Клиническая картина. Ведущим фактором патогенеза ХП у значительной части больных является повышение давления в протоковой системе

Патогенез.

Ведущим фактором патогенеза ХП у значительной части больных является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.

Второй, часто встречающийся механизм ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или метаболический вариант, старческий).

Третий механизм, недостаточно изученный, цитотоксический, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве основного механизма выступает дистрофия клетки и ускорение апоптоза, что ведет к прогрессированию фиброза ПЖ

При всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са²⁺ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастание процессов дистрофии.

Иммунологически опосредованные (зависимые) механизмы воспаления ПЖ. Последовательность совершающихся событий с участием иммунологически опосредованных механизмов может выглядеть следующим образом: действие вероятного этиологического фактора приводит к повреждению ПЖ. Вследствие действия трипсина антигены ПЖ, обладающие высокой «иммуногенностью», попадают в циркуляцию и у части пациентов с определенным HLA фенотипом обуславливают образование антител (аутоантител) в значимых количествах. Эти антитела, предположительно, могут реагировать не только с циркулирующими в крови антигенами, но и с фиксированными в тканях поджелудочной железы. Реакция «антиген + антитело» в циркуляции и в тканях сопровождается повышением потребления комплемента и снижением уровней его провоспалительных компонентов С1-С5 с образованием фрагментов С3а, С4а, С5а, являющихся мощными медиаторами воспаления и хемоаттрантантами, вызывающими направленную в очаг воспаления миграцию лейкоцитов, их активацию с усилением секреции различных цитокинов воспалительного действия, в том числе фактора некроза опухолей-альфа (ФНОa), способствующих развитию эндогенного компонента воспаления.

Возможен и другой вариант, при котором организм на факторы альтерации в ПЖ, связанные с вероятным этиологическим фактором, отвечает неспецифической активацией С1-С5, за счет протеолитической конверсии белков комплемента с последующим вовлечением альтернативного и классического пути активации комплемента с дальнейшей активацией лейкоцитов и секрецией ФНОa, уровень участия которых влияет на глубину повреждения, выход антигенов в циркуляцию и продукцию к ним антител.

Появление антител к структурным и секреторным компонентам является маркером глубокой деструкции поджелудочной железы и иммуногенности её компонентов. Сами антитела могут как повреждать ткань поджелудочной железы, так и элиминировать продукты тканевой деструкции из организма. Важно и то, что при элиминации аутоантитела и ЦИК активируют прововоспалительную систему комплемента и фагоциты, усиливают образование иммунокомпетентными клетками флогогенных продуктов. Роль антител в повреждении тканей ПЖ в складывающейся ситуации может отходить на 2-й план, уступая первенство провоспалительным цитокинам и системе комплемента.

В целом, иммунологически опосредованные формы течения воспалительной патологии поджелудочной железы представляют собой более тяжелые формы альтерации с активацией флогогенных факторов иммунного генеза (ФНОa и система комплемента).

В дальнейшем разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникает недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Это, в свою очередь, проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. При ХП вследствие дефицита протеаз нарушается расщепление связи витамин В₁₂–R-белок и снижается секреция ко-факторов, определяющих всасывание витамина B₁₂, однако клинические симптомы этого наблюдаются редко.

У 10–30% больных ХП развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, гораздо чаще наблюдается нарушение толерантности в глюкозе. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или прием алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Классификация.

Этиологическая (рекомендованная Российской гастроэнтерологической ассоциацией) классификация хронического панкреатита TIGAR-O приведена в начале раздела.

Согласно МКБ-10 выделяются следующие формы ХП: алкогольный хронический панкреатит (К 86.0) и другие формы хронического панкреатита (К 86.1), подразделенные по характеру течения на повторяющийся и рецидивирующий панкреатит.

В практической работе отечественных врачей до настоящего времени широко используется классификация А.А. Шелагурова, основанная на оценке особенностей клинического течения заболевания.

Рецидивирующая форма хронического панкреатита, когда течение заболевания состоит из ярко выраженных фаз обострения и ремиссии.

Панкреатит с постоянным болевым синдромом, когда в течение длительного времени у больных выражены достаточно интенсивные боли, по сути, это непрерывно рецидивирующий процесс.

Псевдотуморозная (псевдоопухолевая) форма – воспалительный процесс локализуется преимущественно в головке поджелудочной железы, приводит к ее отеку и увеличению размеров, сдавливанию общего желчного протока и развитию желтухи.

Латентная форма – отсутствие четко выраженных признаков обострения, и превалирование умеренных симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Индуративный панкреатит – по сути, финальная фаза процесса вследствие выраженных склеротических изменений в железе, обычно при этом варианте имеются признаки выраженной внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Согласно Марсельско – Римской классификации ХП (1989г.) выделяют следующие формы:

· Хронический кальцифицирующий;

· Хронический обструктивный;

· Хронический паренхиматозный (воспалительный или фиброзно-индуративный);

· Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Наиболее частой формой ХП является хронический кальцифицирующий панкреатит. Он составляет 49 – 95 % от всех ХП. Различают 2 его разновидности:

Первая – характеризуется наличием камней правильной формы с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с алкоголем и неполноценным питанием. При этой форме отмечается лобулярное поражение поджелудочной железы.

