Ежедневная выработка решений

Уровни решений

Выработка решений

Как я уже упоминала, на начальном этапе терапии возможным решением проблем пациента будет прохождение ДПТ. Следует рассматривать и другие возможные стратегии решения – в частности, комбинацию ДПТ и фармакотерапии или другой поддерживающей терапии. На втором уровне решением может быть специфическая процедура (или несколько процедур) решения проблем, используемая в ДПТ. Как только тот или иной поведенческий паттерн определяется как адекватное решение, могут возникнуть новые проблемы, требующие приоритетного внимания, т. е. пациент может быть неспособен использовать данное решение в своем нынешнем состоянии. На третьем уровне клиницист и пациент вырабатывают решения определенных проблем по мере их возникновения или могут находить новые, более действенные способы решения старых проблем. Когда решение выработано и отобрано, пациент может быть в состоянии его реализовать – или, по крайней мере, может попытаться это сделать. В индивидуальной ДПТ два последних подхода обычно применяются совместно.

В ходе поведенческого анализа терапевт выявляет возможные альтернативные реакции, которые мог бы применить пациент для решения данной проблемы. Проведение цепного анализа сродни составлению маршрута продвижения пациента от одного пункта к другому. Однако подобно тому, как на всякой карте отмечены и другие дороги, цепной анализ выявляет такие альтернативы, которые могли бы использоваться пациентом. Но на эти альтернативные «пути», т. е. решения, нужно обращать внимание пациента при проведении анализа. Однако на данном этапе нежелательно заниматься подробным обсуждением всех возможных решений на каждом участке цепи. Такое обсуждение часто отвлекает внимание как терапевта, так и пациента от воссоздания всей цепочки. Иногда анализ решений ограничивается указанием возможных альтернатив.

В других случаях проводится более полный анализ решений. Такой анализ может иметь место при телефонной консультации во время кризиса, когда пациент пытается найти более адаптивный способ решения проблемы. Или же анализ может проводиться во время психотерапевтического сеанса, посвященного выработке решений текущей кризисной ситуации. В определенном смысле бо́льшая часть терапии может рассматриваться как попытка выработки и применения новых решений хронических проблем пациента. Первоочередная задача в таких случаях – применить метод «мозгового штурма», чтобы выработать различные решения проблемы. Терапевт должен спросить пациента, может ли тот предложить какие-либо другие пути разрешения своей проблемы. Очень важно получить как можно больше альтернативных решений. Пациенты склонны сразу же отвергать многие решения; поэтому потребуется много увещеваний, чтобы пациент не оценивал решения, а просто предлагал новые альтернативы. Терапевт должен обучать и моделировать диалектический принцип «перехода количества в качество», который лежит в основе техники «мозгового штурма».

Если пациент вырабатывает какое-то количество решений, одно или несколько из которых кажутся эффективными, то терапевту не нужно предлагать собственные варианты решений. Однако в начале терапии это вряд ли возможно. На этом этапе «воспринимаемая компетентность» не должна вводить терапевта в заблуждение. Не следует думать, что пациент действительно может решить свою проблему, но недостаточно мотивирован или слишком ленив для того, чтобы искать подходящее решение. Такое мнение очень редко соответствует истине. Конечная цель, стоящая перед пациентом в данном случае, – вырабатывать, запоминать и внедрять новое поведение независимо от терапевта. Поэтому побуждение пациента должно быть «растянутым» во времени, с усиливающимся акцентом на выработку пациентом конкретных поведенческих планов решения тех или иных проблем.

Поскольку суицидальные и пограничные пациенты обычно склонны к жесткому, дихотомическому мышлению, пациент часто предлагает один-единственный вариант решения проблемы. Если это адаптивное решение (или, по крайней мере, более удачное, чем обычно), терапевт, конечно же, должен подкрепить усилия пациента. Однако очень часто предлагается неадекватное, неадаптивное и не самое лучшее из возможных решений (по крайней мере, по мнению пациента). Нужно находить новые решения.

Часто пациент не способен выработать эффективный план действий или не может предложить действенных альтернатив, потому что связан эмоциональным сдерживанием либо ошибочными представлениями и ожиданиями относительно воспринимаемых последствий этих альтернатив. В таких случаях терапевту полезно предлагать различные планы действий для решения проблемы. Кроме того, пациенту может потребоваться помощь в разработке конкретных стратегий совладания с самодеструктивным поведением, которое препятствует внедрению разработанных решений.

Дата добавления: 2017-01-13