Лице Его видит праведника

Неправильная диагностика ложных схваток или затянувшейся латентной фазы приводит к ненужной индукции родовой деятельности, что в свою очередь может стать причиной ненужного кесарева сечения или амниотомии.

Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и признаков прогресса родовой деятельности не наблюдается, следует провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки

Если нет изменений в сглаживании и раскрытии шейки матки, и не выявлено дистресса плода, произвести пересмотр диагноза. Возможно, родовая деятельность еще не началась.

Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, произвести амниотомию и стимулировать роды окситоцином:

· Проводите осмотр каждые 4 часа;

· Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов инфузии окситоцина, нужно провести кесарево сечение.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-13 Раскрытие шейки матки: переход в активную фазу (1)

При прогрессирующей родовой деятельности раскрытие шейки матки постепенно достигает 3 см.

Роженица с раскрытием шейки матки 3 см считается такой, что вошла в активную фазу первого периода родов.

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-14 Раскрытие шейки матки: переход в активную фазу (2)

Если при влагалищном исследовании через 4 часа обнаруживается, что женщина вошла в активную фазу, значение раскрытия шейки матки переносится в область активной фазы и наносится непосредственно на Линию бдительности.

При этом значение времени также переносится и указывается слева от той вертикальной линии, на которой находится значок «Х» нанесённый на Линию бдительности.

Пунктирная линия символизирует перенос.

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-15 Линия бдительности и Линия действия

Линия Бдительности – это линия, соответствующая скорости раскрытия шейки матки 1 см в час. Данная скорость является минимальной нормальной скоростью раскрытия шейки матки, как для первородящих, так и для повторнородящих.

Линия действия расположена на 4 клетки вправо (соответствуют 4-м часам) от Линии бдительности. Если график раскрытия шейки матки достигает этой линии, необходимо установить причины медленного течения родов и предпринять меры.

Расстояние в четыре часа между Линиями бдительности и действия было выбрано произвольно, однако оказалось самым подходящим для оценки ситуации. Насколько часто нужно проводить влагалищный осмотр? Партограмма предоставляет исчерпывающий ответ. Предположив, что пересечение Линии действия не желательно, следующий влагалищный осмотр нужно провести не позднее, чем это произойдет, при условии, что в раскрытии шейки матки нет никаких изменений. Поэтому, если текущее исследование шейки матки выполнено на Линии бдительности, следующее должно быть проведено через 4 часа. Таким образом, влагалищный осмотр проводится каждые 4 часа в случае, если нет клинических показаний для более раннего или более позднего осмотра.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

За 4 месяца 1022 беременных мониторировались в родах с помощью партограммы.

Среди женщин, которые пересекли Линию бдительности, но не Линию действия уровень неонатальной реанимации был в 4 раза выше, чем в группе, где раскрытие шейки матки проходило со скоростью 1 см/час и более (ОР - 4.0, ДИ - 2.1-7.6; p < 0.001). Частота интранатальной гибели плода была также выше, но не настолько значительно.

У тех женщин, которые пересекли обе линии, частота интранатальной гибели плода была в 10 раз выше, чем в группе, где раскрытие шейки матки проходило со скоростью 1 см/час и более (ОР - 9.9, ДИ - 2.8-34.7; p< 0.001).

Медицинские вмешательства (амниотомия, назначение окситоцина) проводились в половине случаев пересечения Линии бдительности. Среди женщин, не подвергавшихся указанным вмешательствам, 44% пересекли Линию действия, по сравнению с 26%, которым была произведена амниотомия и/или инфузия окситоцина (p = 0.06).

Результаты подтверждают полезность и эффективность партограммы и подчёркивают важность своевременных вмешательств при пересечении Линии бдительности..

Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, Ndiaye F. Value of the alert and action lines on the partogram. Lancet. 1992 May 30;339(8805):1336-8

Слайд 2MO-16 Активная фаза: слева от Линии бдительности

Если график раскрытия шейки матки находится слева от Линии бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки больше 1 см/час. Прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется мониторинг.

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-17 Активная фаза: на Линии бдительности

Если график раскрытия шейки матки находится на Линии бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки 1 см/час. Прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется мониторинг.

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-18 Активная фаза: справа от Линии бдительности

Если график раскрытия шейки матки находится справа от Линии бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки меньше 1 см/час.

Прогресс вышел за пределы нормы - необходимо произвести амниотомию.

Если через час после амниотомии не развилась активная родовая деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью более 40 секунд) следует начать родостимуляцию окситоцином.

