Ис. 56. Выработка поддержки двумя верхними конечностями •посредством довольно быстрого ••перекатывания на мяче

Рис. 57. Выработка поддержки одной рукой путем перекатывания в сторо­ну этой руки.

Рис. 58. Совершенство­вание поддержки верх-* ними конечностями.

Рис. 60. Манипуляции на ша­ре, приводящие к усаживанию боком.

Рис. 61. Манипуляции на ша­ре, приводящие к самостоя­тельному вставанию на четве­реньки.

лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с под­держиванием голеней ребенка в неподвижном по отношении к шару положении. Прежде всего ребенок в соответствии с реакцией равновесия поднимает голову вверх, затем в реакции выпрямления разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикаль­ное положение головы, я сгибает ноги (рис. 61).

Установка в позиции, показанной на рис. 62 и 63, помогает ребенку, лежащему на шаре на спине, достичь сначала поворота туловища и опоры на предплечья, затем перейти к опоре на ладонь и, наконец, в положение сидя без опоры. В описанных выше упражнениях на шаре объединяются элементы реакций вы­прямления и равновесия.

Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия (рис. 64), Таким образом, можно добиться совершенствования положения сидя и укрепления связанных с его поддержанием мышечных групп.

Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. На рис. 65 у ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отно­шению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса. Это вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы.

Направление отклонений должно быть противоположным же­лаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом или шиной к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции.

Другим типом упражнения равновесия является выведение ребенка из положения равновесия на стабильной поверхности. На ряс. 66 демонстрируется способ выполнения подталкиваний в области плечевого пояса, на рис. 67—выведения из состояния равновесия за область тазового пояса.

На рис. 68 показан способ облегчения движения отведения бед­ра путем воздействия на плечевой пояс. Наклон оси плеч путем подъема правого плеча и растяжения мышц правой стороны туло­вища высвобождает рефлекторное отведение правой ноги (в реак­ции выпрямления).

Поворот плечевого пояса, как изображено на рис. 69, когда ле­вое плечо выталкивается вперед и несколько вверх по отношению к правому, облегчает шаг в сторону нижней конечности — из положения на обоих коленях в положение на одном колене.

Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое лицом, выполняющим упражнение с ребенком, таким образом, чтобы на­грузить шагнувшую ногу, облегчает переход больному из положе­ния на одном колене в положение стоя (см. рис. 69) (оба указан-ных действия основаны на реакции выпрямления).

Техника перехода из низких позиций в положение стоя зависит от уровня развития возможностей ребенка, меняется и совершен-

Рис. 62. Переход в положение сидя. Фиксация бедер ребенка на шаре перед перекатыванием.

Рис. 64. Совершенствование положе­ния ребенка сидя на шаре с помо­щью перекатывания шара с неболь­шой амплитудой в разных направле­ниях.

Рис. 63. Перевод ребенка в положе­ние сидя путем перекатывания шара.

Рис. 65. Тренировка рефлекторного выпрямления туловища.

Рис. 67. Тренировка равновесия в по­ложении на одном колене.

  Рис. 68. Метод провоциро­вания рефлекторного отве­дения ноги.

Рис. 69. Правильная помощь при вставании из положения на коленях через положение на одном колене (а) в положение стоя в шаге

(б).

ствуется. На рис. 70 показано, как занечатляется навык вставания через положение на корточках. При этом всегда нужно следить за соответствующим наклоном туловища вперед (рис. 71) и за нагрузкой на всю стопу. Чтобы добиться способности стоять с опорой на широкую базу, несмотря на существующую у детей с ДЦП

Рис. 70. Вставание на ноги из Положения на корточках, а — исходное положение; б — за­вершение движения.

Рис. 66. Тренировка равновесия в положении на коленях.

Рис. 71. Правильное положе­ние конечностей и наклон ту­ловища при тренировке пере­хода в положение стоя.

Рис 72. Правильное положе­ние при обратном синергизме выпрямления нижних конеч­ностей лежа на животе.

тенденцию перекрещивать ноги и стоять на пальцах ®о всех воз­можных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным огибанием стопы) (рис. 72).

Позиция сидя с расставленными ногами (рис. 73) преодолева­ет не только (выпрямительный патологический синергизм, но и сгабательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов).

Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен само­стоятельно удерживать конечности в положении отведения и на­ружного вращения при тыльном сгибании стоп (рис. 74).

Разработку попеременного движения нижних конечностей вна­чале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом (рис. 75, 76).

Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание та­зобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное пере­мещение соответствующей ноги вперед при движении,ползком, на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного поло­жения. Со временем переходят к запечатлению попеременных дви­жений.

Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых ранних упражнений. 'Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны.

Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену.

Хождение с шестами (рис. 77) сначала осуществляется с по­мощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.

Хождение с опорой на шар — это уже этап формирования са­мостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает: условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.

Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. На рис. 78 демон­стрируется техника одного из упражнений, обучающего нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного суста­ва наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и затем при установке стопы на полу в фазе опоры на ногу, что ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно сле­дует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).

Ввиду ограниченного объема настоящего руководства здесь приведены лишь отдельные примеры упражнений. Можно было бы описать десятки других упражнений, и их состав все еще не

Рис. 73. Осуществление обратного синергизма нижних конечностей в поло­жении сидя.

Рис. 74. Самостоятельное удержание положения, способствующего преодо­лению патологического синергизма

Рис. 75. Один из методов проторения переменных движений нижних конеч- ностеи в положении лежа.

Рис. 78. Разные фазы (а, б) тренировки координации движения.

Рис. 76. Обучение хождению содейст- Р_ис. 77. Следующий этап обучения
вием, прилагаемым к плечевому по-" хождению

ясу.

Рис. 79. Езда на велоси­педе, специально приспо­собленном для ребенка с тяжелым мозговым по­ражением (фиксация всей стопы на педали, страховка туловища, бо­ковые колесики)

ные упражнения проводят в груипе, однородной с точки зрения двигательного уровня. Методист, выполняя упражнения с одним больным, инструктирует таким образом, группу родителей с их детьми, которые, подражая -методисту, ассистируют детям при тех же упражнениях. Родителей может заменять не обученный спе­циально медицинский персонал. Кроме того, мы применяем уп­ражнения в воде, езду на велосипедах (рис. 79), реже (из-за недо­статка возможностей) —верховую езду, а также подвижные игры на пересеченной местности. Вопреки пожеланиям Бобатов не соче­тать их методику с другими методиками мы черпаем опыт из всех доступных источников и используем различные возможности в зависимости от нужд ребенка.

Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких
ортопедических аппаратов для своих больных. Мы согласны с ни­
ми, что эти виды лечения изменяют нейрофизиологические стерео­
типы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение
к существующим. Однако, не будучи в состоянии по разным при­
чинам посвятить реабилитации каждого ребенка достаточное для
этого время, мы вынуждены ввести ортопедическую помощь,
которая увеличивает время упражнений без постоянного обраще­
ния к посторонней помощи, а также прибегать к операциям, кор­
ректирующим результаты упущений, допущенных щ свое время
в тренировке детей, и тем самым ускорять успешную реабилита­
цию.;

Чаще всего при ДЦП применяют следующие виды ортопедиче­ской помощи: футляры из эпоксидной смолы, ортопедические бо­тинки, трости, балкончики, барьеры, специальные поворотные сто­лы для вертикальной установки туловища с опорой спереди, мешочки для хождения на четвереньках, доски для ползания, ап­параты, корректирующие установку нижних конечностей, специ­ально приспособ ленные кресла и столы, лыжи для тренировки ходьбы с фиксированным положением пятки и т. п.

Сочетание кинезитерапии с обучением практическим навыкам и речи

У больных ДЦП часто снижена способность перенесения навы­ков, приобретенных во время упражнений, в ежедневную житей­скую практику. Поэтому необходимо обратить внимание на систе^ матическое использование приобретенных навыков в необходимых ребенку действиях самообслуживания и на приспособления к раз­ным жизненным ситуациям. Тесты самообслуживания (табл. 15) показывают, в какой последовательности развивается эта актив­ность. Стимулирование развития манипуляции, тесно связанной с самообслуживанием и обучением письму, также должно прохо­дить в последовательности, согласующейся с правильным разви­тием этих функций.

