Дифференциальный диагноз

Диагностика.

Осложнения.

Клиника.

Для БК характерно хроническое прерывистое (сегментарное) трансмуральное гранулематозное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом чаще воспаление локализуется в терминальном отделе тонкой кишки. Однако в 30% наблюдается колит, а в 40–50% – сочетанная локализация поражения тонкой и толстой кишок – илеоколит. В 30% отмечается множественная локализация и сопутствующие перианальные осложнения, а также внекишечные поражения.

Клиническая картина болезни Крона многообразна и зависит от локализации процесса, его протяженности, тяжести воспалительного процесса, характера осложнений свойственных этому заболеванию. На формирование клинической картины болезни Крона решающее влияние оказывают локализация и острота процесса.

Клинические проявления заболевания включают общие (лихорадка, снижение массы тела, анемия), местные (кишечные) и внекишечные (системные) проявления.

К симптомам, характеризующим поражение желудочно-кишечного тракта, относятся: боли в животе, диарея, кишечная непроходимость, формирование абдоминальных инфильтратов и свищей.

Диарея – типичный симптом, встречающийся в 70 – 80 % случаев, и в особенности выраженныйпри поражении толстой кишки. Она проявляется появлением неоформленного (иногда жидкого) стула, имеющего примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, может наблюдаться нередко в ночные часы.

Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40 % пациентов с поражением толстой кишки. Диарея может отсутствовать при ограниченном поражении (в особенности, ограниченном поражении аноректальной зоны).

Патологические примеси в кале (кровь, гной) – преимущественно отмечаются при поражении левой половины толстой кишки.

Боли в животе – постоянные и обычно достаточно отчётливо локализованные (соответствующие локализации поражения или формирования инфильтрата). Часто отмечается схваткообразная боль в области подвздошной кишки, около пупка. Боли также могут носить характер острых приступов, сопровождающихся лихорадкой, и долгое время служат единственным проявлением болезни. Достаточно типичной ситуацией в подобных случаях оказывается хирургическое вмешательство по поводу предполагаемого аппендицита; во время операции обнаруживаются изменения, характерные для болезни Крона в форме терминального илеита или тифлита.

При поражении аноректальной зоны характерны тенезмы и боли при дефекации, с выделением крови и гноя из прямой кишки.

Лихорадка – эпизоды лихорадки до 38 – 39ºС длительное время могут быть единственным проявлением болезни Крона. Эпизоды лихорадки могут сопровождаться лабораторными признаками воспалительной реакции – повышением С-реактивного белка, серомукоида.

Потеря массы тела – обусловлена нарушением процессов переваривания (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция), секрецией белка в просвет кишечника, дегидратацией, преобладанием процесса катаболизма на фоне активного воспаления.

Анемия – гипо- или нормохромная, обусловленная кровопотерей и нарушением всасывания железа и/или витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, наряду с уменьшением массы тела, также долгое время может оставаться единственным симптомом болезни Крона при поражении тонкой кишки. В тяжёлых случаях наблюдается глубокая и прогрессирующая анемия.

Особенности клиники в зависимости от локализации процесса. Клиническая картина заболевания с поражением терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области характеризуется болями в правой подвздошной области, диареей и невысокой лихорадкой. Эти симптомы могут напоминать клиническую картину острого аппендицита.

Перианальные поражения чаще обнаруживаются при колите и реже – при терминальном илеите. Внутренние и наружные (между кишечником и кожей) свищи встречаются при илеите и илеоколите чаще, чем при изолированном поражении толстой кишки. При спонтанно уменьшающихся интермиттирующих болях следует заподозрить кишечную непроходимость, обусловленную воспалением терминального отдела подвздошной или тонкой кишки. Абсцессы также чаще наблюдаются при локализации поражения в тонкой кишке.

У небольшой части пациентов с болезнью Крона отмечается поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев временно выявляется поражение тонкой или толстой кишок. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут служить первыми клиническими проявлениями болезни Крона или же наблюдаться одновременно с поражением подвздошной и толстой кишок. Чаще всего обнаруживаются афтозный стоматит, макрохейлия (увеличение губ) или изменения рельефа слизистой оболочки в виде булыжной мостовой.