При пересечении Линии бдительности женщину следует транспортировать в учреждение более высокого уровня, если отсутствует возможность оказания оперативных пособий (кесарево сечение, вакуум, щипцы) по причине отсутствия оборудования и/или подготовленного персонала.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors, WHO, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-19 Активная фаза: справа от Линии действия

Достижение Линии действия или её пересечение требует выполнения следующих мероприятий:

· Полная клиническая оценка состояния матери, плода и акушерской ситуации.

· Родоразрешение путём кесарева сечения, если диагностирован фетальный дистресс или обструктивные роды.

· Если нет противопоказаний, начать в\в инфузию окситоцина.

· Провести влагалищный осмотр через 3 часа, а затем каждые 2 часа.

· Если не удалось достичь скорости раскрытия шейки матки 1 см/час между любыми двумя осмотрами – роды путём кесарева сечения.

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-20 Сравнение временных интервалов между Линией бдительности и Линией действия: 2 и 4 часа

На северо-западе Англии было проведено рандомизированное исследование первобеременных женщин с неосложненным течением беременности и неосложненными своевременными родами со спонтанным началом. Участницы исследования, общее число которых составило 3000 человек, были случайным образом распределены в группы; 2,975 (99.2%) были доступны для анализа. Женщины закреплялись за группами, чтобы ход их родов фиксировался на партограмме; при этом Линия действия находилась на расстоянии, соответствующем 2-м или 4-м часам справа от Линии бдительности. Если роды пересекали Линию Действия, они считались затянувшимися и велись в соответствии со стандартным протоколом. В качестве критериев для изучения были выбраны уровень кесаревых сечений и удовлетворенности матерей.

Не было выявлено различий в частоте кесаревых сечений (136/1,490 по сравнению с 135/1,485; относительный риск [ОР] 1, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.80–1.26) или в числе женщин, неудовлетворенных опытом родов (72/962 по сравнению с 81/967; ОР 0.89, 95% ДИ 0.66–1.21). У большего числа женщин, с 2-часовым интервалом роды пересекали Линию действия (854/1,490 по сравнению с 673/1,485; ОР 1.27, 95% ДИ 1.18–1.37); они также подвергались большему числу вмешательств (772/1,490 по сравнению с 624/1,485; ОР 1.23, 95% ДИ 1.14–1.33); и, если они поступали в учреждение/отделние, где роды ведёт акушерка, то чаще переводились на более высокий уровень оказания помощи (366/674 по сравнению с 285/666; ОР 1.26, 95% ДИ 1.13–1.42).

Таким образом, для первобеременных женщин, которые выбирают помощь с низкой степенью вмешательства, двухчасовая партограмма повышает необходимость вмешательства, не улучшая при этом состояние матери или плода, по сравнению с четырехчасовой партограммой, рекомендуемой Всемирной Организацией Здравоохранения [A].

Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcomes: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology 2006;108:295-302.

Слайд 2MO-21 Продвижение головки плода, определяемое посредством наружного осмотра

Для удобства, для оценки положения головки плода над верхним краем симфиза, принята ширина пяти пальцев. Головка плода, которая находится над входом в таз, пальпируется над верхним краем симфиза на ширину пяти пальцев руки.

По мере опускания головки, та ее часть, которая остается над верхним краем симфиза, соответствует все меньшему числу пальцев (4, 3, и т. д.). Обычно считается, что головка вошла в таз (большим сегментом во входе в таз), когда ее часть, остающаяся над верхним краем симфиза, соответствует ширине двух пальцев или меньше.

Продвижение головки всегда нужно оценивать при помощи наружного осмотра непосредственно перед влагалищным осмотром, чтобы во время влагалищного осмотра вы знали, где может находиться головка.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-22 Отображение продвижения головки плода

Головка плода на графике обозначается как “О”.

Чтобы обозначить продвижение головки плода на партограмме, используйте шкалу “Продвижение головки плода”, имеющую отметки от 5 до 0.

Нужно помнить, что измерение продвижения головки плода помогает специалистам отслеживать ход родов.

Значок «О» всегда находится на одной вертикали со значком «Х» и при необходимости также подлежит переносу.

.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002.

Слайд 2MO-23 Клинический пример (1)

Пример нанесения на партограмму информации о раскрытии шейки матки и продвижении головки плода для женщины, поступившей в стационар в латентной фазе родов.

.

Слайд 2MO-24 Клинический пример (2)

Пример нанесения на партограмму информации о раскрытии шейки матки и продвижении головки плода для женщины, поступившей в стационар в активной фазе родов.