Вторая – характеризуется наличием мелких нерастворимых протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. Эта разновидность является врожденным вариантом. Для этой формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения.

Хронический обструктивный панкреатит (ХОП). Для этой формы панкреатита характерно наличие обструкции панкреатических протоков на любом уровне. ХОП возникает при стенозирующем папиллите, язвах двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, парапапиллярных дивертикулах, нарушающих отток панкреатического сока, дуоденостазе. Причинами ХОП являются опухоли, стеноз Фатерова сосочка, стриктуры при травматическом панкреатите, после резекции желудка. При этом поражается ткань железы выше обструкции.

Хронический паренхиматозный (воспалительный или индуративно-фиброзный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы.. При этой форме отсутствуют поражения протоков и кальцинаты в поджелудочной железе. Этиологическом фактором его могут быть вирусы или токсические агенты на ткань ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (хронический панкреатит, безболевая, латентная форма).

В последние годы стала более широко использоваться классификация В.Т. Ивашкина и А.И. Хазанова (1996), основанная на клинических и морфологических признаках. Морфология патологического процесса оценивается в железе на основании эхографического исследования, а также данных компьютерной томографии.

I. По морфологическим признакам:

1. Интерстициально – отечный.

2. Паренхиматозный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный).

4. Гиперпластический (псевдотуморозный).

5. Кистозный.

II. По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант.

2. Гипосекреторный.

3. Астеноневротический (ипохондротический).

4. Латентный.

5. Сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий.

2. Часто рецидивирующий.

3. Персистирующий.

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый (К86.1).

2. Алкогольный (К86.0).

3. Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз) (К86.1).

4. Инфекционный (К86.1).

5. Лекарственный (К86.1)

6. Идиопатический (К86.1).

7. Посттравматический (К86.1).

V. По состоянию функции:

1. С внешнесекреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, резко выраженной).

2. С нормальной внешнесекреторной функцией.

3. С сохранной или нарушенной внутрисекреторной функцией.

VI. Осложнения:

1. Нарушение оттока желчи.

2. Портальная гипертензия (подпеченочная желтуха).

3. Инфекционные (холангит, абсцесс).

4. Дуоденальная непроходимость.

5. Другие осложнения (киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори – Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс – синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность).

6. Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Исходя из представленных данных, хронический панкреатит отнюдь не является местным страданием, ограниченным пределами холедоходуоденопанкреатической зоны. Для него характерна крайне широкая палитра клинических проявлений: диспепсический синдром, расстройства питания, развитие эндокринной патологии, синдром воспалительной и ферментной интоксикации, аллергические реакции, выраженные изменения психологического статуса пациентов.

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. При ХП морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента.

В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется причиной, вызвавшей ХП, интенсивностью поддержания активности, состоянием окружающих органов, оказывающих влияние на функциональную активность ПЖ и влияющих на поддержание патогенетических факторов, от которых зависит темп прогрессирования болезни, активность стадии (обострение, ремиссия) и эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основным проявлением обострения ХП является боль разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области – при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер болей в настоящее время рассматривают как проявление пареза поперечно-ободочной кишки, который не является частым.

Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

2. Второй период - это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения).

В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Боли становятся менее “выразительными” и их может не быть.

Желудочный симптомокомплекс развивается в связи с гастро- и дуоденостазом, желудочно-пищеводным рефлюксом, а кишечный симптомокомплекс – в связи с нарушением всасывания и “моторными” нарушениями кишки в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам.

3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения, более “упорно” представлен диспепсический симптомокомплекс.

При раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине.

При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени. Это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Таким образом, клиническая картина складывается из ряда синдромов, которые, усиливаясь при обострении хронического поражения органа, могут представлять ситуации, требующие достаточно срочного вмешательства.

Наиболее часто острую ситуацию создает воспалительно-деструктивный синдром. Анализируя составные элементы этого синдрома, прежде всего, следует отметить боль, являющуюся проявлением острого и обострением хронического панкреатита (ХП). Боль может быть сильной, длительной, с локализацией в эпигастральной области, левом или правом подреберье в зависимости от локализации процесса. Боль не связана с приемом пищи, обычно возникает через 30 минут после еды, может носить постоянный характер, иррадиировать в спину. Затихает спонтанно или уменьшается через 5-7 дней после начала обострения. Боль нередко сопровождается тошнотой и рвотой, часто неукротимой, не приносящей облегчения. Боль уменьшаются после введения спазмолитиков и препаратов, снижающих панкреатическую секрецию.

Боль возникающая при вовлечении в процесс внутрипанкреатических нервных окончаний носит интенсивный постоянный характер с иррадиацией в спину, продолжается длительно, больной принимает вынужденное положение сидя, обхватив руками колени с наклоном вперед, боль не купируется спазмолитиками.

Постоянная боль может быть обусловлена остаточными явлениями воспаления в ПЖ и развитием осложнений, таких как псевдокисты, стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующим папиллитом. В период обострения заболевания увеличенная поджелудочная железа может оказывать давление на чревное сплетение, вызывая сильную боль.

