Коррекция дисбиотических проявлений

Лечение.

Диагностика.

Клиника.

Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.

Специфические проявления дисбиоза кишечника отсутствуют. Однако, анализируя клиническую картину различных заболеваний пищеварительного тракта, можно выделить кишечные симптомы, появление которых вызвано дисбалансом микрофлоры (синдромом избыточного бактериального роста):

а) синдром кишечной диспепсии:

• метеоризм, урчание, вздутие живота;

• дискомфорт, чувство тяжести;

• боль (спастическая или тупая, ноющая в нижней половине живота), чувство распирания;

• неустойчивый стул (диарея или запор, черодвание диареи и запора);

б) синдром нарушения пищеварения:

• стеаторея;

• нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (D, К);

• нарушение водно-электролитного баланса;

• диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту).

в) астеновегетативный синдром (обусловлен гипо- и авитаминозом, интоксикацией).

Возможно развитие анемии, гиповитаминоза, остеомаляции, нарушений свертывания крови, гипопротеинемии, возможно уменьшение массы тела.

При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.

Системные проявления синдрома избыточного бактериального роста менее известны, хотя также описаны в литературе.

Системные проявления:

• бактериемия, септицемия, сепсис,

• аллергия,

• канцерогенез,

• гиперхолестеринемия,

• артериальная гипертензия,

• артриты,

• оксалатурия и мочекаменная болезнь,

• болезнь Альцгеймера,

• реакция "трансплантат против хозяина",

• ожирение.

Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями объясняется продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.

В настоящее основными методами диагностики являются бактериологические исследования и химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС).

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (10⁵–10¹² в 1 г фекалий) и бифидобактериями (10⁸–10⁹ бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (10⁶–10⁹), энтерококк (10³–10⁹), лактобациллы (до 10¹⁰). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Обычно при бактериологическом исследовании фекалий здорового человека обращают внимание на общее количество кишечной палочки (300–400 млн/г), количество кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (до 10%), лактозонегативных энтеробактерий (до 5%), кокковых форм в общей сумме микробов (до 25%), бифидобактерий (10⁷ и более). Патогенных микробов семейства кишечных, гемолизирующей кишечной палочки, стафилококка, протея, грибов рода кандида и других бактерий в фекалиях здорового человека не должно быть.

Микробный состав фекалий чрезвычайно изменчивый, не отражает многообразную картину кишечного микробиоценоза и не дает возможности получить оперативную информацию о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15–20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.

Традиционными бактериологическими методами установлено, что нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз) характеризуется значительным ростом численности микробов в просвете тонкой кишки (>10⁵ ед/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличение численности условно-патогенной микрофлоры).

Метод ГХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах.

Исследования мукозной микрофлоры разных отделов кишечника методом ГХ-МС при заболеваниях позволяют обнаружить более разнообразные и глубокие изменения.

Во-первых, происходит существенное изменение доли эубактерий (род Eubacterium) среди других микроорганизмов кишечника (27% в тощей и 16% в ободочной кишках), а также их видовое изменение. Концентрация стрептомицетов, родококков и других представителей Actinomycetales в десятки раз увеличивается и/или уменьшается.

Во-вторых, при некоторых болезнях происходит увеличение в десятки раз концентрации маркеров лактобацилл и бифидобактерий.

Для диагностики дисбиоза тонкой кишки применяют прямые и косвенные методы. Прямой метод заключается в посеве дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий диагностируется в том случае, если количество бактерий превышает 10⁵/мл или в нём определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и т.д.).

К косвенным методам относят водородный тест и нагрузка лактулозой. В процессе метаболизма микробной флорой толстой кишки углеводов образуется большое количество газов, в том числе водорода. На основании определения концентрации водорода натощак в выдыхаемом воздухе возникает ориентировочное представление о степени бактериального обсеменения в тонкой кишке. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается. При бактериальном обсеменении тонкой кишки этот «пик» появляется гораздо раньше.

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов бифидобактерий и уменьшение колиства молочнокислых палочек. Общее колиство микроорганизмов при этом чаще увеличено за счёт сопутствующей пролифирации (кишечные палочки, энтерококки, клостридии) или при появлении остаточной (стафилококки, дрожжеподобные грибы, протей) микрофлоры, а также появляются патологические признаки у отдельных бактериальных симбионтов (гемолизирующая флора, энтеропатогенные кишечные палочки и т.д.).