Иногда значки «Х» и «О» могут накладываться друг на друга (например, если раскрытие шейки матки 4 см, а головка пальпируется на 4 пальца над верхним краем симфиза).

Слайд 2MO-25 Отображение схваток и окситоцина

Маточные сокращения (схватки): Наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода, маточные сокращения – необходимый показатель прогресса родов.

В графе «Схватки за 10 минут» каждая клеточка по вертикали соответствует 1 схватке за 10 минут, а по горизонтали 30 минутам.

Количество схваток подсчитываются в течение 10 минут 1 раз в 30 минут.

Периодичность маточных сокращений отмечается в соответствии с осью времени.

Если за 10 мин 3 схватки, значит должно быть заштриховано 3 клеточки по вертикали.

o На партограмме используются три типа штриховки: точки, диагональные линии и сплошное затемнение.

o Различные типы штриховки соответствуют различной интенсивности схваток.

.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, WHO, Geneva, 1994.

Окситоцин: В случае выявления неудовлетворительного прогресса в родах вследствии слабости родовой деятельности необходимо начать родостимуляцию окситоцином. Введение окситоцина отмечается в соответствующей графе. В верхнем ряду клеточек отмечается концентрация окситоцина ЕД/л, в нижнем ряду – скорость инфузии в каплях в минуту. Записи следует производить каждые 30 минут.

Слайд 2MO-26 Отображение схваток

Пример записи схваток на партограмме.

Слайд 2MO-27 Информация о состоянии плода во время родов

Выслушивание сердцебиения плода (периодическая аускультация) и запись его частоты – это простой и безопасный способ, позволяющий оценить состояние плода. Частота сердцебиения плода отмечается в верхней части партограммы каждые полчаса точками, которые соединяются непрерывной линией.

Околоплодные воды: Следует отметить цвет околоплодных вод: прозрачные (“П”), окрашенные кровью (“К”) или окрашенные меконием (“М”). Целый плодный пузырь следует обозначить как “Ц”.

Конфигурация костей черепа плода отображается следующим образом: кости черепа не соприкасаются и швы легко прощупываются (0); кости соприкасаются друг с другом (+); кости находят друг на друга (++); кости сильно находят друг на друга (+++).

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-28 Околоплодные воды

Целостность плодовых оболочек и цвет околоплодных вод оцениваются во время каждого влагалищного осмотра и отмечаются на партограмме.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-29 Конфигурация головки плода

Смещение костей черепа облегчает прохождение плода по родовым путям. Внесите в партограмму данные о смещении костей черепа плода, используя следующие указания.

Оценка конфигурации костей черепа плода проводится при каждом влагалищном осмотре и отмечается на партограмме.

Значительное нахождение костей друг на друга – признак тазо-головной диспропорции.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-30 Информация о состоянии матери во время родов

Все результаты наблюдений за состоянием матери отмечаются в нижней части партограммы в соответствии со шкалой времени.

Лекарственные препараты и внутривенные растворы: Введенные препараты указываются в пустых полях графы.

Артериальное давление, пульс, температура: Регулярно отмечаются в соответствующих полях партограммы.

Пульс (который отмечается на партограмме точками) необходимо регистрировать каждые полчаса.

Артериальное давление (которое отмечается линией между значениями систолитического и диастолического кровяного давления) и температуру – каждые 4 часа (или чаще при необходимости).

Моча: При каждом мочеиспускании регистрируется объем выделенной мочи (предлагайте роженице мочиться каждые 4 часа).

Оценивайте количество мочи. При необходимости проводят анализ на наличие в моче белка и ацетона.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Слайд 2MO-31 Выводы

ВОЗ предлагает использовать партограмму для улучшения качества ведения родов, а также с целью снижения заболеваемости и смертности, как матерей, так и новорождённых.

Партограмма служит так называемой «системой раннего оповещения о тревоге» и помогает в принятии своевременных и обоснованных решений, касающихся осуществления вмешательств, перевода на другой уровень оказания помощи или родоразрешения путем кесарева сечения.

Кроме того, использование партограммы повышает качество наблюдения за состоянием матери и плода в родах и способствует их регулярности.

Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002

Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph, Part 1: Principles and Strategy. WHO, Geneva, 1994.

Воскресение святых Ветхого Завета упоминается более определенно в двух других отрывках.

Исаия писал о воскресении людей Иуды:

(Ис. 26:19).

Дата добавления: 2017-01-14