Появление у больных с установленным диагнозом болезни Крона дисфагии, одинофагии, загрудинных болей и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает на возможное поражение пищевода.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5 % пациентов. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в подложечной области. Изменения, специфичные для болезни Крона выявляются преимущественно в препилорической части антрального отдела желудка и нисходящей части двенадцатиперстной кишки и выглядят эндоскопически как афты, щелевидные язвы и зоны стенозирования.

Диффузный еюноилеит встречается преимущественно у более молодых пациентов с болезнью Крона. Больные жалуются на рецидивирующие схваткообразные боли в животе, потерю массы тела и диарею.

Внекишечные проявления болезни Крона в части случаев связаны с генерализованным характером воспалительной реакции. Следует подчеркнуть, что внекишечные симптомы могут быть начальными признаками болезни и иногда появляются значительно раньше, чем кишечные проявления, что вызывает существенные диагностические трудности.

Системные проявления, в целом, отмечаются в 15 % случаев, но особенно характерны для поражения толстой кишки (развиваются у 30% больных).

К наиболее известным из них относятся:

· арторопатия,

· поражение кожи и слизистой ротовой полости,

· поражение глаз,

· склерозирующий холангит.

Наиболее часто отмечаются поражения суставов и кожи.

Артропатии носят характер моно-, полиартрита крупных суставов, либо артралгий и артропатий мелких суставов. С болезнью Крона также могут быть ассоциированы ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (как правило, у пациентов с HLAB27). При поражении толстой кишки частота артропатии достигает 40 – 60%.

Остеопороз при БК, по всей вероятности, отчасти также обусловлен системной воспалительной реакцией, при которой наблюдается активация остеокластов.

Поражение кожи и слизистой носит характер узловатой эритемы, гангренозной пиодермии, афтозного стоматита.

Достаточно типичным для болезни Крона системным проявлением служат эписклерит, увеит, иридоциклит.

Необходимо помнить, что системные проявления (в частности, поражения глаз), могут предшествовать развёрнутой картине БК.

Нужно подчеркнуть, что склерозирующий холангит при БК встречается очень редко (0,4 – 1% случаев), в отличие от язвенного колита.

Развитие других внекишечных проявлений БК не связано с системной воспалительной реакцией, а служит проявлением синдрома мальабсорбции. К подобным симптомам относятся отёки (вследствие гипоальбуминемии), образование мочевых и желчных камней (вследствие нарушения абсорбции желчных кислот и повышения всасывания оксалатов), гиперхромная анемия (вследствие нарушения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты) и др. проявления недостаточности питания.

Риск развития и тип осложнения во многом определяется характером гистологических изменений и глубиной поражения кишечной стенки.

На фоне выраженной активности заболевания, бывает особенно трудно провести различие между собственно проявлениями болезни Крона и развивающимися осложнениями.

Частота осложнений значительно выше у тех больных, у которых болезнь не была распознана своевременно.

При БК часто возникают осложнения, подразделяющиеся на кишечные и внекишечные, которые могут значительно утяжелять течение самого заболевания.

Наиболее типичными и часто встречающимися осложнениями болезни Крона служат:

· развитие воспалительных стенозов и фиброзных стриктур кишечника и кишечной непроходимости;

· формирование межкишечных и межорганных воспалительных инфильтратов и абсцессов;

· наружные и внутренние свищи (межкишечные, кишечно-кожные и кишечно-органные (прокто-вагинальные, прокто-везикальные);

· кишечные перфорации;

· кровотечения;

· токсический мегаколон.

При болезни Крона с поражением аноректальной области весьма характерно развитие таких осложнений как парапроктит, свищи, стриктуры прямой кишки и глубокие анальные трещины.

Перианальные поражения могут встречаться при БК, предшествуя развитию болезни. Иногда этот период исчисляется десятилетиями. Свищи и абсцессы встречаются - в 15-50% случаев, а анальные трещины в 50-60% случаев. Довольно характерным признаком БК является наличие в брюшной полости инфильтратов.