На рис. 80 эта последовательность представлена в виде схема­тических изображений (1—16) в соответствии с естественным ходом 138

Таблица 15

Примеча­ние

Тесты самообслуживания

Оценка

Выполняемое действие

I. Раздевание,.

1. Содействие ребенка раздеванию

2. Снимание сдвинутого наполовину носка

3. Расшнуровывание ботинка

4. Снимание ботинка

5. Снимание рубашки (блузки, свитера)

6. Снимание трусиков (штанишек)

7. Расстегивание больших пуговиц

8. Расстегивание маленьких пуговиц

II. Одевание

1. Надевание рубашки (блузки)

2. Надевание трусиков (штанишек)

3. Надевание носков

4. Надевание ботинок

5. Надевание шапки

6. Застегивание больших пуговиц

7. Застегивание маленьких пуговиц

8. Шнурование ботинок

9. Завязывание узелков

III. Умывание.

1. Мытье рук

2. Умывание лица

3. Мытье ушей и шеи

4. Мытье ног

5. Мытье всего тела

IV. Причесывание

V. Прием пищи

1. Недостатки во взятии пищи

2. Недостатки в пережевывании пищи

3. Недостатки в глотании пищи

4. Пассивный прием пищи

5. Взаимодействие ребенка при кормлении

6. Удерживание ложки и самостоятельные попыт­
ки приема пищи

^! 7. Самостоятельное пользование ложкой

8. Питье из чашки с двумя ручками

9. Питье из обычной чашки

^; 10..Пользование ножом и вилкой

11. Разрезание мяса (сноровка пользования но­
жом)

12. Умение переливать жидкости

VI. Мочеиспускание и дефекация

1. Сообщение о нужде

2. Умение сидеть на горшке

3. Самостоятельность действий, связанных с удов­
летворением этих потребностей

развития и в таком порядке, как это должно происходить при обу­чении.

Умелый подбор двигательных заданий, препятствий для пре- одоления и игрушек содействует совершенствованию координации

Рис. 80. Последовательность естественного развития мануальных действий (схема).

движения, зрительной оценке и ощущению сноровки которые в сочетании с обучением конкретным практическим навыкам фор-, минуют общую культуру движения больного.

В ходе кинезитерапии.появляется возможность развить речь ребенка методом подражания параллельно с развитием простран-ственно-временных представлений и ощущения собственного тела (которое часто бывает нарушено).

Выполняемые действия всегда обозначь простыми словами и указывать направление действия, при этом нужна стремиться установить словесный и интеллектуальный контакт с, ребенком. Это создает условия для развития речи - сначала пас­сивной а с течением времени и активной.

Необходимо всемерно поощрять ребенка к словесному обозна­чению выполняемых им действий. Осознание выполняемых дей­ствий благодаря их словесному определению способствует более быстрому выучиванию данных движении.

Параллельно с проведением общей кинезитерапии следует обу­чать детей таким навыкам, как самостоятельность при еде, письме. Обучению принятию пищи начинают с младенческого возраста, и часто оно длится много лет. На всех его этапах, как и:-примюу-чении письму, следует обеспечить по возможности правильное положение ребенка.сидя без излишнего мышечного напряжения, возникающего в результате тотального выпрямительного синергизма Патологический разгибательный синергиэм высвобождается в том случае когда тазобедренные суставы согнуты под тупым углом Следовательно, сидеть нужно в позиции, в которой туловище установлено под острым или прямым углом по отношению к бедрам но не больше чем под углом 90°. Бедра при этом должны находился в Состоянии отведения (что одновременно предупреж­дает включение нежелательного синергизма). Предплечья или запястья опирающиеся о стол, облегчают прямое держание головы. При обучении ребенка тому, как нужно подносить ложку ко рту следует придерживать его предплечье и кисть. При этом надо обеспечить захват ложки или карандаша с противопоставлением 1пальца,сгибанием в локтевом суставе и с пронацией предплечья (что противоположно патологическому -сгибательному синергизму верхней конечности).

При обучении питью используют чашку с двумя ручками во

избежание формирования асимметричных рефлексов верхних ко-

нечностей и головы, а также для обеспечения правильной ее уста-

Новки при этом действии.

Дата добавления: 2015-08-31