Формальные программы когнитивной терапии

Интеграция когнитивных навыков

Применение причинно-следственных процедур и процедур тренинга навыков в когнитивной модификации

Как и в случае всех активных терапевтических вмешательств ДПТ, роль клинициста в конфронтации и противодействии неадаптивным стилям мышления и когнитивного содержания, а также в выработке новых, более адаптивных и диалектических паттернов, должна ослабевать со временем, по мере того, как пациент становится все более компетентным в наблюдении и исправлении собственных когнитивных ошибок и снижении необъективности. В начале терапии специалисту часто необходимо «читать мысли» пациента (эта тема подробнее обсуждается в главе 8). В середине терапии специалист должен побуждать пациента к наблюдению и описанию его собственных неадаптивных допущений, убеждений или правил, а также к выработке новых паттернов мышления. На конечном этапе терапии пациент должен быть способен к более диалектическому мышлению и к распознаванию своего проблемного стиля и содержания с небольшой помощью со стороны терапевта или вовсе без нее. Принципы причинно-следственного управления и тренинга навыков, которые обсуждались в главе 10 и в начале этой главы, должны применяться и к когнитивной модификации.

Как уже упоминалось, обучение когнитивным навыкам имеет место во всех модулях. При тренинге перенесения дистресса и межличностной эффективности пациентам дают особые формулы, которые помогают им «настроить» себя; объяснения результатов поведения и адекватные ожидания также представляют собой важную часть тренинга межличностной эффективности. Обучение выявлению и изменению оценочных, критичных описаний связано с модулем психической вовлеченности, так же как обучение установлению дистанции и наблюдению. Модуль эмоциональной регуляции включает навыки выявления когнитивной оценки, относящейся к эмоциям. Если им обучают в рамках тренинга навыков, а индивидуальный терапевт использует другую терминологию или просто игнорирует эти навыки, пациент ничего не усвоит и такое обучение вряд ли пойдет ему на пользу. Поэтому в ДПТ очень важно, чтобы индивидуальный терапевт внимательно следил за когнитивными навыками, которым обучают в рамках соответствующих модулей, развивал и подкреплял их.

В ДПТ нет ничего такого, что препятствовало бы внедрению формальных программ когнитивной терапии или рекомендации их пациентам. В качестве дополнительной терапии, особенно для тех пациентов, которые к ним готовы и хотят их пройти, такие программы сто́ят того, чтобы их рекомендовать. Организованные, структурированные процедуры когнитивных изменений не входят в ДПТ в качестве отдельного модуля по нескольким причинам. Во-первых, мой опыт показывает, что направленность преимущественно на изменение паттернов мышления и использование информации как способ решения проблем индивида зачастую слишком напоминает инвалидирующее окружение. Трудно противопоставить что-либо утверждению о том, что если бы пациент правильно мыслил, все было бы по-другому.

Хотя это недиалектический и некорректный ответ на хорошо проведенную когнитивную терапию, я обнаружила, что такой аргумент трудно опровергнуть.

Во-вторых, формальная когнитивная терапия обычно требует хотя бы минимального самоконтроля, фиксирования мыслей и допущений, разработки экспериментов для проверки мыслей и убеждений и проведения этих экспериментов. Для такой деятельности необходимо какое-то количество предварительных навыков, которых у многих пациентов с ПРЛ просто нет. Программа, требующая относительно большого объема самостоятельной работы на начальном этапе терапии, не подходит для пациентов с тяжелыми формами расстройства. По мере того как когнитивная терапия модифицируется так, что процедуры изменения применяются с терапевтом и на психотерапевтических сеансах, разница между процедурами изменения ДПТ и многими другими видами когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии уменьшается.

