Уровни обязательств

Стратегии обязательств

Последний этап решения проблем – достижение и поддержание обязательств пациента по внедрению выбранного решения. Существует множество данных, показывающих, что принятое обязательство придерживаться определенного способа поведения – или, в более общем плане, обязательство по такому поведенческому проекту, как задача, работа или отношения – тесно взаимосвязано с качеством последующей деятельности (например, Wang & Katzev, 1990; Hall, Havassy, & Wasserman, 1990). Люди с большей готовностью делают то, что они согласны и хотят делать. Индивид будет стремиться к сохранению той работы и тех отношений, к которым он сильнее привязан.

На начальных стадиях терапии обязательства, которых хотят добиться от пациента, – это участие в ДПТ и работа с данным терапевтом в течение определенного периода, а также соблюдение соглашений, описанных в главе 4. Как минимум, в начале терапии пациент должен согласиться работать над устранением суицидального поведения и улучшением качества жизни. Поведение пациента во время психотерапевтического сеанса, которое не соответствует этой степени обязательств и сотрудничества, включает отказ работать; избегание или отказ говорить о чувствах или событиях, связанных с целевым поведением; и отклонение всех попыток терапевта выработать альтернативные решения. При таком поведении пациента следует проанализировать и обсудить приверженность пациента своим обязательствам для их возобновления. Моменты проявления у пациента действительной обязательности и позиции сотрудничества (что в начале терапии случается крайне редко) требуют немедленного подкрепления со стороны терапевта.

На втором уровне необходимая степень обязательств заключается в сотрудничестве пациента по определенным терапевтическим процедурам. Если применяются процедуры тренинга поведенческих навыков, приверженность пациента своим обязательствам проявляется в работе над освоением и внедрением нового, более эффективного поведения в проблемных ситуациях. Что касается экспозиционных техник, обязательство пациента состоит во вхождении в пугающие или иные стрессовые ситуации, в переживании эмоций вместо их избегания, в обдумывании явлений или выполнении действий, которых пациент боится. При когнитивной модификации обязательство пациента подразумевает изучение и, если это необходимо, попытку изменения своих представлений, убеждений и характерных паттернов мышления, относящихся к проблемному поведению. Стратегии причинно-следственного управления отличаются от других тем, что здесь от пациента требуется несколько иной тип и уровень сотрудничества. При использовании этих стратегий терапевт применяет стрессовые ситуации, основанные на наблюдениях или отчетах о поведении пациента. Идея состоит в том, что терапевтическая экспозиция пациенту новых стрессовых ситуаций изменит его поведение. Поэтому требуемая приверженность пациента своим обязательствам заключается в том, чтобы раскрыться для стрессовых ситуаций и честно сообщать о своем поведении. Для большинства пациентов ДПТ необходимы все эти разновидности обязательств.

Третий уровень обязательств подразумевает внедрение того поведенческого решения, которое было выбрано пациентом и терапевтом при анализе решений. При этом терапевту следует добиться явного и проговоренного согласия пациента опробовать новое поведение, работать над определенной проблемой и т. п.

Дата добавления: 2017-01-13