Среди свищей выделяют два вида: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседней кишки и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы), хотя встречаются они сравнительно редко (1%). Из внутренних свищей обнаруживаются межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные. При БК чаще образуются илео-илеальные, чем тонкотолстокишечные свищи. В то же время осложнения бывают чаще при поражении толстой кишки, чем при локализации процесса в тонкой.

Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой развития стеноза кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. Частота их нахождения составляет от 30 до 50% больных. Развитие воспалительных стенозов проявляется развитием запоров, эпизодами схваткообразных болей в животе, вплоть до картины частичной или полной кишечной непроходимости.

Желудочно-кишечное кровотечение связано с аррозией сосудов. Симптомы кровотечения различны в зависимости от локализации процесса: при кровотечении из желудка отмечается рвота «кофейной гущей», для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерна мелена, из более нижележащих – стул по типу «малинового желе» или выделение изменённой («ржавой») или алой крови из прямой кишки.

В выявлении инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, помимо физикального исследования (выявление пальпируемых образований), оказывают помощь дополнительные методы обследования (томография, ультрасонография).

Перфорации кишечника при болезни Крона нередко носят характер «замаскированных», прикрытых, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания.

При тяжёлых формах болезни крона высока вероятность развития сосудистых тромбозов, тромбоэмболий, сепсиса (в особенности при формировании межкишечных абсцессов).

У пациентов, страдающих болезнью Крона, повышен риск развития аденокарциномы толстой кишки и лимфомы тонкой кишки. Однако частота возникновения злокачественных опухолей при болезни крона в целом ниже, чем при язвенном колите.

Внекишечные осложнения БК подразделяются на:

· Осложнения, связанные с активностью процесса (артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема,эписклерит);

· Осложнения, не связанные с активностью процесса (первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит);

· Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки (нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.)

Наиболее частыми внекишечными осложнениями БК являются поражения полости рта (афтозный стоматит, язвы и трещины), перианальной кожи, особенно при анальной локализации процесса, а также глаз (иридоциклит, увеит и др.).

При БК отмечены довольно частые случаи выявления желчнокаменной болезни, что связано с повышенной потерей желчных кислот, изменением холатохолестеринового индекса в сторону повышения последнего.

Важное место в диагностике болезни Крона занимают тщательный сбор анамнеза и клиническое исследование. Применение последующих диагностических методов позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный предположительный диагноз, поставленный на основании анамнеза и клинического исследования.

Для проведения первичной диагностики в настоящее время применяют 5 методов: эндоскопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, лабораторное исследование, микробиологическое исследование.

При первичной диагностике сначала проводятся лабораторные исследования с анализом параметров воспаления, микробиологические исследования, направленные на выявление специфических возбудителей, а также ультразвуковое исследование.

Следующий этап первичной диагностики – эндоскопическое исследование. Если диагноз болезни Крона не установлен, проводится плановая колоноскопия с илеоскопией и рентгенологическое исследование кишечника.

Лабораторные исследования проводятся для получения информации об активности заболевания, своевременного распознавания осложнений и рецидивов, а также для оценки эффективности лечения (по индексу активности Беста).

Повышение СОЭ свидетельствует об активности воспалительного заболевания кишечника, однако нормальные значения СОЭ ещё не исключают наличия его рецидива. Лейкоцитоз со сдвигом влево также отражает картину острого воспаления и может указывать, кроме того, на наличие осложнений (свищи, абсцессы) или на развитие токсического мегаколона. У больных с умеренно тяжёлым или тяжёлым течением язвенного колита часто отмечается уровень тромбоцитов порядка 400·10⁹/л. Снижение уровня гематокрита или гемоглобина может быть отражением видимых или скрытых кровотечений, дефицита железа, нарушений процессов всасывания в терминальном отделе подвздошной кишки или же токсического поражения костного мозга.

Снижение уровня сывороточного железа и ферритина является результатом хронической кровопотери и нарушения всасывания. Поскольку в рамках таких нарушений иногда имеет место и снижение всасывания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, анемия у некоторых лиц с болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки носят комплексный характер.