Дисбактериоз не диагноз, а заключение бактериологического анализа.

Диагноз «синдром избыточного бактериального роста» или "дисбактериоз кишечника" столь же неприемлем, как и диагноз "лейкоцитоз" и другие ему подобные заключения лабораторных исследований. К этому, естественно, не имеют никакого отношения все известные инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, иерсиниоз и т.д.), являющиеся отдельными нозологическими формами с известной этиологией. Поэтому необходимо выяснить причину избыточного бактериального роста и установить точный диагноз.

Традиционное лечение дисбактериоза предполагает устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микробной флоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника и повышение реактивности организма.

Эффективность лечения зависит от воздействия как на непосредственные причины, так и на патогенетические механизмы развития дисбиозов, поэтому общая схема лечения должна включать:

1. Устранение неблагоприятного внешнего воздействия:

а) отмена антибиотиков, химиопрепаратов, стероидов, иммунодепрессантов, рентгенотерапии;

б) полноценное функциональное питание.

2. Стимулирование реактивности организма:

а) витаминотерапия;

б) адаптогены (элеутерококк, женьшень, дибазол),

в) антиоксиданты (витамин Е, селцинк плюс).

3. Терапия основного заболевания.

Улучшение процессов пищеварения:

а) ферментные препараты;

б) регуляторы моторики (гидрофильные коллоиды – при диарее; метоклопрамид и другие прокинетики – при стазе).

4. Восстановление микробиоценоза кишечника:

а) антибактериальные препараты и специфические фаги (при декомпенсации для подавления высокой колонизации патогенными микроорганизмами) – коротким курсом не более 10–14 дней;

б) пробиотики, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы) – длительно, не менее 1–2 мес;

в) пребиотики на основе микробных метаболитов (хилак форте);

г) адсорбенты (диосмектит, активированный уголь);

д) ростостимуляторы – лактулоза, пантотенат кальция, пищевые волокна.

При определении объема необходимой терапии и выборе конкретных препаратов для лечения следует руководствоваться результатами бактериологического исследования копрокультуры и в соответствии с ними – определением микробиологической фазы кишечного дисбактериоза.

I фаза дисбактериоза кишечника протекает латентно, не вызывая каких-либо патологических клинических проявлений, и регистрируется лишь как диагностическая находка при комплексном лабораторном исследовании. Эта фаза не требует проведения специальной дисбиотической терапии, однако диктует необходимость с большим вниманием отнестись к патологическому воздействию на организм пациента внешних факторов (включая проводимую антибактериальную или химиотерапию) и провести тщательную коррекцию питания пациента.

II фаза дисбактериоза кишечника протекает или латентно, или с минимально выраженными клиническими проявлениями. В большинстве случаев – это запоры, сочетающиеся с симптомами нарушенного пищеварения (тошнотой, отрыжкой, метеоризмом, тенезмами, болями в животе) и легко выраженными симптомами общей интоксикации (снижением аппетита, общей слабостью).

Лечение на этой стадии должно включать в себя помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания применение специальных препаратов-пробиотиков, содержащих живые микроорганизмы, таких как:

Бифидумбактерин сухой (лиофилизат бифидобактерий) – по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца.

Лактобактерин сухой (лиофилизат лактобактерий) – по 5 доз 3 раза в сутки в течение месяца.

При упорных запорах рекомендуется одновременное с пробиотиками применение из препаратов лактулозы: лактулоза по10 мл 1 раз в сутки утром во время еды.

III фаза дисбактериоза кишечника протекает с очевидной клинической симптоматикой, в которой преобладают нарушения процессов пищеварения и всасывания, что проявляется изменением моторики кишечника и характера стула (чаще – в виде диареи, реже – в виде запоров), усилением тошноты, отрыжки, метеоризма, тенезмов, болями в животе. Помимо этого, значительную роль в клинической картине играют симптомы общей интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, нередко – субфебрильная температура тела).

Лечение больных с III фазой дисбактериоза кишечника должно включать помимо оптимизации терапии основного заболевания и функционального питания ступенчатую схему применения пробиотиков.

На первом этапе лечения больному назначают курс одного из перечисленных препаратов сроком на 10–14 дней:

Бактисубтил – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Флонивин БС – по 1 капсуле 4 раза в сутки.

Линекс – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Бифиформ – по 1 капсуле 3 раза в сутки.

