,94, тромб- 310,0х10⁹/л, Лейк-5,9х10/⁹л, п/я-3%, с - 51%, л - 38%, м - 8%, СОЭ –2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке - 2 минуты. Время свертывания по Бюркеру: начало - 3,5 минуты, конец - 7 минут. Коагулограмма: каолиновое время - 100" (норма - 40-60"), АЧТВ - 90" (норма - 40-60"), протромбиновое время по Квику - 26" (норма - 12-15"), тромбиновое время - 30" (норма - 28-32"), протромбиновый комплекс - 25%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48,4 г/л, билирубин: непрямой - 196 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, калий -4,8 ммоль/л, натрий -140 ммоль/л, ACT - 38 ед., АЛТ - 42 ед.

Нейросонограмма: рисунок извилин и борозд сглажен. Эхогенность подкорковых ганглиев несколько повышена. Глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - до 6 мм).

1. Обоснуйте диагноз, укажите факторы риска развития заболевания.

2. Тактика врачей родильного дома.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз данного случая?

4. Назначьте лечение.

5. Тактика диспансерного наблюдения, как провести вакцинацию на первом году жизни?

Задача № 4

Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорождённых по направлению районной поликлиники. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок, физиологичные. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожа бледно-розовая с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х10¹²/л, Ц.п. - 0,99, тромб- 270х10⁹/л, Лейк - 17,2x10⁹/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л -24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

4. Назначьте лечение, дайте рекомендации по уходу.

5. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.

Задача № 5

Девочка 3., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: подъем температуры до 38,0°С, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован.

При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха выслушиваются крепитация. Границы относительной сердечной тупости: прав. - по прав. парастернальной линии, лев. - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верх. - второе ребро. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин. Живот вздут, печень +1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы снижены.

Общий анализ крови: Нb - 174 г/л. Эр –5,2х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, тромб - 268,0xl0⁹/л, Лейк - 7,1х10⁹/л, п/я - 10%, с - 61%, э - 1%, л - 19%, м – 9%. СОЭ - 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО₂ - 60 мм рт.ст., рСО₂ - 72 мм рт.ст., рН - 7,3, BE - -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SB - 12 ммоль/л, ВВ - 29 ммоль/л.

Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа.

Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка справа в S6-S7 выявляется участок инфильтративного затемнения легкого.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Назначьте лечение.

4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию до 3 месяцев?

5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев­монией.

Задача № 6

Мальчик В., 3 дней, находится в родильном доме.

Из анамнеза: ребенок от матери 18 лет. Беременность вторая (первая закончилась медицинским абортом без осложнений), про­текала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обсле­довании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36-й неделе гестации, в головном предлежании: 1-й пе­риод - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 6 часов. Околоплод­ные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6/7 бал­лов. Масса тела при рождении 1900 г, длина тела 45 см, окружность голо­вы - 29 см, грудной клетки - 26 см. В родильном блоке проводилась са­нация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. Состояние при рождении тяжелое, поза «лягушки», выражены лануго, низкое расположение пупочного кольца. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище, ко­нечностях, ладонях на инфильтрированном основании имеются вялые пу­зыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции диаметром до 1-1,5 см. В легких дыхание ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. То­ны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластической кон­систенции. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный то­нус и рефлексы новорожденного снижены. На 2-й день жизни отмечены выпадение волос на голове, признаки ринита.

Кровь матери: реакция Вассермана ++++. Общий анализ крови: Нb - 152 г/л, Эр - 4,3xl0¹²/л, Ц.п. - 0,94, тромб – 180,0х10⁹/л, лейк – 8,0х10⁹/л, миелоциты - 7%, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с - 38%, л - 29%, м - 16%, СОЭ - 3 мм/час. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?

2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза, предположите результаты.

3. Какова тактика неонатолога родильного дома?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данный случай?

5. Составьте план лечения, диспансерного наблюдения, вакцинации на 1-м году жизни.

Задача № 7

Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 37-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов 8 часов 15 минут, 2-й - 30 минут, без­водный промежуток - 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина - 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго - 2600 г, 46 см и 7/7 баллов соответственно.

При осмотре в детской у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожные покровы ярко розовые, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы умеренный синдром угнетения.

При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка Hb составил 146 г/л, Ht - 42%; у 2-го ребенка Нb составил 233 г/л, Ht - 73%.

1. О какой патологии можно думать в данном случае?

2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза?

3. Какие изменения можно выявить у этих детей при проведении НСГ, и чем они обусловлены?

4. Какие осложнения могут возникнуть в обоих случаях, и чем они обусловлены?

5. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обо­им детям.

Задача № 8

Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экс­тренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально рас­положенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. В согласии с протоколом реанимации новорождённых в родильном зале и в палате интенсивной терапии прово­дился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии.

При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание вы­раженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сер­дечных тонов, печень и селезенка не увеличены, ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорождённого угнетены.

При исследовании по cito периферической крови уровень Нb - 90 г/л.

1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.

2. Какие осложнения возможны в данном случае?

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

4. Назначьте лечение.

5. Каков прогноз у этого больного? Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?

Дата добавления: 2015-08-31