Внекишечные проявления, связанные с поражением печени и поджелудочной железы, могут сопровождаться уровнем трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы или липазы сыворотки. Нарушения всасывания ведут, кроме того, к снижению уровня витаминов и микроэлементов (цинк, магний) с последующими расстройствами функций различных органов.

Микробиологическое исследование. Используют в дифференциальной диагностике неспецифических и специфических (бактериальные колиты) заболеваний кишечника. В свою очередь бактерии и вирусы могут стать причиной развития рецидивов болезни Крона. В рамках микробиологического исследования проводятся посевы кала с целью получения культуры и его микроскопическое исследование, микробиологическое исследование биоптатов, а также серологическое исследование.

Ультразвуковое исследование позволяет получить данные о наличии интрамурального распространения воспалительного процесса, локализации поражения, наличии свищей, абсцессов, участков стенозирования и опухолевидных конгломератов. Оно может оказаться полезным в неотложной ситуации при диагностике внекишечных проявлений и осложнений (в частности, мочекаменной и желчнокаменной болезни и абсцессов печени).

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта – важная часть диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника и контроля над эффективностью их лечения.

С помощью эндоскопического исследования можно:

· Точно оценить распространённость поражения слизистой оболочки;

· Охарактеризовать поверхность слизистой оболочки;

· Взять биопсию из различных участков желудочно-кишечного тракта, что позволяет провести гистологическое и бактериологическое исследование, а также облегчает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений слизистой оболочки;

· Определить тактику лечения.

Для БК с поражением толстой и подвздошной кишок характерно образование глубоких щелевидных язв – «трещин», которые ориентированы в различных направлениях и проникают через все слои кишечной стенки. Кроме того, могут обнаруживаться афтозные язвы, язвы-отпечатки. Участки слизистой между язвами возвышаются за счёт гиперплазии лимфоидных фолликулов, что придаёт ей вид «булыжной мостовой».

Эндоскопические признаки при БК не всегда типичны.

Гистологическое исследование. При биопсии из поверхностных слоёв слизистой эпителиоидные гранулёмы, патогномоничные для БК, обнаруживаются с частотой лишь 20 – 40 %.

Рентгенологическое исследование ( ирригоскопия и изучение пассажа бария по тонкой кишке)используется для первичной диагностики при очень тяжёлом течении заболевания и для диагностики осложнений (выявление свободного воздуха в брюшной полости при перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, токсического мегаколон и т.д.).

Определение степени активности болезни Крона. Наиболее часто для этой цели используется индекс активности болезни Крона по Бесту, который позволяет оценить активность и тяжесть течения заболевания, а также эффективность применяемого лечения (табл. 21.).

Учитывая, что клиническая симптоматика БК достаточно неспецифична, то диарея, ректальные кровотечения и боли в животе, а также обменные нарушения могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ. В связи с этим дифференциальная диагностика должна проводиться с целым рядом нозологических форм, включающих инфекционные, сосудистые, ятрогенные, функциональные и злокачественные болезни.

Дифференциальная диагностика болезни Крона (и язвенного колита)

с другими заболеваниями:

1. Инфекционные заболевания вызванные: Shigella,Salmonella, Campylobacter jeuni,E. Coli,Yersinia, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamidia, Entamoeba histolytica, Gairdia lamblia, Balantidium coli, Schistosoma, Histoplasma capsulatum, Актиномицеты, Herpes simplex, Cytomegaloviruses, ВИЧ-инфекция.

2. Сосудистые заболевания: ишемический колит, васкулиты, болезнь Бехчета.

3. Злокачественные заболевания: колоректальный рак, лимфома тонкой кишки, випома (синдром Вернера-Моррисона), синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром, рак щитовидной железы.

4. Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона.

5. Синдром нарушенного всасывания – мальабсорбция: целиакия, дисахарадазная недостаточность, болезнь Уиппла, билиарная диарея, хронический панкреатит, бактериальная контаминация тонкой кишки.

6. Лучевой и химический энтерит и колит, обусловленные лекарственными препаратами: антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, слабительные, антациды, содержащие магнезию, дигоксин.

Дата добавления: 2017-01-13