Возникновение боли обусловлено рядом патогенетических звеньев. Повышение внутрипротокового давления в панкреатическом протоке связано с повышением объема секреции поджелудочной железы. В период усиления болей резко повышается дебит соляной кислоты. Соляная кислота является стимулятором секреции гормона секретина, который усиливает выделение жидкой части панкреатического сока. На ранних стадиях болезни болевой синдром обусловлен в основном увеличением объема секрета ПЖ.

Другой механизм возникновения и усиления болей вызван воспалительными изменениями в поджелудочной железе и ригидностью большого дуоденального соска и, как следствие, замедление опорожнения панкреатического протока.

Если на ранних стадиях болезни боль в основном обусловлена повышением внутрипротокового давления, то в поздних стадиях – вследствие нарушения оттока. Боль при обострении хронического панкреатита может иметь как «панкреатогенное» происхождение, так может быть вызвана и другими причинами (патология желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, раздражение солнечного сплетения).

Нередко одним из проявлений болезни является синдром желудочной диспепсии (снижение или отсутствие аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, часто неукротимая, не приносящая облегчения), наблюдающийся у 80% больных. В наибольшей степени желудочная диспепсия наблюдается у больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии. Кроме клинических проявлений дуоденита и гастрита имеет значение нарушение перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловлено изменением секреции гастродуоденальных гормонов (гастрин, соматостатин и др.).

Синдром кишечной диспепсии – метеоризм, нарушение стула (поносы чередуются с запорами). Внешнесекреторная недостаточность ПЖ характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Стеаторея – наиболее ранний признак внешнесекреторной недостаточности. Стеаторея в сочетании с мальабсорбцией, приводит к потере веса. При этом стул кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. У части больных развивается гиповитаминоз, в частности, дефицит витамина В₁₂.

Выраженные изменения в головке ПЖ (отек или развитие фиброза) могут привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи. У больных хроническим панкреатитом в дальнейшем наблюдается нарушение экскреторной и инкреторной функции ПЖ.

Синдром нарушения внутренней секреции, обусловленный нарушением секреции инсулина. В его основе лежит поражение бета-клеток островков Лангерганса. В результате поражения альфа-клеток возникает дефицит глюкагона.

Клинические симптомы сахарного диабета при хроническом панкреатите достаточно хорошо известны клиницистам. Нередко течение заболевания сопровождается и гипогликемическими состояниями, обусловленными повышенной секрецией инсулина в ранние сроки заболевания, и поражением альфа-клеток – в более поздние сроки.

Клинические особенности хронического алкогольного панкреатита. Болевой абдоминальный синдром встречается у большинства больных алкогольным ХП и является достаточно ярким симптомом заболевания, однако многие лица, злоупотребляющие алкоголем, с целью купирования болей употребляют дополнительные количества алкоголя, что может затушевывать клинику на момент первичного обращения. Кроме того, повторные эпизоды обострения ХП на фоне алкогольной "анестезии" часто не фиксируются, особенно у лиц с запойным характером пьянства.

Нередко ведущим клиническим симптомом алкогольного панкреатита является рвота. В целом безболевые формы алкогольных панкреатитов по частоте встречаемости превышают 15%; по мере прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ частота безболевых форм несколько увеличивается.

Специфической чертой алкогольного панкреатита является четко прослеживаемая тенденция к постепенному снижению со временем дозы алкоголя, являющаяся провоцирующим фактором обострения ХП. Характерно, что тяжелые болевые приступы возникают не сразу после приема алкоголя, а спустя несколько часов, а иногда и суток с момента употребления алкоголя, что отчасти может быть объяснено многогранностью патологических воздействий этанола на ПЖ. У больных алкогольным панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боли возникают зачастую после каждого приема пищи, в особенности острой и кислой, после употребления свежих овощей и фруктов.

При алкогольном ХП боль не имеет четкой локализации, чаще беспокоят боли в эпигастрии и правом подреберье из-за сопутствующего гастродуоденита, холецистита, гепатита и цирроза печени.

При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ на фоне нарушенной желчеобразующей функции печени у больных алкогольным ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике. При этом начинают доминировать боли схваткообразного характера в параумбиликальной области. Наличие диарейного синдрома как маркера внешнесекреторной недостаточности ПЖ наиболее типично именно для алкогольного ХП. У большинства больных имеется белково-энергетическая недостаточность с дефицитом жирорастворимых витаминов и витаминов группы В, в первую очередь витамина В12.

Инкреторная недостаточность ПЖ, возникшая на фоне ХП алкогольной этиологии, имеет свои особенности. Симптомы диабета, как правило, возникают не ранее чем через 2 года после появления первого приступа болей в животе. В дальнейшем колебания показателей уровня сахара в крови и моче зависят от обострения ХП.

Обострения ХП, индуцированные алкоголем, зачастую протекают без повышения уровня панкреатических ферментов (амилазы, липазы) крови.

При осмотре больных можно увидеть атрофию подкожной клетчатки в области проекции ПЖ, положительный френикус-симптом.

Дата добавления: 2017-01-13