Об экологическом правонарушении

Протокол

Форма 1 (образец)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госкомэкологии России)

_________________________________________________________________________

(индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

(номер бланка)

1. Дата и время составления Протокола "__" ______________________ 19__ г.

__ час. __ мин.

2. Место составления Протокола: _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Должностное лицо, составляющее Протокол: _____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение: ______________________

_________________________________________________________________________

(предполагаемый или установленный, полное наименование,

_________________________________________________________________________

имя, отчество, местонахождение; расчетный счет

_________________________________________________________________________

и банк, адрес и МФО банка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид собственности _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного

законодательства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(место жительства, паспорт)

6. Сведения о факте нарушения: источник нарушения _______________________

_________________________________________________________________________

(координаты, место, время и дата обнаружения

_________________________________________________________________________

воздействия на окружающую среду)

_________________________________________________________________________

(загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное

_________________________________________________________________________

или предполагаемое воздействие и его последствия)

7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению _______________________

_________________________________________________________________________

(перечислить)

8. Статья нормативного правового акта, нарушение которой констатируется

при обследовании ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(пункт, статья, абзац)

9. Применение инструментальных методов и средств:

9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки:

время, расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение, примененная

аппаратура, оператор и т.п.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их

расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий

документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие

документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.5. Результаты и способы получения технических и количественных

характеристик ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(диаметр труб)

_________________________________________________________________________

(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,

_________________________________________________________________________

расхода и т.п.)

9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование средства,

назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ____________________

_________________________________________________________________________

(перечисление)

10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:

_________________________________________________________________________

(запись со слов или отметить о взятии объяснения)

_________________________________________________________________________

11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и подтверждающие

правильность внесенных в него сведений: _________________________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)

12. Представитель предприятия-нарушителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________________________________

при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой

составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол __________

_________________________________________________________________________

(согласен, нет, согласен с оговорками)

и подтверждаю правильность сведений _____________________________________

_________________________________________________________________________

(не подтверждаю)

о чем свидетельствую собственноручной подписью __________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, дата, время)

13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и имеющие

особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность, место работы, паспортные данные или

_________________________________________________________________________

N удостоверения личности, подпись)

_________________________________________________________________________

(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие

_________________________________________________________________________

отдельного документа, содержащего особое мнение)

_________________________________________________________________________

14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место

_________________________________________________________________________

работы, подпись, дата, время)

15. Количество экземпляров Протокола: ___________________________________

_________________________________________________________________________

(прописью)

_________________________________________________________________________

(номера бланков)

16. Совершил ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (п.4)

Подпись

М.П.

Дата добавления: 2015-07-13