После проведенной терапии одним из комплексных пробиотиков переходят ко второму этапу лечения, который предусматривает совместное назначение пробиотиков, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, на срок не менее 1 месяц:

Бифидумбактерин сухой – по 5 доз 3 раза в сутки.

Лактобактерин сухой – по 5 доз 3 раза в сутки.

IV фаза дисбактериоза кишечника протекает с преобладанием в клинической картине симптомов общей интоксикации и выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных как агрессивным воздействием возросшего количества патогенных микроорганизмов в толстой кишке, так и контаминацией тонкой кишки.
В связи с этим лечение IV фазы дисбактериоза кишечника представляет особые трудности и должно наиболее полно воздействовать на все патогенетические звенья дисбиоза. Это диктует необходимость проведения последовательной поэтапной терапии, каждый этап которой решает конкретную этиопатогенетическую задачу.

На 1-м этапе лечения необходимо применение препаратов, обладающих выраженной антибактериальной активностью по отношению к патогенной кишечной микрофлоре. Выбор конкретного препарата зависит от результатов бактериологического анализа копрокультуры. Наиболее часто используют:

1. При возможности лабораторной оценки чувствительности:

• назначение специфических бактериофагов.

2. При выделении Clostridium difficile назначают:

• ванкомицин внутрь в виде раствора по 500 мг 4 раза в сутки, или

• метронидазол в таблетках по 500 мг 3 раза в сутки, или

• энтерол по 2 капсулы 2 раза в сутки.

3. При выделении высоких концентраций стафилококков назначают:

• оксациллин в таблетках по 500 мг 4 раза в сутки или

• эритромицин в таблетках по 250 мг 4 раза в сутки.

4. При высокой колонизации протеем, гемолизирующей кишечной палочкой и другими условно-патогенными энтеробактериями необходимо назначение одного из кишечных антисептиков:

• интетрикс по 2 капсулы 3 раза в сутки;

• нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в сутки.

Указанную антибактериальную терапию проводят в течение 7 дней в сочетании с общеукрепляющей и иммуномоделирующей терапией, применением сорбентов и ферментных препаратов.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным назначают:

• дибазол 0,02 г по 3 таблетки на ночь.

• настойка элеутерококка или женьшеня по 20 капель утром.

• нуклеинат натрия 0,2 г по 1 таблетке 3 раза в сутки.

• витамины группы В.

• селцинк плюс (селен, цинк, витамины С и Е, бета-каротин) 1 таблетка в день.

Для улучшения физиологических функций слизистой оболочки кишечника следует использовать один из следующих препаратов-адсорбентов:

• диосмектит (смекта) по 1 порошку 3 раза в сутки;

• уголь активированный 0,25 г по 1 таблетке 3 раза в сутки;

• энтеродез по 1 порошку 3 раза в сутки.

При упорной диарее применяют одну из следующих групп лекарств:

1. Используют один из препаратов, содержащих аттапульгит, не более 2 дней:

• капект по 2 столовые ложки после каждой дефекации и перед едой;

• каопектат 0,75 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 6 раз в сутки;

• аттапульгит 0,63 г по 2 таблетки после каждой дефекации до 7 раз в сутки.

2. Комбинированный препарат этакридина с танином, сроком не более 3 дней:

• таннакомп по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3. Препараты лоперамида не более 2 суток:

• лоперамид (имодиум, лопедиум) 0,002 г по1 капсуле после каждой дефекации до 8 капсул в сутки.

Антибактериальную терапию в сочетании с адсорбентами применяют в течение 7 дней, после чего переходят к следующему этапу лечения. Дальнейшая терапия аналогична терапии III фазы дисбактериоза кишечника и заключается в назначении комплексного пробиотика (бифиформа, бактисубтила, линекса, флонивина) сроком на 10–14 дней с последующим приемом пробиотиков из живых монокультур (бифидумбактерин + лактобактерин) сроком 14–28 дней.

Таким образом, необходимо отметить, что коррекция дисбиотических проявлений является длительным многоступенчатым процессом, каждый этап которого требует назначения специальной терапии, восстанавливающей нормальное соотношение микроорганизмов в кишечнике. Успех проводимого лечения зависит от четкого соблюдения последовательности в применении различных групп пробиотиков.

Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

К пробиотикам отнесены лечебно-профилактические препараты, конструируемые на основе живых бактерий родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или апатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет, при естественном способе введения положительно влияющие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию функции его нормальной микрофлоры.