Заключение

В данной главе и в главе 10 я рассмотрела когнитивно-поведенческие процедуры изменения, а также объяснила, как они могут быть применены к проблемам пограничных пациентов. Эти четыре набора процедур – использование причинно-следственных факторов, тренинг навыков, экспозиционные техники и когнитивная модификация – составляют основу современной поведенческой терапии. Таким образом, в этом отношении ДПТ не являет собой нечто принципиально новое. Вам, читатель, важно помнить о том, что вы можете и должны дополнить ДПТ любыми техниками, которые вы считаете эффективными процедурами изменения или которые показали себя таковыми в ходе экспериментов. Вы или я могли бы дополнить книгу главами о других процедурах, помимо описанных здесь. Например, если вы специализируетесь в гештальт-терапии, то можете добавить техники своей школы. Они могут быть особенно эффективны на втором и третьем этапах терапии.

Работая над определенными поведенческими проблемами (например, супружеские или сексуальные дисфункции, алкоголизм и наркомания, расстройства пищевого поведения или другие расстройства оси I), вы можете добавить процедуры, которые показали себя эффективными в терапии этих расстройств. Если вы работаете с индивидом, который соответствует критериям множественного расстройства личности, вы можете добавить техники, которые действенны в этой сфере либо были разработаны для повышения интеграции личности. Очень важно, однако, внедрять другие процедуры обдуманно, теоретически обоснованно. Не сто́ит переключаться с одной тактики на другую при малейшей неудаче или немедленно внедрять всякую новую технику, о которой вы узнали.

Примечания

1. Многие принципы и структуру этого раздела предоставила Эдна Фоу, которая разработала ряд эффективных терапевтических программ на основе экспозиции.

Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс

Стилистические стратегии, как видно из названия, имеют отношение к стилю и форме терапевтической коммуникации. Они сфокусированы на том, как терапевт использует другие терапевтические стратегии, а не на содержании коммуникации. Стиль относится к тону коммуникации (теплый, холодный или конфронтационный), резкости речи (мягкая и плавная или резкая и жесткая), ее характеру (легкая и юмористическая или очень серьезная), скорости (быстрая и напористая или медленная и обдуманная) и отзывчивости (уязвимая или невосприимчивая). Стиль терапевта может выражать такие установки, как снисходительность и заносчивость или, наоборот, уважение и симпатия. В ДПТ различают два основных коммуникативных стиля. Стиль реципрокной коммуникации определяется отзывчивостью, самораскрытием, душевным теплом и искренностью. И наоборот, стиль негативной коммуникации подразумевает неприветливость, дерзость и грубость. Реципрокность уязвима; негативизм может быть конфронтационным. Эти два стиля представляют собой два диалектических полюса. Они не только уравновешивают друг друга, но и подлежат синтезу. Терапевт должен быть способен переходить от одного стиля к другому с такой скоростью, что их слияние как таковое будет представлять собой стилистическую стратегию.

Пациенты с ПРЛ удивительно чувствительны к различиям в межличностной власти и к «играм», в которые играет терапевт. Зачастую бо́льшая часть их жизненного опыта связана с позицией неудачника или отстающего. Многие из межличностных проблем этих индивидов представляют собой результаты довольно неудачных попыток восполнить дисбаланс власти. Цель реципрокной коммуникации – более умелое восполнение этого дисбаланса, а также обеспечение такой среды, которая удерживает пациента в рамках терапии. Она также предназначена для того, чтобы дать пациенту модель общения на равных, когда речь идет о важных отношениях.

Индивидам с ПРЛ очень трудно добиться достаточной степени психологического абстрагирования, чтобы со стороны наблюдать за происходящими в их жизни событиями и процессами и описывать их. Однако такие наблюдения необходимы для достижения изменений. Предназначение негативной коммуникации – помочь установить дистанцию, удерживая индивида в неустойчивом состоянии достаточно долгое время для того, чтобы он отказался от своего характерно жесткого, ограниченного подхода к жизни, к себе и к решению проблем. Следует подчеркивать оба диалектических полюса, не отрицая ни одного из них.

Дата добавления: 2017-01-13