Кроме монокомпонентных препаратов существуют препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидо-колибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium), кисломолочный бифилакт. Имеются также комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), появляются рекомбинантные препараты (субалин). В последнее время появилось новое понятие – биотерапевтические агенты (БТА), – представляющие собой препараты микроорганизмов на основе штаммов лактобифидобактерий, пропионовокислых бактерий, термофильных стрептококков. Для этих препаратов характерна способность выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам, осуществлять колонизацию слизистой оболочки, восстанавливать нормальную микрофлору.

Энтерол принципиально отличается от других препаратов этого ряда тем, что содержащееся в нем активное вещество – Saccharomyces boulardii – не разрушается под воздействием кислой среды желудка и обладает генетически обусловленной устойчивостью к антибиотикам. Это позволяет назначать одновременно с антибактериальной терапией для профилактики дисбактериоза и диареи. Однако является недопустимым совместный прием энтерола с противогрибковыми препаратами, в особенности с невсасывающимися пероральными средствами, такими как нистатин. Назначение противогрибковых препаратов из группы имидазолов (кетоконазол, флуконазол) возможно лишь не менее чем за 4–6 ч до приема энтерола.

Пребиотики – это препараты микробного и немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или активизацию метаболической функции нормальной микрофлоры.

Большое значение для коррекции микрофлоры кишечника имеют пищевые волокна. Они являются естественными энтеросорбентами и влияют на состав микробоценоза. Микробная флора использует пищевые волокна в качестве субстрата для жизнедеятельности. Пектины, лигнины, целлюлоза, гемицеллюлоза содержатся в большом количестве в отрубях, морской капусте, яблоках, моркови, красной рябине и других овощах и фруктах; поступая в толстую кишку, они подвергаются воздействию глюкозидаз. Кроме того, необходимо отметить пантотенат кальция, который, участвуя в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы.

Памба (парааминобензойная кислота) способствует росту бифидобактерий, лактобактерий и кишечных палочек.

Нормазе (син.: дюфалак, лактулоза) – синтетический дисахарид, способствующий понижению рН содержимого толстого кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, стимулирует перистальтику кишечника, усиливает рост бифидобактерий.

Лизоцим – фермент белковой природы, обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов.

Еще один из пребиотиков – хилак форте – представляет собой концентрат продуктов метаболизма сахаролитических (L. acidophilus, L. helveticus и E. faecalis) и протеолитических (E. coli) представителей индигенной микрофлоры, содержащий короткоцепочечные жирные кислоты.

Основные механизмы лечебного действия метаболитных пребиотиков опосредуются широким спектром разнообразных взаимосвязанных эффектов, включающих нормализацию процессов электролитного обмена и окислительного фосфорилирования, синтеза витаминов группы В и К, восстановление нарушенных иммунологических реакций.

Препараты-пребиотики метаболитного типа обеспечивают поддержание рН среды в границах физиологической нормы, способствуя подавлению роста и развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, улучшают физиологические функции кишечника (регулируют моторику, нормализуют стул и газообразование) и способствуют нормализации микрофлоры кишечника.

Бактериофаги представляют собой вирусы бактерий, широко распространенные в природе. В лечебных целях используют способность бактериофагов разрушать клетки болезнетворных микроорганизмов.

Отечественная промышленность выпускает большой спектр лекарственных бактериофагов: стафилококковый, стрептококковый, коли, протейный, синегнойный, клебсиеллезный, брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный. Имеются и их комбинированные формы.

Симптоматическая терапия. Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При поносах используется диета 4б.

У больных с нарушением полостного пищеварения панкреатогенного генеза хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудочной железы. К ним относятся креон, панцитрат, пензитал и т.д. Для лечения стеатореи гепатогенного генеза могут быть рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи (дигестал, фестал, энзистал и др.) или урсосан (урсодеоксихолевая кислота). Урсосан не только восполняет дефицит желчных кислот в кишечнике, но и обладает цитопротективным действием на эпителиоциты кишечника в отличие от других желчь-содержащих препаратов. При гастрогенной недостаточности пищеварения целесообразно применять панзинорм Н, содержащий помимо ферментов соляную кислоту и пепсин.

Для уменьшения метеоризма применяются препараты, содержащие диметикон – панкреофлат (панкреатин+диметикон) и симетикон – метеоспазмил (спазмолитик+симетикон), эспумизан, альмагель нео (антацид+симетикон).

Дата добавления: 2017-01-13